肺栓塞的護理（5） ppt課件

呼吸內(nèi)科 李妍,肺栓塞的護理,首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬 良鄉(xiāng)醫(yī)院,肺栓塞概述,一、定義 二、流行病學(xué)特征 三、實驗室檢查 四、臨床癥狀 五、診斷 六、治療 七、護理,定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）： 是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 包括：肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。,定義,肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)： 占肺栓塞的絕大多數(shù)，栓子為血栓，是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙 為主要特征,肺梗死（PI）：定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 肺梗死并不多見，占尸檢PE的10%-15%，多發(fā)于原有心肺疾病。,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）: 為靜脈內(nèi)血凝塊形成所致，多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈。是引起PTE的主要血栓來源，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。 總體來說，DVT治療效果并不理想，復(fù)發(fā)率高，常遺留PTS或發(fā)展成為PE，大于80%的DVT無明顯癥狀。,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）： 由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。 PTE+DVT=VTE,定義,VTE的兩種臨床表現(xiàn)形式,PTE+DVT=VTE,DVT深靜脈血栓形成 血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝集,PE肺栓塞 來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓 阻塞肺動脈或其分支,流行病學(xué)特征,： 常見病、多發(fā)??； ： 約30%； ： 如未及時診治，心肺功能損害 不能完全恢復(fù)； 約60%的患者被漏診， 只有7%的患者得到了及時正確的診斷和治療。,高發(fā)病率,高致死率,高致殘率,高漏、誤診率,危險因素評價,1.年齡與性別： 肺栓塞以50-60歲多見。20- 39歲女性深靜脈血栓的發(fā)病率比 同齡男性高10倍。40歲以下出現(xiàn) 栓塞的患者以基因缺陷為常見。,危險因素評價,2.絕大多數(shù)PE以下肢靜脈疾 病開始（如血栓性靜脈炎、 靜脈曲張），以肺疾病終結(jié) ，栓子最多來源于骨盆及四 肢靜脈。,危險因素評價,3.心肺疾?。郝孕姆渭膊∈欠窝ㄋㄈ闹饕ｋU因素，特別是房顫伴心衰者。 4.制動：即使是短期制動(1周內(nèi))也易導(dǎo)致VTE。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后。,制動,危險因素評價,5.其他因素 妊娠期/產(chǎn)后期：比同齡未孕婦女高5-7倍，易發(fā)生于妊娠前3個月和圍產(chǎn)期。 口服避孕藥：比不服藥者高4-7倍，絕經(jīng)后激素替代治療也使DVT的危險性增加3倍。 腦血管意外 嚴(yán)重血小板增多癥 陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿 吸煙 肥胖：超標(biāo)準(zhǔn)體重20%者栓塞病的發(fā)生率增加,1.常用抽血檢查： 血氣分析：是診斷PTE的篩選性指標(biāo)，不具有特異性。應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準(zhǔn)； D-二聚體：血漿D-二聚體對PTE診斷的敏感性高，但特異性較低，血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE； INR：INR的值越高，血液凝固所需的時間越長。健康成年人，INR值大約1.0。,實驗室檢查,2.下肢深靜脈檢查:操作簡便易行； 3.胸部X平片:缺乏特異性； 4.CT肺動脈造影:無創(chuàng).對亞段PTE敏感性差； 5.肺動脈造影:有創(chuàng)，敏感度高、特異性高，診斷金指標(biāo)； 6.磁共振肺動脈造影(MRPA):敏感度高、特異性高，適用于碘造影劑過敏者。,實驗室檢查,PE的嚴(yán)重程度取決于： 栓子性質(zhì) 栓子大小 栓子阻塞范圍 栓塞后釋放的液體因子 原心肺功能,臨床癥狀,暈厥可能是PTE的唯一或首發(fā)癥狀,當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為： 胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛； 咯血； 呼吸困難。,臨床癥狀,尸檢報告中的血栓,臨床癥狀,暈厥休克,呼吸困難及氣短,咳嗽,咯血,其他,胸痛,為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關(guān)。大約有80%-90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀。,呼吸困難及氣短,臨床癥狀,“不能解釋”的呼吸困難 :仔細詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強心利尿，擴血管治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時，應(yīng)進一步行血氣分析及其他各項檢查。,臨床癥狀,常為持續(xù)性鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。約30%-40%的患者會有咳嗽，約50%-90%的病人會有胸痛。,咳嗽及胸痛,臨床癥狀,當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%-30%的病人出現(xiàn)咳血。,咯血,臨床癥狀,大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時，可引起暈厥，也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的癥狀之一。如果能排除其它因素引 起的暈厥，應(yīng)該警惕是否存在 肺栓塞。約10%的病人會出 現(xiàn)暈厥。,暈厥,臨床癥狀,約10患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，可致血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死； 其他癥狀如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重等。,休克及其他,臨床癥狀,注： 1.美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院和美國家庭醫(yī)師學(xué)會將Wells評分法作為VTE診斷指南中預(yù)測PE可能性的評估方法,注： 2.修正的Geneva量表主要缺點是資料來源于急診門診,評估住院患者并發(fā)PE特異性差,手術(shù)住院患者預(yù)測效果最差;其次因評分法測量未吸氧時動脈血氣分析,故一部分吸氧急診患者不適合,治療1.一般治療,舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克 糾正心力衰竭,呼吸循環(huán)支持治 療:采用鼻導(dǎo)管或面罩 吸氧.合并呼吸衰竭時, 可使用無創(chuàng)機械通氣. 確診后盡量避免應(yīng)用 其它有創(chuàng)檢查,以免在 抗凝或溶栓治療過程 中出現(xiàn)局部大出血。,對于心功能不 全,心排血量下降的 患者,可給予強心藥,溶栓治療的最佳時間為14天內(nèi)。除非有 溶栓禁忌，應(yīng)爭取在發(fā)病6小時內(nèi)應(yīng)用溶栓治 療。如鏈激酶、尿激酶、重組組織纖維蛋白 溶酶原。溶栓的并發(fā)癥為出血。,治療2.溶栓治療,適應(yīng)癥： 目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞，具體包括:大塊肺栓塞、有呼吸窘迫癥狀者、肺栓塞伴血流動力學(xué)有改變或休克者、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭或心動過速者。,治療2.溶栓治療,禁忌癥 絕對禁忌癥:活動性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10 d內(nèi)),10 d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15 d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓180 mm Hg,舒張壓110 mm Hg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。,治療2.溶栓治療,防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。,治療3.抗凝治療,手術(shù)治療： 可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。 預(yù)防再栓塞： 減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。,治療4.其它治療,PE的護理措施： 一般護理 溶栓護理 抗凝護理 健康宣教,護理措施,自我監(jiān)測,預(yù)防復(fù)發(fā),患者轉(zhuǎn)運,環(huán)境與體位,氧療護理,1,一般護理,緩解緊張,生命體征,護理1.一般護理,環(huán)境與體位： 室溫保持25左右 急性期臥床2-3周?；謴?fù)期下肢須進行適當(dāng)?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動。禁止對患肢行冷熱敷，不能按摩患肢或做劇烈運動，以免造成栓子脫落。禁止在患肢輸液。,護理1.一般護理,早期正確給氧： 給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、皮膚發(fā)干情況、血氣分析結(jié)果,及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式。必要時行機械通氣。,護理1.一般護理,生命體征監(jiān)測： 呼吸狀態(tài)： 監(jiān)測患者的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣的變化。警惕呼吸功能受損、機體缺氧加重。 意識狀態(tài)：監(jiān)測患者有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧表現(xiàn)。,護理1.一般護理,鎮(zhèn)靜止痛： 及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用。給予患者必要的關(guān)心，取得患者的信任，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。,護理1.一般護理,護理1.一般護理,患者的轉(zhuǎn)運 轉(zhuǎn)運患者前對患者病情、搬運過程中可能出現(xiàn)的意外情況進行評估 向患者家屬交待可能出現(xiàn)的意外情況，并在知情同意書上簽字 開放靜脈通路，備好簡易呼吸器、氧氣袋、除顫儀、簡易吸痰器、吸痰管、口咽通氣道、各種型號注射器。 準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇藥品：腎上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因、生理鹽水等 準(zhǔn)備好溶栓藥物 轉(zhuǎn)運前與相關(guān)部門聯(lián)系，做好接收或檢查準(zhǔn)備 搬運過程中至少一名本院醫(yī)生及護士陪同，并與主治醫(yī)生、護士長保持聯(lián)系,自我監(jiān)測 觀察下肢深靜脈血栓形成的征象:單側(cè)下肢腫脹最為常見。并觀察有無局部皮膚顏色的改變。采用測量雙下肢的周徑差來評價。 評估肢體腫脹時的測量位置： 一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15 cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10 cm處。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1 cm即有意義(即周徑差1cm).,護理1.一般護理,溶栓前護理措施 提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3-6Lmin），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10Lmin），必要用機械通氣。 心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。,護理2.溶栓護理,護理2.溶栓護理,溶栓前護理措施 評估： 病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血； 判斷患者有無溶栓禁忌證； 12小時內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點； 評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)等。,護理2.溶栓護理,溶栓前護理措施 通路準(zhǔn)備： 留置2條靜脈通道： 一條為溶栓專用通道，一 條為備用搶救用藥通道。 備好搶救藥品和各種搶救儀器。,溶栓中護理措施： 溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體內(nèi)。 血壓袖帶應(yīng)避開進行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內(nèi)。 遵醫(yī)囑進行血藥濃度的監(jiān)測等。,護理2.溶栓護理,溶栓效果判斷 新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個重要標(biāo)志。 再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理,護理2.溶栓護理,抗凝方案：,護理3.抗凝護理,低分子肝素+華法林,使用該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT（活化部分凝血活酶時間）。注射部位瘀斑是最常見的不良反應(yīng)。腎功能不全者需謹(jǐn)用。,護理3.抗凝護理,低分子肝素,注射部位的選擇 患者取仰臥位，雙腿屈曲，囑患者放松； 避開臍周5cm以內(nèi)的靜脈叢，在前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下細胞組織內(nèi)，左右交替注射，每次注射點間距大于2cm； 禁止在任何有損傷、硬結(jié)和瘢痕的部位注射；,護理3.抗凝護理,低分子肝素,注射方法 注射前不需要排氣； 注射時輕捏起皮膚，形成皺褶； 垂直進針，針頭全部刺入用拇指和食指捏起的皺褶內(nèi)。不是水平刺入； 回抽注射針?biāo)o回血，緩慢注射，持續(xù)約10-15秒； 注射完畢后再松開皺褶，即保持皮膚皺褶，拔出針頭囑患者注射后按壓注射部位10-15分鐘，必要時延長按壓時間。,護理3.抗凝護理,低分子肝素,注意事項 監(jiān)測血小板計數(shù)； 有創(chuàng)檢查12h前暫停注射； 檢查皮膚有無瘀斑及出血點； 適當(dāng)延長穿刺點的按壓時間，不要揉搓穿刺部位。,護理3.抗凝護理,低分子肝素,2.華法林： 應(yīng)用華法林規(guī)范抗凝治療過程中,必須嚴(yán)密監(jiān)測INR,根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林的用量。如INR2.0,抗凝效果治療不達標(biāo),需要加大華法林劑量使INR達到2.0-3.0。,護理3.抗凝護理,主要副作用：出血 輕者：皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血 重者：顱內(nèi)、消化道、腹膜后出血,護理3.抗凝護理,華法林,使用華法林相關(guān)出血主要與以下因素有關(guān) 華法林的計量 消化道出血史、腹瀉、嘔吐、原發(fā)肝病 年齡（65歲） 高血壓、心臟病史（心功能不全） 腦血管病、腎功能不全、腫瘤、藥物,護理3.抗凝護理,華法林,許多藥物對華法林藥效有影響 延長PT的藥物有： 某些抗生素、抗心律失常藥、抗凝藥、大劑量VitE、甲狀腺、非甾體消炎藥 縮短PT的藥物有： 卡馬西平、苯巴比妥類、利福平、青霉素、灰黃曲霉素,護理3.抗凝護理,華法林,注意事項： 及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚黏膜出血點，定期復(fù)查INR，調(diào)整用量； 如中度過量應(yīng)立即停藥并給予維生素K拮抗，如有活動性出血的重度過量應(yīng)使用新鮮冷凍血漿加以逆轉(zhuǎn)； 注意高脂食物及富含維生素K的食物，可以干擾華法林的效果，應(yīng)避免或減少進食； 進行有創(chuàng)檢查前一周停用華法林，改為皮下注射低分子肝素抗凝。,護理3.抗凝護理,華法林,護理4.健康宣教,保證每日飲水量：降低血液粘稠度，增加血流速度； 保持排便通暢：避免血栓脫落； 富含維生素K的食物：干擾華法林；,護理4.健康宣教,經(jīng)常變換體位：避免血液瘀滯 防“三高”：降低血液的高凝狀態(tài) 預(yù)防不良反應(yīng): 出血：教會患者掌握自我護理方法； 皮膚壞死：較少見,多發(fā)生于用藥后1周；,護理4.健康宣教,預(yù)防再栓塞： 切勿久站：血液處于凝滯狀態(tài)，積聚于下肢； 多步行：促進血液回流； 穿系帶鞋：減少足踝部軟組織間液體的滯留； 活動踝關(guān)節(jié)：激活肌肉泵； 遠離熱源：靜脈擴張； 盡量不在早晨沐?。罕苊忪o脈狹窄后突然擴張； 抬