腎功能不全新版.ppt

,急性腎衰竭 acute renal failure（ARF）,172.下列支持急性腎小管壞死的尿液檢查結(jié)果有：AB A.尿比重1.010 B.尿滲透壓300mOsm/Kg.H2O C.尿鈉濃度20mmol/L D.腎衰指數(shù)1,考試大綱,病因、發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷、鑒別診斷 治療,ARF 由各種原因所引起 在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）出現(xiàn) 腎功能急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的綜合征,廣義ARF 腎前性ARF 腎性ARF 腎后性ARF,腎前性因素,腎后性ARF,由泌尿道的急性阻塞所致,狹義ARF也稱急性腎小管壞死（ATN） 腎缺血 (renal ischemia) 腎中毒 (nephrotoxic),ATN發(fā)病機制,腎缺血/腎中毒,間質(zhì)炎癥,血流動力學(xué)異常,腎小管損傷,濾過膜受損,腎皮質(zhì)及皮髓質(zhì)缺血 腎髓質(zhì)淤血及低灌注,腎小管阻塞,原尿反漏,超濾系數(shù)降低,腎小球濾過率下降,少尿,(1997-152)急性腎小管壞死的發(fā)病機理有 A腎缺血 B腎中毒 C原尿外漏 D腎小管阻塞,ATN的分型,按臨床表現(xiàn) 少尿型(Oliguric ) 非少尿型(Nonoliguric) 按分解代謝不同 高分解代謝型（high catabolism） 非高分解代謝型（non- high catabolism ）,少尿型ATN的臨床表現(xiàn),（1）少尿期 (Oliguric phase) 一般7-14天（短者2天，長者4-6周） 尿的改變：尿量、尿蛋白、管型、低尿比重 氮質(zhì)血癥：血肌酐和尿素氮等升高 水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 -水：常為血容量過多 -電解質(zhì)：常出現(xiàn)高血鉀癥、高磷血癥和低鈣血癥 -酸堿平衡：常呈代謝性酸中毒,(2002-154)急性腎功能衰竭少尿期的表現(xiàn)是 A高鉀血癥（尿量減少，尿鉀排泄少） B高鈉血癥（水鈉潴留，稀釋性低鈉） C高鈣血癥（鈣磷乘積40，高磷必定低鈣） D高磷血癥（磷和鎂約40%經(jīng)尿排出，尿少時，可致高磷高鎂）,全身尿毒癥癥狀,（2）多尿期 ： 尿量進(jìn)行性增多，尿量2500ml/d 即為多尿。 此期約持續(xù)13周或可更長。 （3）恢復(fù)期 ： 尿量恢復(fù)正常，腎功能逐漸恢復(fù)。 此期常長達(dá)半至1年。,診斷 有引起ATN 的明顯誘因(腎缺血、中毒等) 短時間內(nèi)Scr 結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 能肯定排除導(dǎo)致ARF 的其它疾病,尿液診斷指數(shù)鑒別,腎衰指數(shù)=尿鈉/尿肌酐血肌酐 鈉排泄分?jǐn)?shù)=（尿鈉血鈉/尿肌酐血肌酐）100%,(1)補液試驗: 1 小時內(nèi)5 %葡萄1000ml iv drip,觀察12 小時,若尿量增加達(dá)40ml/h 則提示為腎前性,無明顯增加為ATN (2)速尿試驗: 速尿200mg iv,觀察2 小時, 觀察12 小時,結(jié)果判斷同補液試驗。,（北醫(yī)題庫）鑒別腎前性少尿與急性腎小管壞死的指標(biāo)中哪項提示后者 A 尿比重1.020 B 尿滲透壓500 C 尿鈉20mmol/L D 腎衰指數(shù)1 E 血尿素氮血肌酐比值10:115:1,（2007-146）腎前性急性腎衰竭的特點有 A 尿比重1.018 B 血尿素氮/血肌酐20 C 腎衰指數(shù)1 D 濾過鈉分?jǐn)?shù)1,（2008-70）下列選項中，支持腎缺血性急性腎衰竭的實驗室檢查指標(biāo)是 A尿滲透壓500mmolL B尿鈉濃度20mmolL C尿比重1.018 D血尿素氮血肌酐20,治療,原發(fā)基礎(chǔ)病 嚴(yán)格控制水、鈉攝入量。 “量出為入” 24小時補液量顯性失水不顯性失水內(nèi)生水 不顯性失水：每日呼吸400500ml, 皮膚：300400ml 內(nèi)生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g， 脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g 約前一天出量+500ml。,營養(yǎng)療法 食物中應(yīng)控制鈉、鉀含量， 熱量：3545kCal/kg.d 蛋白質(zhì)：0.6-0.8g/kg.d 高分解代謝及透析病人每日蛋白攝入量1.0g/Kg,代謝性酸中毒 CO2CP15mmol/L碳酸氫鈉 嚴(yán)重者透析治療 防止手足搐搦:10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。,高鉀血癥 降鉀： 促進(jìn)K+轉(zhuǎn)入C內(nèi)：堿化血液，輸入葡萄 糖胰島素； 透析或口服陽離子交換樹脂； 抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣） 根本性治療是透析!,透析,腹膜透析 適合血流動力學(xué)穩(wěn)定者 無需抗凝 心血管并發(fā)癥少見 透析率較低 易發(fā)生腹膜炎,血液透析 治療時間短 清除率高 需要抗凝藥 易有心血管癥狀,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 適用于多器官功能衰竭 血流動力穩(wěn)定 可連續(xù)清除致病介質(zhì)和內(nèi)源性毒物 去除大量液體和持續(xù)的營養(yǎng)治療,透析治療的指征,(1) 少尿或無尿2天以上； (2) 血尿素氮升達(dá)17.8mmol/L或血肌酐升達(dá)442umol/L以上 (3) 高鉀血癥，血鉀6.5mmolL； (4) CO2CP5.5mmolL或心電圖疑有高鉀存在,（2003-144）急性腎衰少尿期進(jìn)行透析治療的指征是 A、血肌酐每日升高176.8mol/L B、血尿素氮每日升高8.9mmol/L C、血鉀每日升高0.8mmol/L D、酸中毒，二氧化碳結(jié)合力13mmol/L，pH7.25,慢性腎衰竭 chronic renal failure（CRF）,慢性腎臟病(CKD) 腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常) 3 月，可以有或無GFR 下降。腎損傷指標(biāo): 包括血、尿成分的異?；蛴跋駥W(xué)檢測的異常；病理學(xué)檢查異常； GFR60ml/min/1.73m23 月(無論有或無腎損傷證據(jù)) 。 符合上述兩項標(biāo)準(zhǔn)中的任一項即可診斷。 慢性腎衰竭（CRF） 是指CKD引起的腎小球濾過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。,(2005-76)男性，55歲，患慢性腎炎10余年，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療病情穩(wěn)定，但近1年來逐漸加重，食欲下降，貧血，化驗血肌酐已進(jìn)入腎衰竭期，這時血肌酐的水平是 A707 molL,慢性腎衰竭進(jìn)展機制,慢性腎衰竭,腎小管 高代謝,脂代謝 異常,高灌注高濾過,尿毒癥毒素,腎小管 間質(zhì)損傷,系膜增生/內(nèi)皮損傷 上皮細(xì)胞空泡變性,腎小球毛細(xì)血管通透性,蛋白尿,血管活性物質(zhì) 生長因子,腎小球硬化 腎間質(zhì)纖維化,慢性腎衰竭,腎小管 高代謝,脂代謝 異常,高灌注高濾過,尿毒癥毒素,腎小管 間質(zhì)損傷,系膜增生/內(nèi)皮損傷 上皮細(xì)胞空泡變性,蛋白尿,慢性腎衰竭,腎小管 高代謝,脂代謝 異常,高灌注高濾過,尿毒癥毒素,腎小管 間質(zhì)損傷,系膜增生/內(nèi)皮損傷 上皮細(xì)胞空泡變性,尿毒癥毒素 小分子尿素（最多）、胍類、胺類、酚類、尿酸 中分子與尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)；甲狀旁腺素（PTH）可引起腎性骨營養(yǎng)不良等 大分子核糖核酸酶、2微球蛋白、維生素A “新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物(AGE)、 終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸,（北醫(yī)題庫）下列哪種尿毒癥毒素屬于中分子毒性物質(zhì) B A 尿酸 B 甲狀旁腺素 C 尿素 D 2微球蛋白（大） E 生長激素（大）,(2002-66)下列引起尿毒癥某些癥狀的毒素中，不屬于小分子毒素的是 A尿素 B尿酸 C溶菌酶 D胍類 E胺類,尿毒癥癥狀的發(fā)病機制,矯枉失衡學(xué)說（trade-off hypothesis） GFRP 、 Ca PTH （矯枉） 繼發(fā)性甲旁亢（失衡） 內(nèi)分泌異常： EPO 1，25（OH）2D3 胰島素抵抗,（2012執(zhí)業(yè)醫(yī)第二單元37）慢性腎病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的始動因素是：B A. 高磷血癥 B. 低鈣血癥 C. 高鉀血癥 D. 高尿酸血癥 E. 低代謝性酸中毒,（北醫(yī)題庫）關(guān)于慢性腎衰竭的貧血不正確的說法是 A A 小細(xì)胞低色素性貧血（正細(xì)胞正色素） B 主要原因是促紅細(xì)胞生成素絕對或相對減少 C 其他原因包括鐵缺乏、活動性失血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等 D 透析能改善腎衰貧血 E 促紅細(xì)胞生成素治療貧血療效顯著，可用于透析或未透析患者,（北醫(yī)題庫）慢性腎衰竭的患者合并纖維囊性骨炎的直接因素是 C A 腎臟泌磷能力下降 B 營養(yǎng)不良 C 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) D 1,25二羥基維生素D3合成減少 E 鋁中毒 （解析：高磷低鈣、1,25二羥基維生素D3減少導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢；鋁中毒與骨軟化癥有關(guān)）,（2000-69）導(dǎo)致腎性骨病的病因中，下列哪項不正確? A缺乏活性維生素D3 B繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) C營養(yǎng)不良 D鋁中毒 E鐵負(fù)荷減少（增加）,（1998-66）關(guān)于慢性腎衰伴發(fā)心臟擴大的原因，下列哪項是錯誤的？ A水鈉儲留 B高血壓 C尿毒癥性心肌病變 D心包積液（心影擴大，心臟不一定擴大） E嚴(yán)重貧血,CRF的治療原則：一體化治療,非透析治療 治療原發(fā)病(CRF病因) 緩解癥狀,提高生活質(zhì)量 延緩CRF發(fā)展，治療腎衰并發(fā)癥 腎替代治療 血液透析 腹膜透析 腎移植、胰-腎聯(lián)合移植,營養(yǎng)治療 保證足夠的能量攝入（3035kcal/kg.d） 透析前根據(jù)CKD分期給予低蛋白飲食（Low Protein Diet，LPD） 蛋白質(zhì) 0.4-0.6g/kg.d，可減輕高濾過、高代謝 臨床常用LPD+-酮酸 透析后給予蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg.d,延緩CRF進(jìn)展的治療,糾正慢性腎衰急性加重的因素 血容量不足 嚴(yán)重感染、敗血癥 組織創(chuàng)傷 內(nèi)源性或外源性毒素的腎損害 尿路梗阻 未能控制的嚴(yán)重高血壓及惡性高血壓,CRF并發(fā)癥的防治,維持水電解質(zhì)平衡：高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 糾正腎性貧血: 重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）鐵劑、葉酸. 貧血糾正的靶目標(biāo)值：血紅蛋白110-120g/L,心血管疾病的防治： 控制血壓、血糖、血脂，糾正不良生活習(xí)慣 避免容量負(fù)荷過度 防止骨與礦物質(zhì)代謝紊亂?。?限制磷的攝入， 糾正高血磷（碳酸鈣、醋酸鈣、氫氧化鋁、不含鈣鋁的磷結(jié)合劑） 據(jù)CKD不同的分期應(yīng)用活性VitD3 控制感染,終末期腎病的治療-腎替代治療,透析治療的時機：據(jù)NKF K-DOQI的建議：當(dāng)GFR低于15ml/min*1.73m2 就應(yīng)該開始腎替代治療。除非無水腫、營養(yǎng)不良及尿毒癥癥狀、體征，可考慮暫緩腎替代治療。 蛋白質(zhì)攝入 血液透析：1.0-1.2g/kg.d 腹膜透析： 1.2-1.5g/kg.d,（ 2006-