卒中危險因素篩查與腦血流動力學(xué)評估課件

卒中危險因素篩查與 腦血流動力學(xué)評估,（超聲部分）,前言,腦血管病超聲篩查重點首先是建立在對腦血管病的發(fā)病機制的分析，其次是對該發(fā)病機制的歸因分析，即危險因素分析；最終分析各種病因，可以是單病因，也可以是多中病因的疊加。例如非瓣膜性房顫腦卒中的病例，房顫是主要病因，腦動脈粥樣硬化也是重要的病因。 腦血管病的發(fā)病機制的分析，即重點分析腦動脈結(jié)構(gòu)與腦血流動力學(xué)在腦血管病發(fā)病機制中的權(quán)重。,內(nèi)容提要,卒中篩查的三個靶向 病因篩查與腦血流動力學(xué)評估 危險因素篩查與腦血流動力學(xué)評估 發(fā)病機制篩查與腦血流動力學(xué)評估 腦血流動力學(xué)評估的基礎(chǔ)與方法 超聲方法的腦血流動力學(xué)評估,卒中篩查的三個靶向,卒中篩查的三個靶向,卒中病因篩查 卒中危險因素篩查 卒中發(fā)病機制篩查,卒中病因篩查,缺血性卒中腦梗死 動脈粥樣硬化 大動脈、小動脈、微小動脈 心房纖顫（非瓣膜性房顫） 房間隔缺損（導(dǎo)致的反常性栓塞）,缺血性卒中腦梗死的超聲檢查,顱內(nèi)外動脈粥樣硬化 頸動脈彩超 TCD 心房纖顫 心臟彩超、頸動脈彩超、TCD PFO 心臟彩超、經(jīng)食道超聲、TCD,動脈粥樣硬化,顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的超聲檢測 頸動脈彩超 CIMT、斑塊、管腔大小 TCD 一側(cè)頸動脈狹窄的頻譜分析 顱內(nèi)動脈狹窄的程度評估 頸動脈傳遞指數(shù)的檢測 側(cè)支循環(huán)開放的檢測,心房纖顫,心臟彩超 LVEF（快頻段檢測） 頸動脈彩超 心房纖顫病人有30%伴有顱內(nèi)大動脈狹窄 TCD 心房纖顫病人有30%伴有顱內(nèi)大動脈狹窄 快頻段監(jiān)測,卵圓孔未閉 （Patent foramen oval ,PFO）,PFO 患者發(fā)生不明原因腦缺血事件的幾率顯著高于無PFO者。美國卒中統(tǒng)計每年缺血性卒中為 70萬人 ，病源不明的卒中占卒中的10%40%，已證明原因不明的卒中是PFO引起，美國每年 3萬10萬 卒中患者是PFO 引起，推算中國每年至少應(yīng)有15萬50萬卒中患者是PFO引起。,診斷方法： TCD發(fā)泡試驗 經(jīng)胸超聲(TTE) 經(jīng)食道超聲(TEE),新的學(xué)說：動脈血內(nèi)5-HT溶度異常升高,卒中危險因素篩查,高血壓 糖尿病 膽固醇 吸煙 其他,年齡 性別 種族,不可控因素,可控因素,其中篩查關(guān)注頻數(shù)最高的是：年齡、 高血壓、糖尿病、心房纖顫、膽固醇代 謝異常。,高血壓病人超聲篩查,頸動脈彩超 65歲，CIMT、頸動脈斑塊 65歲，CIMT、頸動脈斑塊 TCD 顱內(nèi)動脈狹窄的篩查 頸動脈彈性傳遞指數(shù)（CETI）的改變 腦血管灌注儲備（Cerebral circulation reserve，CCR） 栓子檢測 血壓升高的類型與超聲篩查的關(guān)聯(lián)性,糖尿病病人的超聲篩查,頸動脈彩超 65歲，CIMT、頸動脈斑塊 65歲，CIMT、頸動脈斑塊 TCD 顱內(nèi)動脈狹窄的篩查 頸動脈彈性傳遞指數(shù)（CETI）的改變 CCR 栓子檢測 血糖升高的類型與超聲篩查的關(guān)聯(lián)性,心房纖顫病人的超聲篩查,心臟彩超 LVEF，快頻段的LVEF 頸動脈彩超 CIMT、頸動脈斑塊 TCD 血管充盈比值（血流灌注比值）檢測 栓子檢測,發(fā)病機制篩查,發(fā)病機制主要有2個學(xué)說： 栓子學(xué)說 低灌注學(xué)說 超聲篩查無論對栓子或是低灌注學(xué)說都是至關(guān)重要的 TCD的栓子檢測、血流動力學(xué)分析、CCR、 頸動脈彈性傳遞指數(shù)（CETI） 頸動脈彩超、心臟彩超對低灌注的評估,1.栓子學(xué)說,動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓栓塞 脈粥樣硬化狹窄：動脈到動脈的栓塞 栓子至低灌注區(qū)時的栓子清除障礙 心源性栓子 心源性栓子到動脈的栓塞 PFO,栓子的性質(zhì)、位置和治療靶點 栓子學(xué)說中應(yīng)注意的問題,固醇類栓子 血栓與栓子 氣體栓子,1.降LDL-C的他汀治療 2.抗血小板聚集治療 3.抗凝治療 4.溶栓治療（急性期）,發(fā)病機制: 狹窄遠端低灌注區(qū)血栓形成,動脈狹窄處的栓子形成與危害,2.低灌注學(xué)說,動脈粥樣硬化導(dǎo)致的低灌注 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化彈性勢能減低 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化狹窄 心源性低灌注 心房纖顫 心肌病等 注意低灌注的原位血栓（灌注區(qū)內(nèi)血栓形成）,心肌收縮力不足,腦血流動力學(xué)評估 基礎(chǔ)與方法,血流動力學(xué)基礎(chǔ) 腦血管的減壓系統(tǒng),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦血流動力學(xué)評估,腦動脈血液流動的力學(xué)基礎(chǔ),腦血流的動能與勢能的來源與匹配 支動脈和微小動脈內(nèi)的血液流動 腦動脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)相適應(yīng)的腦血流動力學(xué),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦血管的大體標本,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦血流動能與勢能的來源與匹配,動脈系統(tǒng)內(nèi)的血液流動動力源 ： 心臟血流搏出 心臟的收縮力轉(zhuǎn)化為血流動能 主動脈內(nèi)儲存并轉(zhuǎn)化為彈性勢能 在動脈系統(tǒng)內(nèi)彈性勢能和血流動能相互轉(zhuǎn)化 推動血流流動。,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,支動脈和微小動脈內(nèi)的血液流動 彈性勢能、血管內(nèi)皮細胞和剪力的匹配 腦血流動力學(xué)與流變學(xué)的匹配,支動脈內(nèi)的血流動力學(xué)特征：彈性勢能、血管內(nèi)皮細胞和剪力的匹配。 微動脈-微靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血液流動 ：靠靜脈負壓和良好的血液流變學(xué)環(huán)境維持血管內(nèi)血液流動。,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,從各級血管中壓力的變化 看腦血流動力學(xué)與血液流變學(xué)的關(guān)系,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,引自陶祖萊著：生物流體動力學(xué),腦動脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)與腦減壓裝置,腦動脈系統(tǒng)的減壓裝置： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的減壓裝置. 椎基底動脈系統(tǒng)的減壓裝置. 大動脈到微小動脈內(nèi)的脈動遞減裝置.,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的減壓裝置,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)顱外與顱內(nèi)的減壓裝置 其減壓特點是動脈管徑是樹狀分支、從大到?。?（1）頸外動脈的分流，減少頸內(nèi)動脈壓力。 （2）頸內(nèi)動脈虹吸部的生理曲度的曲曲減壓。 （3）頸內(nèi)動脈的樹狀分支的分流減壓 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)顱外與顱內(nèi)脈沖遞減的機制所致的系統(tǒng)減壓,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的顱內(nèi)動脈減壓裝置,腦穿支動脈管徑=200um左右,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,2.基底動脈系統(tǒng)的顱外至顱內(nèi)的減壓裝置,基底動脈從顱外到顱內(nèi)的減壓裝置 其特點動脈管徑是從小到大，即動脈內(nèi)血流從管徑 小的椎動脈流向動脈管徑粗的基底動脈。 （1）椎動脈被六節(jié)橫突孔截為六段，減少了動脈的 脈動性，使得進入基底動脈的流速減慢。 （2）大腦后動脈、小腦上動脈小腦前下動脈為主要 的分流動脈。 （3）基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈小腦前下 動脈發(fā)出的穿支動脈與發(fā)出動脈成直角關(guān)系。,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,限速,分流,成角,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,基底動脈系統(tǒng)的顱外至顱底的減壓裝置,限速,基底動脈系統(tǒng)的顱內(nèi)減壓裝置,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,分流,成角,顱外動脈到顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)的改變： 膠原纖維含量逐漸下降彈力纖維含量逐漸下降平滑肌細胞比例增加。 血管周圍組織的增加所起到的框架作用限制搏動。,限制搏動,順應(yīng)性下降， 搏動性下降,大動脈到微小動脈內(nèi)血流的脈動遞減 的減壓裝置,大動脈到微小動脈內(nèi) 的血流脈動遞減的減壓裝置（圖解）,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦動脈內(nèi)各種減壓調(diào)節(jié)裝置的分類,結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)減壓 主干動脈與支動脈的分岔成角 主干動脈與穿支動脈的近垂直關(guān)系 皮層支動脈與其穿支動脈的近垂直關(guān)系 頸動脈、支動脈內(nèi)的博動指數(shù)的下降與穿支動脈內(nèi)的穩(wěn)流形成。 理化調(diào)節(jié)減壓 阻力動脈的阻力調(diào)節(jié) 血液流變學(xué)的調(diào)節(jié),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,主干動脈與支動脈的成角以及主干動脈、皮層支動脈、穿支動脈的近直角關(guān)系，可導(dǎo)致成角處因剪力的增大所致的內(nèi)皮細胞受損，進而脂質(zhì)沉著引起動脈粥樣硬化。 阻力動脈的阻力調(diào)節(jié)可以防止腦血流過度灌注，但也可能造成調(diào)節(jié)過度、調(diào)解疲勞等調(diào)節(jié)損傷，其中如高血壓的小動脈玻璃樣變性，高血壓腦病的調(diào)解疲勞。 脈動指數(shù)遞減的調(diào)節(jié)可能導(dǎo)致因血流動力減低所致的血液易凝固現(xiàn)象。 血液流變學(xué)中的阻力增加可能導(dǎo)致血液凝固性增加。,腦動脈內(nèi)各種減壓調(diào)節(jié)裝置的利弊,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳鋼201106,腦血流動力學(xué)評估,1. 動脈粥樣硬化程度評估： 1.1 年齡：75歲 1.2 血壓病史7年余，血壓最高170/90mmHg，4年前有冠心病 急性心梗。 1.3 血脂血糖：CHOL：3.36mmol/L,TG:0.85mmol/L,LDL：1.73mmol/L, HDL:1.48mmol/L; 空腹血糖： 5.22mmol/L。 1.4 影像學(xué)：頸動脈彩超：CIMT分別0.11cm（左）， 0.11cm（右）， 未見斑塊。 MRA:右MCA狹窄，MRI皮質(zhì)下前型分水嶺腦梗死。 2. 發(fā)病狀態(tài)： 2.1 入院前3小時余于乘電梯從1樓上到10樓時突發(fā)左側(cè)肢體無力。 2.2 血壓：120/70mmHg ；脈搏：57次/分 3. 發(fā)病時的腦血流動力學(xué)基礎(chǔ)： 3.1 動脈粥樣硬化； RMCA狹窄； 3.2 血壓：120/70mmHg ；脈搏： 57次/分； 3.3 長期ACEI和單硝酸異山梨酯緩釋片 3.4 LVEF值正常范圍、BNP正常。 4. 誘因：乘電梯從1樓上到10樓。,典型病例,1. 動脈粥樣硬化程度評估,2. 發(fā)病狀態(tài)評估,3. 發(fā)病時的腦血流動力學(xué)基礎(chǔ),4.誘因,超聲方法的腦血流動力學(xué)評估 （結(jié)束語）,頸動脈彩超,頸動脈內(nèi)中膜厚度（CIMT） 頸動脈內(nèi)的斑塊 頸動脈狹窄程度 椎動脈內(nèi)膜、狹窄 鎖骨下動脈狹窄或閉塞，是否有盜血。,動脈粥樣硬化程度,2.導(dǎo)致卒中的機制,3.風(fēng)險評估,4.治療靶點,心臟彩超,心房纖顫 快頻段的LVEF與頻率 左心室的充盈與收縮 左房和左心耳的血栓探測,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,動脈粥樣硬化程度的評估 頸動脈狹窄的腦血流動力學(xué)評估 大腦中動脈狹窄的腦血流動力學(xué)評估 椎基底動脈狹窄的腦