大腸息肉病醫(yī)學(xué)

大 腸 息 肉,基 本 概 念,大腸息肉（Colorectal polyp） 廣義：任何突出于大腸管腔內(nèi)的隆起性病變。 狹義：來(lái)源于粘膜上皮的局限性隆起。,分 類,臨床表現(xiàn)：,息肉多無(wú)癥狀，往往是在內(nèi)鏡或X線檢查偶爾被發(fā)現(xiàn)。較大的息肉可引起消化系統(tǒng)癥狀，如腹部不適、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等，但多因癥狀輕微和不典型而被人忽視。直腸的長(zhǎng)蒂息肉在排便時(shí)可見腫物自肛門脫出。部分息肉可引起大便帶血、粘液血便。體檢常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。息肉綜合征者常有胃腸外疾病的相應(yīng)表現(xiàn)，如口唇粘膜、口周皮膚、手腳掌面有黑褐色色素斑者，提示有Peutz-Jeghers綜合征的可能。,診斷方法,X線檢查：鋇餐及灌腸檢查可見息肉呈單個(gè)或多個(gè)類圓形的充盈缺損，帶蒂者可活動(dòng)。絨毛狀腺瘤呈一大簇葡萄狀或不規(guī)則類圓形充盈缺損，排鋇后呈條紋狀、網(wǎng)格狀外觀具有診斷意義。,結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸內(nèi)多發(fā)小充盈缺損或“靶征”,結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表現(xiàn)不規(guī)則，可見一帶蒂結(jié)節(jié)影，表面附著鋇劑,結(jié)腸氣鋇雙重造影示結(jié)腸表面 不規(guī)則，出現(xiàn)分葉狀軟組織腫 塊，粘膜中斷破壞,檢查方法,內(nèi)鏡檢查：息肉以直腸、乙狀結(jié)腸多見，表現(xiàn)為粘膜隆起性腫物或表面結(jié)節(jié)顆粒狀隆起，根據(jù)蒂部情況可分為有蒂、無(wú)蒂、亞蒂息肉。,腺瘤表現(xiàn)為有蒂、無(wú)蒂或亞蒂,內(nèi)鏡下有一些形態(tài)特征：如腺瘤外觀呈淡紅色，增生性息肉呈灰白色露滴狀; 絨毛狀腺瘤體積較大，常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細(xì)長(zhǎng)絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白或發(fā)黃，質(zhì)軟而脆易出血，表面常伴糜爛或附有大量粘液; 幼年性息肉多有細(xì)長(zhǎng)蒂，表面常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，易出血; 炎癥性息肉形態(tài)不規(guī)則，多似豆芽狀、蠕蟲樣或索條狀，有些呈粘膜橋狀。,內(nèi)鏡色素染色法即在內(nèi)鏡下噴灑色素溶液于粘膜，常用的色素有0.1%1.0%的靛胭脂溶液和0.5%1.0%的美藍(lán)溶液。前者粘膜上皮不能吸收，色素貯留在凹陷部，使病灶凹凸明顯，顯示隆起、平坦、凹陷的微小病灶邊界; 后者為粘膜上皮吸收而著色，而腺管開口不染色，這樣可清楚顯示腺管開口的形態(tài)，根據(jù)其開口形態(tài)變化幫助判斷病變性質(zhì)。,一、腺瘤性息肉（Adenoma）,組織學(xué)分型：根據(jù)腺瘤中絨毛成分所占比例不同分為腺管狀、絨毛狀和混合性以細(xì)胞不典型增生為特征，是癌前病變。 75, 絨毛狀腺瘤。,大腸有蒂腺瘤,大腸無(wú)蒂腺瘤,管狀腺瘤,絨毛狀腺瘤,絨毛狀腺 瘤癌變,絨毛狀腺瘤癌變,腺瘤不典型增生的三級(jí)分類法(Morson等 ),輕度不典型增生,中度不典型增生,中度不典型增生,重度不典型增生,二、幼年性息肉（Juvenile polyp）,青少年多發(fā)，中、老年偶見。息肉多達(dá)10個(gè)以上者稱幼年性息肉病。 多為單發(fā)，以大量結(jié)締組織中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊腫為特征，直腸、乙狀結(jié)腸多見。 息肉多有細(xì)長(zhǎng)蒂，只有小息肉為無(wú)蒂型。表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，易出血。超聲內(nèi)鏡呈粘膜起源的不均勻回聲腫物，突向管腔，內(nèi)部有不規(guī)則或圓形無(wú)回聲區(qū)。 組織學(xué)：腺管由單層上皮組成，無(wú)異型，部分腺管因大量粘液潴留而擴(kuò)張成大小不等的囊腔。腺體間有豐富的纖維結(jié)締組織，含多量血管和炎性細(xì)胞。 幼年性息肉可以惡變但極為少見。,幼年性息肉，體積較大，表面糜爛，組織學(xué)上多有囊腫潴留。,幼年性息肉伴不典型增生并癌變,錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉,主要為Peutz-Jeghers息肉 內(nèi)鏡特征：分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見，呈散在分布，息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，常散在多發(fā)，大小差異明顯，有蒂或亞蒂，且蒂較粗 組織學(xué)上以腺管上皮增殖為主，可見腺管延長(zhǎng)、扭曲，分支和輕度出芽，核位于基底，排列規(guī)則，不見核分裂，杯狀細(xì)胞大量增生。息肉中間質(zhì)豐富，伴平滑肌纖維長(zhǎng)入。 極少惡變。 皮膚粘膜色素斑：黑褐色，常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面等處,增生性息肉（Hyperplastic polyp）,又稱化生性息肉， 常見，多見于中老年人， 好發(fā)于直腸。 內(nèi)鏡：常為小丘狀隆起，呈現(xiàn)灰白露滴狀，直徑多在25mm直徑之間。息肉表面光滑，質(zhì)地軟。通常單發(fā)，約10多發(fā)。 組織學(xué)：腺體上皮細(xì)胞排列密集，但保持正常形態(tài)和極性，增殖細(xì)胞仍局限于腺管下三分之一，腺管增粗，形態(tài)規(guī)則，表面細(xì)胞仍是分化成熟的杯狀細(xì)胞和吸收細(xì)胞，典型者形成鋸齒狀，粘液分泌旺盛，呈過(guò)成熟表現(xiàn)。在同一息肉中可同時(shí)出現(xiàn)腺瘤和增生性息肉的組織學(xué)特征，故存在惡變的組織學(xué)基礎(chǔ)。 增生性息肉一般不癌變，但體積較大的增生性息肉可出現(xiàn)不典型增生，形成所謂的鋸齒狀腺瘤，極少數(shù)可發(fā)生癌變。,結(jié)腸增生性息肉,結(jié)腸增生性息肉,炎性息肉（Inflammatory polyp）,常繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病 炎癥 腸粘膜損傷 再生修復(fù) 纖維組織增生 內(nèi)鏡： 息肉形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣或索條狀，有些呈粘膜橋狀 息肉表面光滑，顏色與周圍粘膜相同，質(zhì)軟 組織學(xué)：主要為炎性增生，腺體可出現(xiàn)明顯萎縮 纖維性息肉:在炎性息肉的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌纖維組織和血管增生時(shí)，常有多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 血吸蟲卵性息肉:在息肉組織中發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵, 良性淋巴樣息肉：淋巴濾泡增生屬于慢性炎性息肉 多發(fā)性炎性息肉:多在慢性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見于潰瘍性結(jié)腸炎、腸Crohn病等，息肉本身一般無(wú)惡變傾向,4、炎性息肉(inflammatory polyp) 常繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病 炎癥 腸粘膜損傷 再生修復(fù) 纖維組織增生 內(nèi)鏡： 息肉形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣或索條狀，有些呈粘膜橋狀 息肉表面光滑，色與周圍粘膜相同，質(zhì)軟 組織學(xué)：主要為炎性增生，腺體可出現(xiàn)明顯萎 纖維性息肉:在炎性息肉的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌纖維組織和血管增生時(shí)，常有多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 多發(fā)性炎性息肉:多在慢性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見于潰瘍性結(jié)腸炎、腸Crohn病等，息肉本身一般無(wú)惡變傾向,炎性息肉與纖維增生性息肉，炎性息肉發(fā)紅，呈長(zhǎng)桿或豆芽狀 常多發(fā)并伴粘膜炎癥背景,息肉綜合征,家族性結(jié)腸息肉病(familial polyposis coli，F(xiàn)PA)，屬常染色體隱性遺傳性疾病，具有家族史，有癌變傾向。息肉多為無(wú)蒂半球形，分布以大腸為主，常有100個(gè)以上甚至數(shù)千枚，部分區(qū)域因息肉密集呈地毯樣改變。 Gardner綜合征，胃腸道多發(fā)腺瘤病伴有骨瘤(好發(fā)于胯骨、頭蓋骨和長(zhǎng)骨)或軟組織腫瘤(如硬纖維瘤、皮脂腺囊腫、上皮樣囊腫等)，屬常染色體體顯性遺傳疾病，腸道息肉一般少于100枚，癌變率高。 Turcot綜合征，多發(fā)性腺瘤病伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(如膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤或垂體腫瘤等)，屬常染色體隱性遺傳性疾病，腺瘤惡變?cè)纾话阍?0歲以下。 多發(fā)性腺瘤，也稱散發(fā)性腺瘤病。腺瘤從數(shù)枚到數(shù)十枚，不超過(guò)100枚。腺瘤以管狀和混合性多見，絨毛性較少，發(fā)病年齡較大，癌變年齡較高。,Peutz-Jeghers綜合征，又稱黑斑胃腸息肉綜合征。其特征為皮膚粘膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑為黑褐色，常沉著于口唇、頰粘膜、口周皮膚、手腳掌面等處。胃腸道息肉分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見，呈散在分布，組織學(xué)呈錯(cuò)構(gòu)瘤性，癌變率較低，一般3%。 Cronkhite-Canada綜合征，多在中年以后發(fā)病。其特征為胃腸道息肉病伴皮膚黑斑、脫發(fā)、指(趾)甲萎縮、腹瀉、腹痛、厭食、味覺(jué)減退、體重下降、低蛋白血癥等。息肉多呈彌漫散在分布，組織學(xué)改變類似于幼年性息肉，無(wú)異型性。,家族性腺瘤病伴不同程度不典型增生,治療方法,治療原則：小的增生性或炎性息肉因無(wú)癌變潛質(zhì)，可不處理。但大的息肉及病理證實(shí)為腺瘤者，為避免息肉梗阻，出血及癌變，應(yīng)予以摘除。 治療方法： 內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù):有蒂息肉常用高頻電凝圈套切除法，半球狀的小息肉可用高頻電凝燒灼法及熱活檢鉗鉗除，激光氣化法、微波透熱法及內(nèi)鏡下氬氣刀治療主要適合已明確息肉性質(zhì)的病變。 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）：主要適用于消化道扁平隆起型息肉。 內(nèi)鏡-外科聯(lián)合切除：主要用于多發(fā)性息肉內(nèi)鏡下無(wú)法完全切除者。 外科切除術(shù)：適合較大息肉引起梗阻或不適合內(nèi)鏡摘除者。息肉癌變?nèi)魞?nèi)鏡下摘除證實(shí)蒂部無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)者均屬早期癌，無(wú)須外科治療。但蒂部有浸潤(rùn)或不能確證癌浸潤(rùn)深度則應(yīng)作外科切除術(shù)。,有蒂息肉行內(nèi)鏡高頻電凝圈套切除,小扁平息肉行內(nèi)鏡氬氣刀電灼除,內(nèi)鏡下鈦夾防殘蒂出血,息肉癌變的藥物預(yù)防,非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)能預(yù)防癌變的發(fā)生，其作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶介導(dǎo)的前列腺素合成與抑制致癌物的激活而發(fā)揮作用。目前可用于臨床的制劑主要有阿司匹林(Aspirin)、舒林酸(Sulindac，