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呼吸道疾病知識(shí),COPD,COPD概況 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,COPD概況 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,COPD的定義,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和治療的疾病，其特點(diǎn)是持續(xù)的氣流受限；氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的過(guò)強(qiáng)慢性炎癥反應(yīng)有關(guān) 急性加重和合并癥是評(píng)價(jià)患者疾病總體嚴(yán)重度的因素,GOLD 2011 Revision,COPD的全身效應(yīng), 全身炎癥 全身氧化負(fù)荷異常 循環(huán)血液中細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞異?；罨?骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐漸減輕 呼吸衰竭 肺源性心臟病,Systemic inflammation,我國(guó)COPD發(fā)病率高,男性,女性,總數(shù),發(fā)病率(%),*,城市,農(nóng)村,總數(shù),*男性/女性：P0.01,#,#城市/農(nóng)村：P0.01,我國(guó)COPD總體發(fā)病率為8.2%，且農(nóng)村發(fā)病率高于城市,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,COPD是我國(guó)第三大致死性因素,19.30% (1.4M),腫瘤,19.10% (1.4M),腦血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,死因% (2005年),MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006 Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference,美國(guó)死亡率年齡調(diào)整的百分比變化 1965-1998年,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965年相對(duì)比例,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中風(fēng),其他腦血 管病,COPD,所有其 他死因,在全球范圍內(nèi)，COPD與艾滋病一起名列第四大死亡原因 心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升 2020年將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位,COPD概況 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,吸煙：重要的發(fā)病因素。20%吸煙者最終發(fā)展為COPD 損傷氣道上皮 粘液分泌增多 粘膜充血水腫 副交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 氧自由基產(chǎn)生增多,病因,不吸煙并且未受 到二手煙影響,長(zhǎng)期規(guī)律吸煙人群,功能影響,死亡,吸煙對(duì)肺功能的影響,感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一 病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌 機(jī)體的內(nèi)在因素、氣候、營(yíng)養(yǎng)等 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染,病因,COPD與其他疾病的關(guān)系,慢性支氣管炎 肺氣腫 支氣管哮喘,COPD與其他疾病關(guān)聯(lián),慢性支氣管炎 指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。 診斷依據(jù)：每年咳嗽咳痰3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更 長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。 如每年發(fā)病時(shí)間不足3個(gè)月，但有明確的 客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能檢查）支 持，亦可診斷。,COPD與其它疾病的關(guān)系,慢性支氣管炎,分型： 單純型 喘息型 分期： 急性發(fā)作期：一周內(nèi) 慢性遷延期：遷延一個(gè)月以上 臨床緩解期：2個(gè)月以上。,肺氣腫 指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張， 并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化 包括阻塞性肺氣腫、代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等 如慢支和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻且不完全可逆時(shí)，則診斷COPD,肺氣腫,支氣管哮喘 支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。 但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過(guò)程中可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞 當(dāng)支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時(shí)，也可視為COPD,支氣管哮喘,COPD概況 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,炎 癥,氣流受限,小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建,肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降,發(fā)病機(jī)制,Barner PJ. N Engl. J. Med 2000,343:269-280,氣道炎癥與重建,主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化 慢性支氣管炎改變： 上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成 纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、脫落 上皮細(xì)胞修復(fù)，鱗狀上皮化生，肉芽腫形成 杯狀細(xì)胞增多、肥大，分泌亢進(jìn) 支氣管腺體增生肥大 基底膜變厚壞死 管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),病理改變,COPD的病理生理,氣流受限和氣體限閉,氣體交換異常,黏液高分泌,肺動(dòng)脈高壓,黏液高分泌,纖毛功能失調(diào),氣流受限,氣體陷閉 肺過(guò)度充氣,氣體交換異常,肺動(dòng)脈高壓,慢性咳、痰,肺心病,病理生理,氣道重塑 肺彈性回縮力,COPD概況 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,起病緩慢、病程較長(zhǎng) 1、慢性咳嗽：常晨起明顯 2、咳痰 3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀 4、喘息和胸悶 5、其他：體重下降，食欲減退等,臨床表現(xiàn),1、視診及觸診：桶狀胸，語(yǔ)顫減弱 2、叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小 3、聽(tīng)診：呼吸音減弱，干、濕啰音,體征,一、肺功能檢查 二、胸部X線檢查 三、胸部CT檢查 四、血?dú)鈾z查 五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,一、慢性呼吸衰竭 二、自發(fā)性氣胸 三、慢性肺源性心臟病,并發(fā)癥,COPD概況 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適 當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上 肺功能檢查有助于早期診斷COPD,COPD是沉默的疾病,COPD診斷不足,日本的流行病學(xué)調(diào)查 by Dr. Yoshinosuke Fukuchi 2,700 名患者 從20,000個(gè)家庭中隨機(jī)抽取 年齡 40歲, 吸煙史 15年, 肺功能檢查篩選 校正后發(fā)病率為 9.1% = 530萬(wàn)患者日本健康和福利部之前的發(fā)病率數(shù)據(jù)僅為0.2% = 22萬(wàn)患者,,美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)在最近進(jìn)行的全國(guó)健康調(diào)查中使用的問(wèn)卷中，同時(shí)詢問(wèn) 受訪者肺功能檢查的結(jié)果 受訪者之前是否被診斷為COPD 2002年8月美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)報(bào)告稱 根據(jù)GOLD對(duì)輕到中度COPD的疾病定義，美國(guó)大約有 2470萬(wàn) COPD患者 而此前基于受訪者對(duì)醫(yī)生診斷COPD的報(bào)告得到的發(fā)病人數(shù)僅為 980萬(wàn) 前者使后者的2.5倍,/mmwr,COPD診斷不足,COPD的診斷,癥狀與體征 咳嗽、咳痰 呼吸困難 肺氣腫體征,暴露于危險(xiǎn)因子 煙草 職業(yè) 室內(nèi)/室外污染,肺功能測(cè)定,重要概念,FEV1： 一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second)吸氣至肺總量位后一秒之內(nèi)快速呼出氣量。 FVC ： 用力肺活量：也稱時(shí)間肺活量。該指標(biāo)是指將測(cè)定肺活量的氣體用最快速呼出的能力 用力肺活量（FVC)正常值： -1s：0.83 -2s：0.96 -3s：0.99,肺功能檢查,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo) FEV1/FVC 是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo) FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo),吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70% 及 FEV1 80%預(yù)計(jì)值， 可確定為不能完全可逆的氣流受限,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),癥狀 采用COPD評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT），或改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（modified british medical research council，mMRC）。推薦CAT,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,評(píng)估癥狀(CAT),COPD嚴(yán)重程度分級(jí),肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度 嚴(yán)重度分級(jí)，采用80%、50%和30%預(yù)計(jì)值將嚴(yán)重度分為4個(gè)等級(jí)，不再將 “合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級(jí)中最為嚴(yán)重的GOLD 4的一個(gè)指標(biāo)。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,I：輕度 FEV1/FVC 70 %, FEV1 80%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰) II：中度 FEV1/FVC 70%, 50% FEV1 80% 預(yù)計(jì)值, 有或無(wú)慢性癥狀 （咳嗽、咳痰） III：重度 FEV1/FVC 70%， 30% FEV1 50% 預(yù)計(jì)值 ，有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰） IV：非常嚴(yán)重 FEV1/FVC 70% ， FEV1 30%預(yù)計(jì)值,COPD嚴(yán)重程度分級(jí),評(píng)價(jià)急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 采用急性加重史和肺功能檢查，過(guò)去1年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重，或FEV150%預(yù)計(jì)值，提示高風(fēng)險(xiǎn) 合并癥 包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。應(yīng)給予合適的治療 。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD的綜合評(píng)估,癥狀 肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度 急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 綜合評(píng)估以達(dá)到更好的COPD治療,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD的綜合評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GOLD分類),風(fēng)險(xiǎn) (急性加重病史),2 or more,1,0,癥狀 (mMRC或CAT評(píng)分),(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2+ CAT 10+,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD的綜合評(píng)估,COPD病程分期,急性加重期COPD (AECOPD) AECOPD是指一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療 穩(wěn)定期COPD 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011,COPD概況 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,COPD整體控制,現(xiàn)狀控制,未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),癥狀,活動(dòng),生活質(zhì)量,肺功能?,急性加重,疾病進(jìn)展,死亡,藥物治療副反應(yīng),達(dá)到,減少,COPD治療目標(biāo),Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011,COPD總體治療方案,戒煙：藥物治療或尼古丁替代治療有助于提高長(zhǎng)期戒煙率 合理的藥物治療能減輕癥狀，減少發(fā)作頻數(shù)、減輕AECOPD嚴(yán)重程度、提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量 目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明藥物治療能有效延緩COPD患者遠(yuǎn)期的肺功能下降,COPD總體治療方案,治療應(yīng)個(gè)體化，考慮患者的病情、治療反應(yīng)及availability 所有COPD患者均應(yīng)接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗 平地常速行走即氣短的患者應(yīng)接受康復(fù)治療，后者有助于改善癥狀、提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者參與日常體力活動(dòng)和情感交流,2011 GOLD COPD診治指南 緩解期COPD 治療方案,AECOPD,診斷：完全依賴臨床氣促、咳嗽、咳痰 誘因：病毒性上呼吸道感染/氣管支氣管樹(shù)感染 治療目標(biāo)：減輕本次發(fā)作的危害/預(yù)防以后的發(fā)作,戒煙是預(yù)防COPD的重要措施 控制職業(yè)和環(huán)境污染 積極防治嬰幼兒和兒童時(shí)期的呼吸系統(tǒng)感染 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力 高危人群定期行肺功能監(jiān)測(cè),預(yù)防,支氣管擴(kuò)張,定義,支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm中等大小的 近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破 壞引起的異常擴(kuò)張,一、支氣管肺組織感染,1、嬰幼兒期支氣管肺組織感染 2、支氣管內(nèi)膜結(jié)核 3、肺結(jié)核、纖維組織增生與收縮牽拉 4、吸入腐蝕性氣體 支氣管曲菌感染等,病因和發(fā)病機(jī)制,二、支氣管阻塞,1、腫瘤、異物和感染導(dǎo)致管腔狹窄 2、支氣管周圍腫大的淋巴結(jié)或腫塊外壓 支氣管阻塞肺不張胸腔負(fù)壓牽拉 支氣管,病因和發(fā)病機(jī)制,病因和發(fā)病機(jī)制,1、支氣管先天性發(fā)育障礙 Kartagener綜合征：支擴(kuò)、鼻竇炎、右位心 先天性軟骨缺失癥 2、與遺傳有關(guān) 肺囊性纖維化 遺傳性1-抗胰蛋白酶缺乏癥 先天性免疫缺乏癥,三、支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 克羅恩病 潰瘍性結(jié)腸炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 艾滋病 黃甲綜合征 心臟移植術(shù)后,四、全身性疾病可合并支擴(kuò),病因和發(fā)病機(jī)制,束狀支擴(kuò) 支擴(kuò)可分為 柱狀支擴(kuò) 典型改變： 支氣管壁破壞管腔擴(kuò)大 管腔內(nèi)大量分泌物 支氣管周圍微小膿腫 支氣管動(dòng)脈小血管瘤,病理,肺炎、肺小膿腫 炎癥蔓延 肺小葉不張、慢性支氣管炎 下葉、左下葉 支擴(kuò)好發(fā)部位 左舌葉,癥狀,三大主要癥狀： (一) 咳嗽：多為慢性咳嗽、間斷性加重 (二) 咯痰：多為粘液或黃綠色膿性痰 (三) 咯血：自痰中帶血至大量咯血 部分病人咳嗽癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為反復(fù)咯血，稱“干性支擴(kuò)”,(四)反復(fù)肺部感染，繼發(fā)感染時(shí)，可有發(fā)熱、食欲不振、乏力等全身癥狀,早期可無(wú)明顯體征。待支氣管擴(kuò)張已較明顯，管腔內(nèi)有滲出物時(shí)，在病變部位可聽(tīng)到水泡音 羅音的特點(diǎn)：部位比較局限，且較恒定,體征,診斷,病史：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史 體征：肺部有固定而持久的局限性濕啰音 檢查：線、CT檢查等可初步臨床診斷 支氣管碘油造影檢查可以確診 胸部高分辯CT 肺功能檢查,一、體位引流 1、原則：病灶在上，支氣管開(kāi)口在下 2、方法：每日2-4次，每次15-30分鐘，咳嗽 及深呼吸，拍背 3、纖支鏡吸痰，局部抗生素治療 4、祛痰藥 5、支氣管擴(kuò)張劑，氨茶堿、沙丁胺醇,治療,治療,二、抗炎 根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇敏感抗生素 三、手術(shù) 1、反復(fù)感染或大咯血 2、病灶局限于一葉或一側(cè)肺組織,急性支氣管炎,急性氣管-支氣管炎是病毒或細(xì)菌感染、物理、化學(xué)性刺激或過(guò)敏因素等對(duì)氣管-支氣管黏膜所造成的急性炎癥。,概述,該病大多數(shù)由病毒感染所致，其中成人多為流感病毒和腺病毒引起，兒童則以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多見(jiàn)。此外，還有柯薩奇病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。肺炎支原體、肺炎衣原體亦是本病的常見(jiàn)病原體,細(xì)菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示細(xì)菌感染在本病所占比例不超過(guò)10% 常見(jiàn)的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。百日咳桿菌感染以往認(rèn)為主要在兒童發(fā)病，但近年來(lái)在年輕人感染有所上升,雖然細(xì)菌感染作為致病因子在本病所占比例不高，但值得重視的是該病常在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌或支原體、衣原體感染，病毒感染抑制肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬能力以及纖毛上皮細(xì)胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使細(xì)菌、支原體和衣原體等病原菌有入侵的機(jī)會(huì),非生物性病因中，有粉塵、刺激性氣體（包括二氧化氮、二氧化硫、氨氣、氯氣等）、環(huán)境刺激物（包括二氧化碳、煙霧、臭氧）等 一些常見(jiàn)的過(guò)敏原包括花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子等的吸入，可引起氣管-支氣管的過(guò)敏性炎癥,其病理改變主要為氣管-支氣管黏膜充血、水腫、黏液腺體肥大、分泌物增加，纖毛上皮細(xì)胞損傷脫落，黏膜及黏膜下層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主 急性炎癥消退后，氣管-支氣管黏膜結(jié)構(gòu)可完全恢復(fù)正常,該病為常見(jiàn)的呼吸道疾病，以咳嗽癥狀為主，在健康成人通常持續(xù)13周。常繼