課件：出現(xiàn)尿失禁.ppt

尿失禁系列講座,解放軍總醫(yī)院 郝通利,尿失禁病理生理學（1）,1、概念： 指不自主的排尿，女性多見，很少由嚴重疾病引起。男性少見，可以是某些外科疾病或外傷引起的后遺癥。 2、評定尿失禁的根據(jù)： 癥狀：靠主訴 體征：客觀現(xiàn)象 條件：尿動力學檢查,尿失禁病理生理學（2）,3、正常排尿生理： 正常人膀胱內壓和尿道內壓相平衡，儲尿階段尿道壓高于膀胱壓，所以不會漏尿。當膀胱容量大于400500ml時，通過反射機制，大腦皮層消除了對腦干排尿中樞的抑制，逼尿肌收縮，膀胱內壓增高，尿道括約肌及盆底肌松弛，尿道內壓下降，尿液排出體外。,尿失禁病理生理學（3）,4、尿失禁的病理基礎 腹壓傳遞障礙：腹壓傳遞到膀胱，但沒有傳遞到后尿道，膀胱壓力大于尿道壓力，出現(xiàn)尿失禁。 膀胱順應性的改變：指逼尿肌壓隨膀胱容量的改變而發(fā)生的變化。衡量膀胱壁的僵硬程度。但膀胱順應性降低本身并不引起尿失禁，除非合并括約肌異常。 逼尿肌功能受損：逼尿肌過度活動（神經原性、尿道梗阻性） 尿道括約肌結構或功能異常：男性：前列腺手術引起。女性：盆底支持減弱。 神經系統(tǒng)疾?。耗X排尿中樞、骶排尿中樞,尿失禁的病因學,神經系統(tǒng)疾病 逼尿肌損害及功能障礙 尿道括約肌損害及功能障礙 盆底支持組織的損害 先天性病變 其它,尿失禁的分類,國際標準分類 急迫性尿失禁（分因逼尿肌無抑制性收縮的尿失禁-運動緊迫性尿失禁和非逼尿肌無抑制性收縮的尿失禁-感覺性尿失禁。 真性壓力性尿失禁 混合型 不穩(wěn)定尿道 完全性尿道關閉不全 反射性尿失禁 充盈性尿失禁,尿失禁的評估,國際尿控協(xié)會（ICS）給的定義：給病人及其照料者帶來社會和衛(wèi)生問題的尿液非隨意流失。 評估的目的：尿失禁的性質；出現(xiàn)的時間及對病人的影響；尿失禁的誘因（藥物、手術）；治療史；是否存在盆底肌松弛；,尿失禁的病史采集和一般檢查（1）,主觀資料：要求仔細、全面。 半主觀資料： 排尿日記：記錄早上6點、中午12點、下午6點和晚上12點排尿的量、顏色和排尿時的情況，如尿急和漏尿等，并記錄吃飯的時間和飲食的類型和量。 問卷調查： ICI-Q-SF評分標準 0分： 無尿失禁癥狀； 1-7 分： 輕度尿失禁； 8-14分： 中度尿失禁； 15-21分： 重度尿失禁。,尿失禁的病史采集和一般檢查（2）,客觀資料：1）物理學檢查 2）常規(guī)泌尿系檢查 3）膀胱尿道鏡檢查 尿動力學評估（非常復雜）,幾種常見的尿失禁,壓力性尿失禁 與 充盈性尿失禁,壓力性尿失禁（1）,壓力性尿失禁多見于女性。 單純性女性壓力性尿失禁的診斷標準 壓力誘發(fā)試驗（Stress Test）：囑用力咳嗽使腹壓升高后有尿液逸出或噴出； 如患者同時符合以下條件，提示為單純性壓力性尿失禁：排尿日記顯示膀胱最大生理容量大于300ml；無尿頻尿急伴隨癥狀；良好的排尿功能：即尿流率正常及無殘余尿。,壓力性尿失禁（2）,復雜性女性壓力性尿失禁的診斷標準 凡不符合單純性女性壓力性尿失禁診斷標準者均符合復雜性壓力性尿失禁的診斷。由于所合并的疾病不同，產生復雜性壓力性尿失禁的類型各異。復雜性女性壓力性尿失禁總體分為： 合并膀胱過度活動癥的女性壓力性尿失禁 合并盆底器官膨出的女性壓力性尿失禁 合并排尿功能障礙的女性壓力性尿失禁 以及各類合并癥混合存在的女性壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁的評估（1）,病史采集 尿失禁產生的誘因：是否在咳嗽大小時同時發(fā)生和同時結束； 尿失禁發(fā)生時有無尿頻尿急等伴隨癥狀：如有則提示可能為混合性尿失禁或急迫性尿失禁； 有無反復泌尿系感染：泌尿系感染會加重尿失禁癥狀或下尿路癥狀，感染的控制有助于減輕患者的尿失禁嚴重程度，從而可能影響治療方案； 有無膀胱疼痛綜合癥的相關癥狀：如患者有憋尿疼痛排尿后緩解為特征的膀胱疼痛綜合癥，尤其是排尿日記顯示膀胱最大生理容量小于300ml時，提示可能存在神經原性膀胱、泌尿系結核和間質性膀胱炎等影響膀胱容量的疾?。?壓力性尿失禁的評估（2）,有無持續(xù)漏尿：持續(xù)性逸尿可能與嚴重的壓力性尿失禁有關，也可能為尿瘺所為； 每天是否需要用衛(wèi)生巾，多少塊：多數(shù)患者會采用某種方式來減輕尿失禁產生的衛(wèi)生問題，對這方面的了解有助于判斷尿失禁對患者生活質量影響的嚴重程度。,壓力性尿失禁的評估（3）,其他疾病史：家族史；生育史，分娩方式； 是否絕經或雌激素缺乏； 肥胖；便秘；盆底手術或子宮切除，或其他治療，如盆底放療等；慢性肺部疾病； 神經系統(tǒng)疾病史；認知障礙；活動受限；,壓力性尿失禁的評估（4）,一般檢查 一般狀態(tài)：身體活動能力，靈巧程度及對事務的認知能力； 生命體征：呼吸、血壓、脈搏等； 神經系統(tǒng)：下肢肌力，會陰部感覺，肛門括約肌張力及球海綿體肌反射； 腹部檢查：了解有無尿潴留體征； 外生殖器：盆腔器官有無膨出及膨出的嚴重程度，膀胱前壁膨出和子宮脫垂的分級標準見附件； 盆腔檢查：雙合診了解子宮水平和大小，盆底肌收縮力等； 直腸：肛門括約肌肌力及有無直腸膨出； 壓力誘發(fā)試驗；,壓力性尿失禁的評估（5）,評估問卷表：國際尿控學會推薦兩種問卷表用于評估尿失禁，ICI-Q-LF分四個部分，記錄尿失禁及其嚴重程度，對日常生活、性生活和情緒的影響，還需記錄其他泌尿外科癥狀，問卷全面而敏感，可用于臨床研究和流行病學調查；ICI-Q-SF是ICI-Q-LF簡化版本，適用于臨床需要，評估壓力性尿失禁所得評估與尿動力學結果呈正相關。,壓力性尿失禁的評估（6）,排尿日記： 主要記錄每次排尿時間、每次排尿量、每次飲水時間、每次飲水量、每次排尿的伴隨癥狀、尿失禁時間等； 尿墊試驗：采用ICS推薦的1小時尿墊試驗，大于1克為陽性； 棉簽試驗（Cotton swab (Q-tip) test）：了解有無膀胱頸后尿道過度下移,壓力性尿失禁的評估（7）,特殊檢查 尿流率：女性最大尿流率（Qmax）正常值為20ml/s，排出尿量應大于150ml。尿流率下降提示患者排尿功能受損，產生的原因可能為下尿路梗阻所致，也可能與逼尿肌收縮功能受損有關，對于女性壓力性尿失禁患者而言，Qmax減低提示患者可能合并其他影響排尿功能的疾病。,壓力性尿失禁的評估（8）, 殘余尿量測定：可通過導尿和超聲測定。殘余尿量明顯增加可能與下尿路梗阻有關，也可能為逼尿肌收縮受損所致。對壓力性尿失禁患者而言，殘余尿量的增加提示患者可能合并其他影響排尿功能的疾病。,壓力性尿失禁的評估（9）,選擇性評估 凡不符合單純性壓力性尿失禁診斷者均需進一步檢查，對于復雜性壓力性尿失禁，尿動力學檢查是必要的。主要用于評估患者的膀胱尿道功能及其手術后出現(xiàn)尿潴留的風險。,壓力性尿失禁的治療(1),壓力性尿失禁的保守治療 生活方式的干預 體重減輕能有效緩解壓力性尿失禁； 戒煙可能會緩解壓力性尿失禁的癥狀； 不建議以節(jié)制飲水治療壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁的治療(2),盆底肌訓練 盆底肌訓練對已發(fā)生的壓力性尿失禁和混合性尿失禁均有良好的治療作用，但應在專業(yè)人士的定期指導下進行。建議每次練習盆底肌收縮（提肛運動）1015次，每次收縮時保持26秒，每次收縮后休息510秒，每天練習38次。持續(xù)8周以上。,壓力性尿失禁的治療(3),電刺激治療 電刺激治療主要刺激盆底肌，可經尿道、直腸、陰道或肛門周圍進行刺激，電刺激參數(shù)一般在2050Hz之間。 磁刺激治療 體外磁場刺激目標是盆底肌和骶神經。前者有助于改善壓力性尿失禁，后者對壓力性尿失禁和膀胱過度活動癥均有一定療效。,壓力性尿失禁的治療(4),女性壓力性尿失禁的藥物治療 受體激動劑可治療女性壓力性尿失禁，其機制在于增加尿道平滑肌和橫紋肌的張力，增加尿道的控尿能力。臨床可選米多君或丙咪嗪等。,壓力性尿失禁的治療(5),女性壓力性尿失禁的手術治療 女性壓力性尿失禁的手術指證更多地取決于壓力性尿失禁對患者生活影響的嚴重程度，并充分評估抗壓力性尿失禁手術對患者可能產生的合并癥的風險。臨床可選用陰道前壁修補術、陰道前壁懸吊術、穿刺懸吊術、袖帶式懸吊術、無張力陰道吊帶和尿道旁移植物注射等方法。,壓力性尿失禁的治療(6),合并膀胱過度活動癥的女性壓力性尿失禁的治療 一般情況下，膀胱過度活動癥多采用保守治療或藥物治療。 2005年國際尿失禁咨詢委員會專家建議對混合性尿失禁首先采用膀胱行為治療、盆底肌訓練和抗膽堿能制劑等控制急迫性尿失禁后，再評估壓力性尿失禁本身產生的尿失禁對患者生活質量的影響或影響的嚴重程度，以確定是否采用保守、藥物或手術治療壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁的治療(7),合并盆底器官膨出的女性壓力性尿失禁的治療 建議在盆底修復同時進行抗壓力性尿失禁手術。可依據(jù)患者的意愿和醫(yī)生的經驗選擇分期或同時手術，但應在術前告知患者不同選擇可能面臨的問題。,壓力性尿失禁的治療(8),合并排尿功能障礙的女性壓力性尿失禁的評估與治療 老年女性常伴有排尿功能障礙，常見原因有： 下尿路梗阻； 逼尿肌收縮力受損。無論是尿流率下降或殘余尿量增多，均提示患者可能存在排尿功能障礙，這種排尿功能受損現(xiàn)象可能與尿道狹窄或逼尿肌收縮力受損有關，需進一步行尿動力學評估。,壓力性尿失禁的治療(9),尿失禁患者的康復訓練 尿失禁患者應在尿失禁咨詢康復師的指導下進行康復訓練。,壓力性尿失禁的預防（1）,女性壓力性尿失禁（SUI）可以通過確定易發(fā)人群、尋找危險因素、提高公眾的預防意識、并改變不良生活方式等方式加以預防。 群體預防 群體預防包括增強控尿能力的行為改變教育、年齡相關的控尿變化的知識普及，以及提供如何尋找恰當治療者的信息。,壓力性尿失禁的預防（2）,建立良好生活方式 避免肥胖或減肥； 避免及糾正便秘； 戒煙及治療肺部疾患； 預防與治療尿路感染。 避免或慎用的藥物 受體拮抗劑：可導致尿道關閉不全、進而導致壓力性尿失禁； 利尿劑：可以導致夜尿癥或激發(fā)尿失禁； 抗膽堿能制劑：可導致尿潴留； 酒精：具有鎮(zhèn)靜和利尿作用、可削弱活動能力； 血管緊張素抑制劑：可誘發(fā)慢性咳嗽、增高腹壓； 精神類藥物及麻醉鎮(zhèn)靜藥物：可導致尿潴留； 非甾體類抗炎藥：可導致便秘或尿失禁。,充盈性尿失禁(1),充盈性尿失禁多見于男性 診斷 充盈性尿失禁為假性尿失禁，多見于男性，符合下列前三項條件者即可診斷： A. 排尿困難合并下腹憋脹； B行膀胱B超檢查有多量殘余尿； C經常有少量尿液從尿道溢出； D可疑或確診有下尿路的梗阻； E有長期留置尿管的病史。,充盈性尿失禁(2),評估 臨床評估 泌尿外科癥狀： 排尿不暢，常有尿液潴留； 可疑男性有前列腺增生，或女性有膀胱頸梗阻； 其他疾病史；有前列腺癌的病史；具有某些神經疾患，如腦血管異外后遺癥、脊髓損傷或先天發(fā)育異常；有糖尿病周圍神經損傷病史；,充盈性尿失禁(3),體格檢查：腹部檢查：了解有無尿潴留體征；檢查有無老年性癡呆、腦卒中、脊髓損傷和其他中樞或外周神經系統(tǒng)疾??；檢查有無心力衰竭、四肢水腫；直腸指診了解肛門括約肌張力、球海綿體肌反射、前列腺的大小和質地。對女性行外生殖器檢查了解有無陰道前后壁膨出、子宮下垂和萎縮性陰道炎。特殊檢查：尿動力、殘余尿量測定、腎功能評定。,