肺栓塞治療與護(hù)理ppt課件

肺栓塞的治療與護(hù)理 濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)科 耿文真,1、心臟的結(jié)構(gòu),下腔靜脈,肺動(dòng)脈,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,（2）比較心房、心室的壁厚,結(jié)構(gòu)和功能是相適應(yīng)的，心室壁比心房壁厚。左心室壁比右心室壁厚。左心室的收縮把血液輸送到全身，距離最長；右心室的收縮把血液輸送到肺，距離較長；心房收縮只需把血液送入心室，距離最短。 故 的壁最厚。 的次之， 的最薄,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等; 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞,PTEDVT= VTE,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥; DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）,PTE流行病學(xué)特征,高發(fā)病率（常見病、多發(fā)病）； 高病死率（如未及時(shí)診治）； 高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）； 高漏診率 高誤診率,危險(xiǎn)因素,任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。 遺傳性因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥； 蛋白C缺乏癥； 蛋白S缺乏癥； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A變異； 先天性纖溶異常等,危險(xiǎn)因素,繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動(dòng) 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長途旅行,肺栓塞發(fā)病機(jī)制,對(duì)呼吸功能的影響 通氣/血流比例失調(diào) 肺不張 肺梗死 對(duì)循環(huán)功能的影響 肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙 左心功能障礙 心肌缺血,DVT-PTE的病理演變,這是根據(jù) 區(qū)分，沿血流，動(dòng)脈離心分流，靜脈回心匯流。,A,C,B,三種血管的區(qū)分,血流方向,D,E,體循環(huán)（大循環(huán)）：當(dāng)心室收縮時(shí)，含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的新鮮血液（動(dòng)脈血），自左心室流入主動(dòng)脈，再沿各級(jí)動(dòng)脈分支到達(dá)全身各部的毛細(xì)血管。血液在此與其周圍的細(xì)胞和組織進(jìn)行物質(zhì)交換，血中的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣被細(xì)胞和組織吸收，它們的代謝產(chǎn)物和二氧化碳等則進(jìn)入血液。血液由鮮紅色的動(dòng)脈血變?yōu)榘导t色的靜脈血。再經(jīng)各級(jí)靜脈，最后經(jīng)上、下腔靜脈流回右心房。體循環(huán)的主要特點(diǎn)是：路程長，流經(jīng)范圍廣，以動(dòng)脈血滋養(yǎng)全身各部，而將其代謝產(chǎn)物運(yùn)回心。肺循環(huán)（小循環(huán)）：從體循環(huán)回心的靜脈血，從右心房進(jìn)入右心室。當(dāng)心室收縮時(shí)，血液由右心室射出，經(jīng)肺動(dòng)脈入肺，再經(jīng)肺動(dòng)脈分支進(jìn)入肺泡周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)。通過毛細(xì)血管壁和極薄的肺泡壁，血液與肺泡內(nèi)的空氣進(jìn)行氣體交換，排出二氧化碳，吸進(jìn)新鮮氧氣，使靜脈血變成含氧豐富的動(dòng)脈血，再經(jīng)肺靜脈出肺，注入左心房。血液在從左心房流入左心室。肺循環(huán)的特點(diǎn)是：路程短，只通過肺，主要功能是使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)楹踟S富的動(dòng)脈血。 2|評(píng)論,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通氣受限,表面活性 物質(zhì)減少,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重低氧血癥,肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué),肺血管床 減少,血管阻力 增加,肺動(dòng)脈 高壓,急性 右心衰,心輸出量 下降,心率加快 血壓下降,肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性 物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等,神經(jīng)受體 血管、氣道受體,刺激,呼吸困難加重 心率加快等,肺動(dòng)脈高壓加重 血管通透性增加,臨床表現(xiàn),一、肺栓塞癥狀：,(1)呼吸困難及氣短,為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率4050次分鐘。大約有80%90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀,(2)胸痛,常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時(shí)因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%90%的病人會(huì)有胸痛,(3)暈厥,往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足 突然發(fā)作的一過性意識(shí)喪失。 煩躁不安，驚恐，瀕死感。,(4)咯血,當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%30%的病人出現(xiàn)咳血 咳嗽 呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”,(5)休克,約10患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。,(6)其他,如室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等,臨床表現(xiàn),二、肺栓塞體征 呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音； 循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克； 發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以上。,臨床表現(xiàn),三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。,PTE的診斷,疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查： 動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖檢查 X線檢查 超聲心動(dòng)圖 血漿D-二聚體,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常 血漿D-二聚體（D-dimer） 急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,影像學(xué)檢查,X線胸片 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起) 患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆 右心室增大,PTE的診斷,確診 肺動(dòng)脈造影:（診斷金標(biāo)準(zhǔn)） 肺動(dòng)脈CTA,肺栓塞的三維剖面圖,肺栓塞的血管造影,PTE的診斷,求因 尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素，對(duì)某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進(jìn)行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。,PTE的臨床分型,急性肺血栓栓塞癥 大面積PTE（massive PTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTE（non-massive PTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,PTE的治療,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療 抗凝治療 溶栓治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 放置腔靜脈濾器,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療,一般處理： 監(jiān)測生命體征，絕對(duì)臥床2-3周，通便，止痛等對(duì)癥治療 呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，間羥胺。,抗凝治療,抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服） 抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。 普通肝素 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h 低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天,抗凝治療,華法林： 使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第13天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量35mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少45d, INR連續(xù)二天達(dá)2-3后停用 監(jiān)測方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR 持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，36個(gè)月，或終生,溶栓治療,時(shí)機(jī)選擇： 溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi) 溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行 適應(yīng)證： 大面積PTE； 次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓； 血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓,溶栓治療,禁忌證： 活動(dòng)性內(nèi)出血； 近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血； 對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。,常用溶栓藥物,尿激酶(UK） 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h,溶栓治療,并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血 壓、嘔吐等,其他治療,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 放置腔靜脈濾器,護(hù)理問題,潛在并發(fā)癥: 重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。 恐懼 ：與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān) 有出血的危險(xiǎn)：與抗凝治療有關(guān) 疼痛 ：與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起,護(hù)理措施,一般護(hù)理 病情觀察 抗凝與溶栓治療的護(hù)理 用藥護(hù)理 消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 右心功能不全的護(hù)理 低排血量和低血壓的護(hù)理,護(hù)理措施,一般護(hù)理 休息 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床23周。 給氧 患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量34升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。 保持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。 生活護(hù)理 心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。,護(hù)理措施,病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化 1530分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。 密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。 觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。,護(hù)理措施,抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。 肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。 華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。 溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。,護(hù)理措施,用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。 消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。 右心功能不全的護(hù)理 按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。 低排血量和低血壓的護(hù)理,健康指導(dǎo),臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。