重性精神病管理治療規(guī)范.doc

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范重性精神疾病管理治療工作規(guī)范衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2009年5月III目 錄1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件51.1機(jī)構(gòu)與職責(zé)51.1.1精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)制度51.1.2衛(wèi)生行政部門51.1.2.1衛(wèi)生部51.1.2.2省（自治區(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門61.1.2.3地市級(jí)衛(wèi)生行政部門61.1.2.4縣級(jí)衛(wèi)生行政部門71.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)71.1.3.1精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)71.1.3.2精防機(jī)構(gòu)81.1.3.3基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.1.3.4疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)101.2人員及保障條件101.2.1人員101.2.1.1精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)101.2.1.2精防機(jī)構(gòu)111.2.1.3基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)111.2.1.4疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)111.2.2保障條件112.患者的發(fā)現(xiàn)和診斷122.1工作職責(zé)122.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)122.1.2其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)122.1.3精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)122.1.4精防機(jī)構(gòu)122.2 發(fā)現(xiàn)疑似患者132.2.1線索調(diào)查132.2.2患者調(diào)查132.3登記已確診患者132.4精神專科診斷與診斷復(fù)核132.5效果評(píng)估143.社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理143.1管理人員組成143.2個(gè)案管理153.2.1制定個(gè)案管理計(jì)劃153.2.2實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃153.2.3管理分級(jí)163.2.4 隨訪處理173.2.4.1需要注意的問題173.2.4.2記錄和報(bào)告183.3社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理中的藥物治療原則183.3.1安全性183.4.2及時(shí)性193.4.3有效性193.4.4經(jīng)濟(jì)性193.4.5個(gè)體化193.4.6單一性193.4.7系統(tǒng)性193.4.8長(zhǎng)期性203.4效果評(píng)估203.4.1個(gè)體效果評(píng)估203.4.2群體效果評(píng)估204.應(yīng)急處置214.1應(yīng)急處置的原則214.2應(yīng)急處置的準(zhǔn)備224.2.1應(yīng)急處置醫(yī)療組224.2.2其他應(yīng)急處置參與人員224.2.3應(yīng)急處置綠色通道224.2.4應(yīng)急處置設(shè)備和設(shè)施224.3應(yīng)急事件的指征234.3.1危害公共安全或者危害他人安全的行為234.3.2自傷或者自殺行為234.3.3急性的或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)234.4應(yīng)急事件的報(bào)告234.5應(yīng)急處置的方式244.5.1現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急處置244.5.2精神科門診留觀244.5.3精神科緊急住院治療244.5.4院外應(yīng)急處置常用措施254.6危險(xiǎn)性評(píng)估與管理254.6.1危險(xiǎn)性評(píng)估254.6.2應(yīng)急處置后患者管理264.7幾種常見危害行為的應(yīng)急處置原則264.7.1暴力攻擊行為264.7.2自傷自殺行為274.7.3與抗精神病藥相關(guān)的急性毒副作用274.7.3.1錐體外系反應(yīng)274.7.3.2惡性綜合征284.7.3.3體位性低血壓284.7.3.4藥物過量中毒284.8應(yīng)急處置的紀(jì)錄與效果評(píng)估294.8.1應(yīng)急處置紀(jì)錄294.8.2效果評(píng)估295.人員培訓(xùn)與健康教育295.1人員培訓(xùn)295.1.1工作起步階段295.1.2后續(xù)階段305.1.3培訓(xùn)評(píng)估305.2健康教育與宣傳315.2.1職責(zé)和任務(wù)315.2.2農(nóng)村地區(qū)健康宣傳315.2.3城市社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)315.2.4學(xué)校健康教育與宣傳315.2.5健康教育與宣傳評(píng)估326.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表326.1資料信息管理326.1.1資料管理員326.1.2資料分類及管理要求326.1.2.1政策類326.1.2.2技術(shù)類336.1.2.3工作和管理類346.2工作總結(jié)和進(jìn)度報(bào)表346.2.1工作總結(jié)346.2.2進(jìn)度報(bào)表357.督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)357.1人員367.2督導(dǎo)367.2.1內(nèi)容367.2.2要求377.3績(jī)效考核387.3.1內(nèi)容387.3.2要求387.4評(píng)價(jià)39附件1 重性精神疾病管理治療工作用表39附件2 個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊(cè)39附件3 重性精神疾病管理治療工作進(jìn)度報(bào)表39重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(征求意見稿)重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。根據(jù)中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）和全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008-2015年）的相關(guān)要求，制定本工作規(guī)范。1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件1.1機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.1.1精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)制度精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會(huì)議制度為國(guó)家級(jí)精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)機(jī)制，聯(lián)席會(huì)議辦公室設(shè)在衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局。主要職責(zé)有：在國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，研究擬訂精神衛(wèi)生工作的重大政策措施，向國(guó)務(wù)院提出建議；協(xié)調(diào)解決推進(jìn)精神衛(wèi)生工作發(fā)展的重大問題；討論確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調(diào)落實(shí)；指導(dǎo)、督促、檢查精神衛(wèi)生各項(xiàng)工作。縣級(jí)以上人民政府建立的精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)組織，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)本地區(qū)各部門精神衛(wèi)生工作任務(wù)的督導(dǎo)與落實(shí)。1.1.2衛(wèi)生行政部門1.1.2.1衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：（1）制訂全國(guó)重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃并推動(dòng)實(shí)施，建設(shè)全國(guó)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。（2）加強(qiáng)與財(cái)政部的溝通與協(xié)調(diào)，逐步擴(kuò)展中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目實(shí)施范圍，開展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用的監(jiān)督管理。（3）組織全國(guó)重性精神疾病管理治療師資培訓(xùn)。（4）組織開展全國(guó)重性精神疾病管理治療督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。（5）建立全國(guó)重性精神疾病管理治療信息管理系統(tǒng)。1.1.2.2?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：（1）制訂全?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療的工作計(jì)劃，及時(shí)劃撥工作經(jīng)費(fèi)。（2）設(shè)立省級(jí)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)全省（自治區(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療的管理工作。（3）組織開展地市級(jí)、縣級(jí)重性精神疾病管理治療人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)。（4）負(fù)責(zé)全?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療的質(zhì)量控制，開展工作督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。（5）負(fù)責(zé)全?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)的建立和管理維護(hù)。1.1.2.3地市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：（1）制訂本區(qū)域重性精神疾病管理治療的實(shí)施計(jì)劃，及時(shí)劃撥工作經(jīng)費(fèi)。（2）根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，統(tǒng)籌安排、組建由區(qū)域內(nèi)的地市級(jí)及以上精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)（指精神專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神科，下同）與縣級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，開展重性精神疾病診療、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理和康復(fù)工作。（3）設(shè)立地市級(jí)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療的管理工作。（4）組織開展社區(qū)衛(wèi)生和鄉(xiāng)村衛(wèi)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)和管理的師資培訓(xùn)。（5）負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療的質(zhì)量控制，開展工作督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。（6）維持區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。1.1.2.4縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：（1）制訂本區(qū)域重性精神疾病管理治療的實(shí)施計(jì)劃，及時(shí)劃撥工作經(jīng)費(fèi)。（2）負(fù)責(zé)與有關(guān)部門協(xié)調(diào)，促進(jìn)建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)。（3）設(shè)立縣級(jí)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療的管理工作。（4）組織社區(qū)衛(wèi)生和鄉(xiāng)村衛(wèi)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員，開展重性精神疾病管理治療的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)。（5）負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療的質(zhì)量控制，開展工作督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。（6）維持區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。1.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.1.3.1精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)在重性精神疾病管理治療工作中的主要職責(zé)為：（1）地市級(jí)及以上精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)：A.門診診療和急性住院治療服務(wù)。B.對(duì)初診嚴(yán)重患者、民政部門、公安機(jī)關(guān)、城建城管監(jiān)察部門轉(zhuǎn)送的急性患者、司法部門轉(zhuǎn)送患者等提供診療服務(wù)；按所在地市的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)工作要求，對(duì)精神疾病防治責(zé)任區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急性患者提供診療服務(wù)。C.組建應(yīng)急處置醫(yī)療組承擔(dān)所在地市的患者應(yīng)急處置任務(wù)；設(shè)立應(yīng)急處置專用電話。D.向轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況；對(duì)縣級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)開展精神疾病診療技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展患者社區(qū)管理和康復(fù)培訓(xùn)；派出專業(yè)人員協(xié)助精防機(jī)構(gòu)工作。根據(jù)情況，疑難病癥患者的診療可以由省級(jí)及以上精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（2）縣級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)：A.門診診療、患者應(yīng)急狀況處置和患者慢性住院治療服務(wù)。B.對(duì)初診普通患者、由上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介的患者等提供診療服務(wù)。C.按所在地市的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)工作要求，對(duì)精神疾病防治責(zé)任區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的慢性患者提供診療服務(wù)。D.向轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供患者社區(qū)管理和康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)；派出專業(yè)人員協(xié)助精防機(jī)構(gòu)工作。在交通不便的偏遠(yuǎn)縣，縣級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者急性住院治療服務(wù)為主。1.1.3.2精防機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“精防機(jī)構(gòu)”）由同級(jí)衛(wèi)生行政部門在有條件的機(jī)構(gòu)中設(shè)立。精防機(jī)構(gòu)一般設(shè)在精神專科醫(yī)院中；無精神?？漆t(yī)院的，可以委托同級(jí)疾病預(yù)防控制中心承擔(dān)管理責(zé)任，同時(shí)應(yīng)委托一所設(shè)精神科的綜合醫(yī)院承擔(dān)技術(shù)責(zé)任。（1）國(guó)家級(jí)精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：A.協(xié)助衛(wèi)生部起草有關(guān)重性精神疾病管理治療的全國(guó)性工作計(jì)劃、實(shí)施方案等文件，起草相關(guān)規(guī)范和技術(shù)要求等,開展重性精神疾病管理治療工作的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)監(jiān)督檢查。B.指導(dǎo)下級(jí)精防機(jī)構(gòu)工作；開展技術(shù)督導(dǎo)和質(zhì)量評(píng)估；定期調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進(jìn)意見和建議；完成年度工作報(bào)表。C.承擔(dān)有關(guān)重性精神疾病管理治療的省級(jí)師資培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評(píng)估。D.開展重性精神疾病防治的健康教育和宣傳。E.承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的任務(wù)。 (2)省級(jí)精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)： A.協(xié)助省級(jí)衛(wèi)生行政部門起草有關(guān)重性精神疾病管理治療的工作計(jì)劃、實(shí)施方案等文件，開展重性精神疾病管理治療工作的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)監(jiān)督檢查。B.指導(dǎo)地市級(jí)、縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)工作；定期調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進(jìn)意見和建議；完成年度工作報(bào)表。 C.承擔(dān)地市級(jí)、縣級(jí)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評(píng)估。D.開展重性精神疾病防治的健康教育和宣傳。E.承擔(dān)省級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的任務(wù)。(3)地市級(jí)精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：A.協(xié)助地市級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)劃并建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，起草相關(guān)工作要求、實(shí)施方案等文件；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。B.對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)開展患者應(yīng)急處置提供支持，進(jìn)行應(yīng)急處置效果評(píng)估。C.指導(dǎo)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)工作；定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進(jìn)意見和建議；完成年度工作報(bào)表。D.承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生和鄉(xiāng)村衛(wèi)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)和管理的師資培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評(píng)估。E.承擔(dān)地市級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的任務(wù)。(4)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：A.協(xié)助縣級(jí)衛(wèi)生行政部門起草有關(guān)重性精神疾病管理治療的實(shí)施方案等文件；協(xié)助衛(wèi)生行政部門建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。B.指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理工作方案，開展工作效果評(píng)估；定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者管理的相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，提出改進(jìn)意見和建議；完成年度工作報(bào)表。C.確診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)的疑似患者，登記管理確診患者；參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者管理工作，定期檢查患者狀況、評(píng)估危險(xiǎn)性、調(diào)整藥物治療方案，指導(dǎo)基層開展患者個(gè)案管理。D.承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生和鄉(xiāng)村衛(wèi)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評(píng)估。E.承擔(dān)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門交辦的任務(wù)。1.1.3.3基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責(zé)：A.承擔(dān)本地區(qū)村醫(yī)重性精神疾病防治知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)其工作進(jìn)行績(jī)效考核。B.承擔(dān)本地區(qū)重性精神疾病患者信息收集與報(bào)告工作；對(duì)本地區(qū)具有重性精神疾病癥狀者或疑似重性精神疾病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并予以登記。C.負(fù)責(zé)本地區(qū)具有危險(xiǎn)行為傾向重性精神疾病患者的調(diào)查核實(shí)與協(xié)助處理，配合承擔(dān)本地區(qū)精神疾病管理治療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重性精神疾病患者的治療、隨訪與社區(qū)康復(fù)工作。D.負(fù)責(zé)建立本地區(qū)具有危險(xiǎn)行為傾向的重性精神疾病患者檔案，監(jiān)測(cè)病人病情變化情況。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村醫(yī)務(wù)室主要職責(zé)：A.協(xié)助登記、上報(bào)本地區(qū)重情精神疾病患者。B.協(xié)助開展重性精神疾病患者危險(xiǎn)行為評(píng)估、隨訪管理、應(yīng)急處置。C.負(fù)責(zé)督促病人按時(shí)按量服藥，督促病人按時(shí)復(fù)診。D.協(xié)助開展重性精神疾病患者家庭成員護(hù)理指導(dǎo)工作。E.參與本地區(qū)重性精神疾病防治知識(shí)健康教育工作。1.1.3.4疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)主要職責(zé)是：A.承擔(dān)同級(jí)衛(wèi)生行政部門委托的工作。B.參與本地區(qū)重性精神疾病防治健康教育活動(dòng)。C.參與本級(jí)重性精神疾病患者管理治療信息系統(tǒng)平臺(tái)的建立與維護(hù)。1.2人員及保障條件1.2.1人員1.2.1.1精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)所在地市重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)工作要求和承擔(dān)的任務(wù)，確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科注冊(cè)護(hù)士專職或者兼職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)和通過考試。精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)要采取措施，保持從事重性精神疾病管理治療的人員穩(wěn)定。從事重性精神疾病管理治療工作的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每月應(yīng)該有一定比例時(shí)間參加臨床診療工作，以保持其臨床診療能力和知識(shí)得到不斷更新。1.2.1.2精防機(jī)構(gòu)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作量，確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科護(hù)士以及公共衛(wèi)生專業(yè)人員專職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)和通過考試。精防機(jī)構(gòu)要采取措施，保持人員穩(wěn)定和提高工作能力。1.2.1.3基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該根據(jù)本轄區(qū)管理的重性精神疾病患者數(shù)量，確定適當(dāng)人數(shù)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士專職或者兼職開展重性精神疾病社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理工作。所有人員在上崗前必須經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)和通過考試。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要采取措施，保持從事社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精神疾病防治醫(yī)師或者護(hù)士（以下簡(jiǎn)稱“精防醫(yī)師”、“精防護(hù)士”）人員穩(wěn)定，不斷提高專業(yè)能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室應(yīng)該指定執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、護(hù)士，配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施重性精神疾病社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理工作，并保障人員穩(wěn)定和接受相關(guān)培訓(xùn)。1.2.1.4疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)其在重性精神疾病管理治療工作中承擔(dān)的不同工作任務(wù)以及工作量，確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的相應(yīng)專業(yè)人員專職工作。所有人員在上崗前必須具備相應(yīng)崗位的工作能力，經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)和通過考試。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要采取措施，保持人員穩(wěn)定和提高工作能力。1.2.2保障條件根據(jù)承擔(dān)重性精神疾病管理治療工作任務(wù)的各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé)，參照國(guó)家有關(guān)部門制定的精神?？茩C(jī)構(gòu)基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，為重性精神疾病管理治療任務(wù)提供工作用房，安排人員和工作經(jīng)費(fèi)，配置相應(yīng)的儀器設(shè)備。2.患者的發(fā)現(xiàn)和診斷符合本工作規(guī)范開展管理治療的對(duì)象為常住重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神?？漆t(yī)院），并且連續(xù)居住時(shí)間在一年以上的患者。2.1工作職責(zé)2.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)是：A.組織目標(biāo)人群中疑似重性精神疾病患者的篩查或線索調(diào)查。B.督促或者協(xié)助、轉(zhuǎn)介疑似重性精神疾病患者到責(zé)任區(qū)域上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查以明確診斷。C.發(fā)現(xiàn)疑似重性精神疾病患者，及時(shí)向縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)報(bào)告。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者發(fā)現(xiàn)工作。2.1.2其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)A.對(duì)就診者中有疑似患重性精神疾病，但未曾經(jīng)過精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師確診者，轉(zhuǎn)介到就近精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)確診，或申請(qǐng)聯(lián)絡(luò)會(huì)診。B.向就近精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診確診的嚴(yán)重患者。2.1.3精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)A.對(duì)發(fā)現(xiàn)的或就診、轉(zhuǎn)診的疑似重性精神疾病患者進(jìn)行檢查，明確診斷；B.向轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況。2.1.4精防機(jī)構(gòu)A.制定或協(xié)助下級(jí)精防機(jī)構(gòu)或者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定工作計(jì)劃。B.組織對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)的疑似患者確診；C.對(duì)確診患者的信息進(jìn)行審核、管理，逐級(jí)匯總與分析報(bào)告。2.2 發(fā)現(xiàn)疑似患者2.2.1線索調(diào)查由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用“精神疾病線索調(diào)查問卷”（表1-1），在轄區(qū)人群中開展疑似患者調(diào)查。發(fā)現(xiàn)的疑似患者填寫“重性精神疾病線索調(diào)查登記表”（表1-2），報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)組織確診。在線索調(diào)查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村民委員會(huì)/居民委員會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾埪?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。2.2.2患者調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往就近精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷。2.3登記已確診患者各級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)將出院的重性精神疾病患者情況，通知本機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將患者情況通知患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。后者接到患者信息后，應(yīng)及時(shí)登記納入管理治療，并通知當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理。2.4精神專科診斷與診斷復(fù)核重性精神疾病的診斷和診斷復(fù)核必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進(jìn)行?？h級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核診斷。縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)對(duì)明確診斷的患者納入重性精神疾病管理治療，同時(shí)通知患者所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理。2.5效果評(píng)估（1）登記率登記率（登記患者數(shù)/理論估計(jì)患者總數(shù)）100% 登記患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上常住人口總數(shù)1%）100%（2）某地患者登記工作情況評(píng)估優(yōu)秀登記率在90%（含）以上。良好登記率在70%（含）90%。合格登記率在60%（含）70%。3.社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理3.1管理人員組成開展社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的人員應(yīng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正式工作人員，以精防醫(yī)師和精防護(hù)士為主，可以吸收經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的社會(huì)工作者、心理衛(wèi)生人員參加。所有人員組成社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理組（以下簡(jiǎn)稱“個(gè)案管理組”），根據(jù)各自的專業(yè)特長(zhǎng)，分工合作對(duì)每一名患者實(shí)施個(gè)案管理。個(gè)案管理組長(zhǎng)一般由精防醫(yī)師擔(dān)任，也可以由從事個(gè)案管理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的精防護(hù)士擔(dān)任。根據(jù)情況，個(gè)案管理組可以吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士參加。經(jīng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可以吸收基層民政、公安、殘聯(lián)等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關(guān)人員，以及居民委員會(huì)、村民委員會(huì)的人員參與實(shí)施社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理。3.2個(gè)案管理個(gè)案管理是指對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過評(píng)估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對(duì)性地為患者制定階段性治療方案，以及生活與職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個(gè)案管理計(jì)劃”）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的。3.2.1制定個(gè)案管理計(jì)劃個(gè)案管理計(jì)劃分為醫(yī)療計(jì)劃、生活與職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃2個(gè)部分。主要包括：評(píng)估患者精神癥狀、軀體疾病、藥物副反應(yīng)，評(píng)估患者對(duì)治療康復(fù)活動(dòng)的依從性與主動(dòng)性，評(píng)估患者的個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況；收集患者病史，檢查患者精神狀況和軀體狀況，評(píng)估危險(xiǎn)性；制定或者調(diào)整用藥方案，提出康復(fù)計(jì)劃等?？h級(jí)精防機(jī)構(gòu)組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)收集患者病史、檢查患者精神狀況和軀體狀況、評(píng)估危險(xiǎn)性、制定或者調(diào)整用藥方案。其余內(nèi)容由個(gè)案管理組在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展。制定和實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃首先應(yīng)該從醫(yī)療計(jì)劃開始。有條件的地方，逐步增加生活與職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃。3.2.2實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃個(gè)案管理計(jì)劃由個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行。個(gè)案管理員按規(guī)定定期隨訪患者。內(nèi)容包括：A.指導(dǎo)和督促患者按醫(yī)囑接受藥物治療、參加各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)。B.對(duì)患者和家屬提供有關(guān)精神疾病和藥物副反應(yīng)的健康教育。C. 評(píng)估患者病情變化、治療依從性、藥物副反應(yīng)、心理社會(huì)功能、危險(xiǎn)性，提出更改個(gè)案管理計(jì)劃的建議。D.提出患者管理等級(jí)評(píng)估的建議。E.如患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告?zhèn)€案管理組長(zhǎng)和上級(jí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。個(gè)案管理組每2周會(huì)診所管理患者情況。內(nèi)容包括：A.根據(jù)隨訪評(píng)估結(jié)果，更改個(gè)案管理計(jì)劃。B.確定患者管理等級(jí)。C.解決診療工作中其它問題。D.如遇特殊情況，個(gè)案管理組要隨時(shí)會(huì)診討論，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。上級(jí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)組織下，每月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作。內(nèi)容包括：A.檢查患者精神狀況和軀體狀況、評(píng)估危險(xiǎn)性。B.制定或更改治療用藥方案，指導(dǎo)個(gè)案管理組制定或更改個(gè)案管理計(jì)劃。C.幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導(dǎo)個(gè)案管理計(jì)劃實(shí)施。3.2.3管理分級(jí)個(gè)案管理中，必須根據(jù)患者精神癥狀得到控制的程度和時(shí)間、疾病造成其個(gè)人生活功能損害和社會(huì)危害的程度、患者接受治療的能力等進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理分級(jí)。個(gè)案管理員按照管理等級(jí)和相應(yīng)等級(jí)的隨訪時(shí)間要求實(shí)施個(gè)案管理。3.2.3.1 判定標(biāo)準(zhǔn)(1)一級(jí)管理（有其中之一）： A.住院期間請(qǐng)假出院觀察者；B.半年內(nèi)出現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；C.半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或自殺企圖者；D.半年內(nèi)有影響社會(huì)或家庭的行為者（指沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向、或違犯中華人民共和國(guó)治安管理處罰法的其它行為）；E.半年內(nèi)有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者；F.治療或者個(gè)人生活料理需要?jiǎng)e人協(xié)助者。(2)二級(jí)管理（有其中之一）：A.經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時(shí)間持續(xù)半年以上、兩年以內(nèi)，基本能按照醫(yī)囑維持治療；B.曾有輕度自傷行為或企圖，但目前實(shí)施的可能性較小者，或有輕度沖動(dòng)行為但對(duì)社會(huì)、家庭影響極小者；C.病情基本穩(wěn)定，時(shí)間持續(xù)半年以上、三年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會(huì)或家庭的行為者；D.治療或者個(gè)人生活料理需要?jiǎng)e人督促者。 (3)三級(jí)管理（有其中之一）：A.病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者；B.病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在三年以上、五年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會(huì)或家庭的行為者。(4)四級(jí)管理：病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在五年以上，同時(shí)無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會(huì)或家庭的行為者。3.2.3.2 隨訪時(shí)間(1)一級(jí)管理：個(gè)案管理員兩周至少隨訪一次。上級(jí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師：每月至少隨訪一次。(2)二級(jí)管理：個(gè)案管理員每月至少隨訪一次。上級(jí)精神科?？漆t(yī)師每三月至少隨訪一次。(3)三級(jí)管理：個(gè)案管理員兩月至少隨訪一次。上級(jí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師：每半年至少隨訪一次。(4)四級(jí)管理個(gè)案管理員每半年至少隨訪一次。上級(jí)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師每一年至少隨訪一次。3.2.4 隨訪處理3.2.4.1需要注意的問題在個(gè)案管理員指導(dǎo)下，患者和家屬按照個(gè)案管理計(jì)劃落實(shí)相關(guān)治療康復(fù)措施。個(gè)案管理員隨訪中應(yīng)注意以下問題：（1）一旦發(fā)現(xiàn)隨訪患者出現(xiàn)危害行為，危險(xiǎn)性評(píng)估在1級(jí)及以上，或者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)等需要緊急處置的情況（見“應(yīng)急處置”部分），應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)向個(gè)案管理組長(zhǎng)報(bào)告。增加隨訪頻度至少1次/周。（2）密切觀察患者病情變化，發(fā)生不良反應(yīng)要及時(shí)處理。（3）患者病情不穩(wěn)定，要及時(shí)尋找可能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。（4）發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育。（5）發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷部分，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。（6）對(duì)于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問題。3.2.4.2記錄和報(bào)告?zhèn)€案管理員應(yīng)該及時(shí)把每次隨訪所見和治療康復(fù)措施變更記錄到個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊(cè)（附件2）。發(fā)現(xiàn)患者病情惡化（病情穩(wěn)定二、三年又突然發(fā)?。?、出現(xiàn)危害性行為、嚴(yán)重藥物副反應(yīng)、走失、遷進(jìn)遷出、死亡等，由個(gè)案管理員填寫重性精神疾病管理治療失訪（死亡）患者登記表（表3-1），每月定期上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。3.3社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理中的藥物治療原則社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理中，對(duì)重性精神疾病的藥物治療原則應(yīng)該遵循精神疾病診療指南和中國(guó)精神疾病防治指南的規(guī)定，遵循“安全、早期、適量、全程、有效、個(gè)體化”的原則?；颊咧委熕幬锾幏綉?yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具?；颊咧委熐?，應(yīng)該由患者或者其監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，使患者能遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。3.3.1安全性力求做到既能夠通過治療控制癥狀，減少疾病造成的危害，又避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)。做到以下幾點(diǎn)：（1）全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。（2）考慮藥物作用的特點(diǎn)。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期對(duì)上述項(xiàng)目復(fù)查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時(shí)識(shí)別和處理藥物副反應(yīng)。（5）下述情況應(yīng)該盡可能作血藥濃度監(jiān)測(cè)：A.患者對(duì)常用劑量的藥物反應(yīng)不佳時(shí)；B.臨床醫(yī)生對(duì)鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時(shí)；C.合并其它藥物而可能影響藥代動(dòng)力學(xué)時(shí)；D.兒童、老年患者或有嚴(yán)重軀體疾病的患者；E.懷疑患者有藏藥行為時(shí)。3.4.2及時(shí)性一旦確定診斷，盡早治療，爭(zhēng)取最佳療效。3.4.3有效性根據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類和個(gè)體化有效治療劑量。3.4.4經(jīng)濟(jì)性選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療的那些藥物。3.4.5個(gè)體化用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點(diǎn)、個(gè)人意愿、長(zhǎng)期治療的依從性、既往的療效；用藥劑量，應(yīng)以達(dá)到最佳療效和能耐受為目標(biāo)。3.4.6單一性抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間不主張聯(lián)用；急性期治療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用。3.4.7系統(tǒng)性在足夠劑量、足長(zhǎng)療程后評(píng)價(jià)療效；有換藥指征者合理換藥。3.4.8長(zhǎng)期性堅(jiān)持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療。3.4效果評(píng)估3.4.1個(gè)體效果評(píng)估主要有以下方面：患者治療有效性、遵醫(yī)囑情況；患者心理功能、社會(huì)功能損害減輕情況；患者參與社會(huì)生活程度、能力改善或發(fā)展情況；患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。3.4.2群體效果評(píng)估（1）管理率管理率（管理患者數(shù)/理論估計(jì)患者總數(shù)）100% 管理患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)1%）100%（2）管護(hù)率管護(hù)率=（管理患者數(shù)/登記在冊(cè)的確診精神病患者總數(shù)）100%（管理患者數(shù)：是指通過管護(hù)小組、家庭病床、工療站、社會(huì)就業(yè)以及精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，接受社會(huì)化、開放式、綜合性治療與康復(fù)的精神病患者總數(shù)。）（3）顯好率顯好率=（顯好患者數(shù)/管理患者數(shù)）100%（顯好患者數(shù)：是指經(jīng)過有效的治療康復(fù)措施，病情穩(wěn)定，癥狀緩解的精神病患者數(shù)。）（4）參與率參與率=（參與社會(huì)活動(dòng)患者數(shù)/管理患者數(shù)）100%（參與社會(huì)活動(dòng)患者數(shù)：是指生活上能處理、參加家務(wù)勞動(dòng)，社會(huì)中能夠參加社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)活動(dòng)的精神病患者數(shù)。）（5）管理患者輕度滋事率管理患者輕度滋事率=（已管理患者的輕度滋事人次數(shù)/登記在冊(cè)的確診精神病患者總數(shù)）100%（輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。）（6）管理患者肇事肇禍率管理患者肇事肇禍率=（已管理患者的肇事肇禍人次數(shù)/登記在冊(cè)的確診精神病患者總數(shù)）100%（肇事肇禍：包括肇事行為和肇禍行為2類。肇事行為是指患者行為觸犯了治安管理?xiàng)l例但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍行為是指患者行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。）（7）肇事肇禍率肇事肇禍率=（患者肇事肇禍人次數(shù)/理論估計(jì)患者總數(shù)）100%患者肇事肇禍人次數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)1%）100%4.應(yīng)急處置 突發(fā)重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急劇變化，已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對(duì)自身的傷害（自殺、自傷行為），或者對(duì)他人造成傷害、對(duì)財(cái)物造成重大損失、嚴(yán)重?cái)_亂社會(huì)治安等（危害社會(huì)行為）；或者出現(xiàn)急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，需要通過應(yīng)急處置及時(shí)采取干預(yù)措施，以避免傷害和損失的發(fā)生或者減輕傷害和損失程度。除已經(jīng)納入重性精神疾病管理治療的疾病外，例如癲癇所致精神疾病、精神活性物質(zhì)所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出現(xiàn)上述需要應(yīng)急處置的情況。在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)施應(yīng)急處置之前，患者家屬或者監(jiān)護(hù)人應(yīng)在應(yīng)急處置非自愿醫(yī)療意見書（表1-4）上簽字同意。應(yīng)急處置非自愿治療醫(yī)療意見書不能及時(shí)送達(dá)患者家屬或者監(jiān)護(hù)人時(shí)，由在現(xiàn)場(chǎng)履行公務(wù)的公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字證實(shí)。4.1應(yīng)急處置的原則（1）合理：應(yīng)急處置判斷要準(zhǔn)確，方法要恰當(dāng)，嚴(yán)格遵循相關(guān)的法律法規(guī)。（2）及時(shí)：工作人員應(yīng)該及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，采取干預(yù)措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時(shí)間。（3）安全：采取的一切處置措施，均旨在保護(hù)患者、家屬、周圍人群以及實(shí)施應(yīng)急處置的醫(yī)療人員的人身安全；保護(hù)公共和私人財(cái)物；必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)協(xié)助。4.2應(yīng)急處置的準(zhǔn)備4.2.1應(yīng)急處置醫(yī)療組參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立應(yīng)急處置醫(yī)療組，制定針對(duì)危害社會(huì)行為的重性精神疾病患者的應(yīng)急處置預(yù)案。應(yīng)急處置醫(yī)療組由具有連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)、并且接受過重性精神疾病規(guī)范化治療培訓(xùn)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以及具有連續(xù)3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的精神科注冊(cè)護(hù)士組成。組長(zhǎng)應(yīng)為具有臨床和應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)的精神科高年資醫(yī)師。應(yīng)急處置醫(yī)療組人員實(shí)行24小時(shí)輪班。在執(zhí)行應(yīng)急處置任務(wù)時(shí)，所有醫(yī)療人員需佩戴胸牌，標(biāo)明身份。4.2.2其他應(yīng)急處置參與人員患者家屬或監(jiān)護(hù)人和（或）公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員，在需要采取保護(hù)性或強(qiáng)制性應(yīng)急處置措施（如保護(hù)性約索、強(qiáng)制性治療）時(shí)，應(yīng)參與并協(xié)同實(shí)施應(yīng)急處置措施。執(zhí)行應(yīng)急處置任務(wù)的救護(hù)車駕駛員、護(hù)理員，須接受危害性行為防范措施培訓(xùn)。在對(duì)已接受社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的患者進(jìn)行應(yīng)急處置時(shí)，個(gè)案管理員應(yīng)盡可能全程參與現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急處置過程，并在應(yīng)急處置醫(yī)療組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前做必要的前期處置和準(zhǔn)備工作。4.2.3應(yīng)急處置綠色通道承擔(dān)應(yīng)急處置任務(wù)的精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立24小時(shí)有人值守的應(yīng)急處置專用電話。應(yīng)急處置專用電話主要用于：A.在已納入社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)，用于應(yīng)急處置醫(yī)療組與社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）個(gè)案管理員、片區(qū)民警、患者家屬等其他相關(guān)人員聯(lián)系，聯(lián)絡(luò)；B.在條件許可地區(qū)，為尚未納入社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供應(yīng)急處置服務(wù)。4.2.4應(yīng)急處置設(shè)備和設(shè)施 應(yīng)急處置需要的設(shè)備和設(shè)施有：交通工具，如有必要安全防護(hù)設(shè)施并且設(shè)有保護(hù)性約束功能座椅的救護(hù)車；急救醫(yī)療設(shè)備，如氧氣瓶或氧氣枕、除顫儀、洗胃機(jī)、止血帶、縫合包、心電圖儀等；針對(duì)重性精神疾病的常用藥品和器具，如注射用苯二氮卓類藥、抗精神病藥、東莨菪堿和鹽酸苯海索、受體阻滯劑等；保護(hù)性醫(yī)療設(shè)施，如保護(hù)性約束帶、約束衣、約束床等。承擔(dān)應(yīng)急處置任務(wù)的精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)有安全留觀病室。 4.3應(yīng)急事件的指征4.3.1危害公共安全或者危害他人安全的行為 危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上，已經(jīng)或可能對(duì)他人造成人身傷害、對(duì)財(cái)物和公共安全造成損失的患者。4.3.2自傷或者自殺行為 患者出現(xiàn)下列行為之一的：（1）有明顯的自殺觀念，可能出現(xiàn)自傷或者自殺行為。（2）已經(jīng)出現(xiàn)有自傷或者自殺行為，對(duì)自身造成人身傷害。（3）有擴(kuò)大性自傷或者自殺的言語、企圖或行為，對(duì)他人可能或已經(jīng)造成人身傷害。4.3.3急性的或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng) 包括急性藥物中毒（自殺或誤服），或者長(zhǎng)期服藥過程中出現(xiàn)的需及時(shí)處理的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。4.4應(yīng)急事件的報(bào)告已經(jīng)接受社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的患者發(fā)生應(yīng)急事件的，患者家屬或監(jiān)護(hù)人可以向所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告。情況緊急的，可以直接向上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)。尚未接受社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的患者或者疑似患者發(fā)生應(yīng)急事件的，患者家屬或監(jiān)護(hù)人可以直接送往就近精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)；目擊者、知情者或者當(dāng)事人可以撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往就近精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)。非本地常住居民，包括臨時(shí)居住人員、觀光旅游人員、流浪乞討人員中的精神病患者或者疑似患者發(fā)生應(yīng)急事件的，目擊者、知情者或者當(dāng)事人可以撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往就近精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)。4.5應(yīng)急處置的方式精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)采取的有關(guān)應(yīng)急處置措施，應(yīng)該遵循精神疾病診療規(guī)范和中國(guó)精神疾病防治指南的規(guī)定。對(duì)“精神科門診留觀”或者“精神科緊急住院治療”的患者，應(yīng)按照門診留觀和緊急住院的要求辦理相關(guān)手續(xù)。4.5.1現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急處置用于疾病診斷明確，問題清楚，處理措施不復(fù)雜的情況。主要針對(duì)一般的急性藥物不良反應(yīng)患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理?xiàng)l件的患者。對(duì)已經(jīng)接受社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的患者，在現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急處置完畢后，個(gè)案管理員應(yīng)每4小時(shí)隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪。如果現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急處置未能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療。4.5.2精神科門診留觀用于疾病診斷不能立即確定，需進(jìn)一步檢查或觀察；或疾病診斷明確，但處理措施較復(fù)雜，預(yù)計(jì)問題可以在24小時(shí)內(nèi)得到解決的情況。主要針對(duì)較嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)，或患者家屬/監(jiān)護(hù)人有較強(qiáng)看護(hù)能力并且危險(xiǎn)性評(píng)估在2級(jí)及以下的患者。如果估計(jì)病情不能在24小時(shí)內(nèi)得到有效控制，或有繼續(xù)發(fā)展加重的趨勢(shì)，應(yīng)隨時(shí)轉(zhuǎn)為精神科緊急住院治療。4.5.3精神科緊急住院治療用于患者病情危重，需要保護(hù)性治療或強(qiáng)制性治療；或處理措施復(fù)雜，病情需要較長(zhǎng)時(shí)間（24小時(shí)以上）才能控制；或疾病診斷不能確定，需進(jìn)一步檢查、觀察和會(huì)診的情況。主要針對(duì)危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上的患者，或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)患者。4.5.4院外應(yīng)急處置常用措施（1）心理危機(jī)干預(yù)。使用支持性和解釋性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說患者停止危害行為。同時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)移。（2）保護(hù)性約束。保護(hù)性約束為及時(shí)控制和制止危害行為發(fā)生或者升級(jí)，而對(duì)患者實(shí)施的保護(hù)性措施。經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人（家屬）同意，在當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)公務(wù)人員協(xié)同下，使用有效的保護(hù)性約束手段對(duì)患者進(jìn)行約束，對(duì)其所攜危險(xiǎn)物品及時(shí)全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對(duì)安全的場(chǎng)所。（3）快速藥物鎮(zhèn)靜。為迅速控制患者情緒，經(jīng)應(yīng)急處置醫(yī)療組的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷并處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮(zhèn)靜。用藥后，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)。（4）持續(xù)性藥物治療。對(duì)已經(jīng)接受社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的患者，根據(jù)疾病診斷和既往治療情況，應(yīng)及時(shí)制定和調(diào)整長(zhǎng)期藥物治療方案，以鞏固治療效果，控制并緩解病情。（5）其他治療。查看并處理患者出現(xiàn)的身體損傷。必要時(shí)，請(qǐng)就近綜合性醫(yī)院協(xié)助。4.6危險(xiǎn)性評(píng)估與管理4.6.1危險(xiǎn)性評(píng)估根據(jù)患者出現(xiàn)的危害行為進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，共分6級(jí)。對(duì)已經(jīng)接受社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的患者，個(gè)案管理員應(yīng)在每次隨訪時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，或根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)行。0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場(chǎng)合。4.6.2應(yīng)急處置后患者管理已經(jīng)接受社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的患者，在應(yīng)急處置結(jié)束后仍然在家居住的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，實(shí)施患者管理。尚未接受社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理的本地常住患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該及時(shí)登記患者情況，納入社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）管理；并對(duì)應(yīng)急處置結(jié)束后仍然在家居住的，在精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，實(shí)施患者管理。4.7幾種常見危害行為的應(yīng)急處置原則4.7.1暴力攻擊行為（1）評(píng)估患者危險(xiǎn)性。根據(jù)患者病史及目前的狀況，評(píng)估沖動(dòng)和暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來的不良后果，進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。（2）非藥物性干預(yù)措施。A.一般的安全技巧：與對(duì)方保持一定的距離，避免直接的目光對(duì)視，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等。B.檢查技巧：避免給患者過度的刺激（聲光），予以足夠的個(gè)人空間，盡量保持開放的身體姿勢(shì)，尊重、認(rèn)可患者的感受，向患者表示隨時(shí)愿意提供幫助。多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時(shí)，則予以身體約束。（3）藥物治療?？焖冁?zhèn)靜，如使用氟哌啶醇肌肉注射（5-10mg/次），或氯硝西泮（2mg/次）肌肉注射，必要時(shí)可考慮重復(fù)注射。為避免急性錐體外系副作用，建議注射氟哌啶醇的同時(shí)注射東莨菪堿0.3mg/次。（4）積極處理原發(fā)疾病。4.7.2自傷自殺行為（1）阻止自傷自殺行為，救治軀體損傷。立即阻止正在實(shí)施的自傷自殺行為；快速進(jìn)行必要的軀體檢查，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，恢復(fù)并維持生命體征正常。視軀體損傷程度及醫(yī)療處理?xiàng)l件，決定是否轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院急診科急救，或請(qǐng)其他科會(huì)診。如生命體征平穩(wěn)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)移至安全場(chǎng)地，由專人看護(hù)，避免再度發(fā)生自傷自殺行為。如在社區(qū)內(nèi)缺少安全保護(hù)措施，應(yīng)采取精神科門診留觀或緊急住院治療。（2）快速藥物鎮(zhèn)靜。給予快速穩(wěn)定情緒或控制興奮治療，如注射苯二氮卓類藥物針劑、氟哌啶醇針劑等。（3）積極處理原發(fā)疾病。適時(shí)開始或調(diào)整針對(duì)原發(fā)疾病的治療方案。了解并分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療。 4.7.3與抗精神病藥相關(guān)的急性毒副作用抗精神病藥副作用較多，特異質(zhì)反應(yīng)也常見，所以處理和預(yù)防藥物的不良反應(yīng)與治療原發(fā)病同等重要。處置急性藥物不良反應(yīng)，應(yīng)遵照精神疾病診療規(guī)范、中國(guó)精神疾病防治指南的要求實(shí)施。4.7.3.1錐體外系反應(yīng)錐體外系反應(yīng)為傳統(tǒng)抗精神病藥最常見的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，急性錐體外系反應(yīng)主要包括3種表現(xiàn)：（1）急性肌張力障礙：呈現(xiàn)不由自主的、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。常去急診就診，易誤診為破傷風(fēng)、癲癇、癔病等，服抗精神病藥史常有助于明確診斷。處理：肌注東莨菪堿0.3mg可即時(shí)緩解。有時(shí)需減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥鹽酸苯海索（安坦）（2mg/次，2-3次/日）。（2）靜坐不能：在治療12周后最為常見，發(fā)生率約為20%。表現(xiàn)為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯(cuò)誤地增加抗精神病藥的劑量，使癥狀進(jìn)一步惡化。處理：苯二氮卓類藥（如阿普唑侖0.4mg/次，2-3次/日）和b受體阻滯劑如普萘洛爾(10mg/次，2-3次/日)等，而抗膽堿能藥通常無效。有時(shí)需減少抗精神病藥的劑量。（3）帕金森綜合征：最為常見。治療的最初12月發(fā)生，發(fā)生率可高達(dá)56%。女性比男性更常見，老年患者常見，并因淡漠、抑郁或癡呆而誤診。主要表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)不能、肌張力高、震顫和自主神經(jīng)功能紊亂。最初始的形式是運(yùn)動(dòng)過緩，體征上主要為手足震顫和肌張力增高，嚴(yán)重者有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的障礙、僵硬、佝僂姿勢(shì)、慌張步態(tài)、面具臉、粗大震顫、流涎和皮脂溢出。處理：服用抗膽堿能藥物鹽酸苯海索（2mg/次，2-3次/日）。使用抗精神病藥時(shí)，應(yīng)緩慢加量或使用最低有效量。4.7.3.2惡性綜合征惡性綜合征是一種少見的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。臨床特征是：意識(shí)障礙（波動(dòng)）、肌肉強(qiáng)直、高熱和自主神經(jīng)功能紊亂。最常見于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奮乃靜等藥物治療時(shí)。藥物加量過快、用量過大、脫水、營(yíng)養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素，可能