產(chǎn)科全麻ppt課件

產(chǎn)科的全身麻醉,一個(gè)臨床實(shí)際問題,一個(gè)發(fā)生胎盤早剝、持續(xù)性大出血的產(chǎn)婦急診行剖宮產(chǎn) 產(chǎn)婦處于低血容量休克狀態(tài) 產(chǎn)婦3 h前剛進(jìn)過食,麻醉如何選擇？,如何處理？,麻醉方式的選擇,產(chǎn)科手術(shù)的麻醉方式 椎管內(nèi)麻醉： 硬膜外阻滯、腰麻、腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯（CESA） 全身麻醉 決定麻醉方式的因素 產(chǎn)科的緊急程度 患者的合并疾病 麻醉醫(yī)生對各種麻醉方式熟練掌握程度,ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,全麻的適應(yīng)癥,所有產(chǎn)科認(rèn)為需要爭分奪秒進(jìn)行手術(shù)的情況 瀕死的胎窘，可以局麻開始手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)盡快做好全麻準(zhǔn)備，盡早實(shí)施全麻 椎管內(nèi)麻醉絕對禁忌： 凝血障礙（包括血小板 50109/L尚未有明顯凝血病體征） 脊柱畸形 敗血癥 昏迷 產(chǎn)婦精神疾病，不配合 反復(fù)穿刺失敗,活動(dòng)性大出血、低血容量休克、產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 椎管內(nèi)麻醉相對禁忌： 既往存在的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎） 腰椎手術(shù)史 嚴(yán)重心臟疾病 血小板50 75109 /L尚未有明顯凝血病體征等,全麻的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 從麻醉誘導(dǎo)到胎兒娩出的時(shí)間最短 對凝血功能的要求不高 有利于控制氣道 是所有其他麻醉失敗的最終解決方案,缺點(diǎn)： 麻醉藥對新生兒的影響 對麻醉技術(shù)的要求高 孕產(chǎn)婦誤吸風(fēng)險(xiǎn),剖宮產(chǎn)全身麻醉管理要點(diǎn),預(yù)防誤吸 困難通氣/插管的判斷及對策 掌握好給藥時(shí)機(jī)，避免胎兒在藥物作用高峰期娩出 新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,預(yù)防反流誤吸,盡早開始禁飲禁食，必要時(shí)下胃管 術(shù)前給予胃酸抑制藥 快速誘導(dǎo)時(shí)避免過度正壓通氣，插管前面罩吸氧35min，必要時(shí)清醒插管 術(shù)后待完全清醒再拔除氣管插管 正確的產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)技術(shù)：快速順序誘導(dǎo),ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843,快速順序誘導(dǎo) ( Rapid sequence induction, RSI),充分的預(yù)氧合 按順序快速注射全麻誘導(dǎo)藥物，等待約1min肌松起效后氣管插管 整個(gè)誘導(dǎo)過程不進(jìn)行正壓通氣 Sellik手法的環(huán)狀軟骨壓迫，直至插管成功，氣管導(dǎo)管套囊充氣,Anesthesia & Analgesia, 2010, 110(5): 1318,環(huán)狀軟骨壓迫（CP）,Sellick法，即將環(huán)狀軟骨置于右手拇指和中指之間，并利用食指向頸椎推壓 從病人失去保護(hù)性氣道反射開始直到氣管內(nèi)導(dǎo)管置入且氣囊充氣得以確認(rèn)為止,避免： 正壓通氣逼迫氣體進(jìn)入病人胃中 食道松弛導(dǎo)致反流和誤吸,全麻誘導(dǎo)的藥物選擇,胎盤屏障是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成。 弱酸、弱堿性藥易于通過;脂溶性大的藥易通過 分子質(zhì)量1000難通過 凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過胎盤。,全麻誘導(dǎo)的藥物選擇,幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的分子量小于500道爾頓，都有相對較高的脂溶性，都有部分藥物不離解和不完全的蛋白結(jié)合率，因此都會(huì)有少量的藥物迅速通過胎盤。 而對于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。,鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚 起效快、代謝快，可透過胎盤屏障，22.5mg/kg，用量2.5mg/kg時(shí)可抑制新生兒呼吸。 產(chǎn)品說明書：產(chǎn)婦及哺乳期婦女不宜使用丙泊酚注射液，故因慎用。,鎮(zhèn)靜藥物,依托咪酯 依托咪酯0.2mg/kg用于產(chǎn)婦的麻醉誘導(dǎo)，對新生兒的影響較小。常用于低血壓、心血管功能較差的孕婦。,鎮(zhèn)痛藥物,氯胺酮 可迅速通過胎盤，11.5mg/kg于全麻誘導(dǎo)，產(chǎn)科麻醉中2mg/kg時(shí)一般不會(huì)對胎兒產(chǎn)生呼吸抑制作用。 妊高癥、先兆子宮破裂，精神病者禁用！,鎮(zhèn)痛藥物,芬太尼 芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間短，可迅速 通過胎盤，對新生兒的Apgar評分有劑量依賴性的影響，但0.1mg以下無明顯影響，可用于全麻剖宮產(chǎn)的誘導(dǎo)，也有人主張?jiān)谔ヮ^娩出后給。,鎮(zhèn)痛藥物,舒芬太尼 舒芬太尼是一種作用很強(qiáng)的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用時(shí)間是芬太尼的2倍，通過胎盤屏障更為迅速，研究表明舒芬抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用比芬太尼強(qiáng)，抑制呼吸的作用輕且時(shí)間短，用于產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)研究不多。,鎮(zhèn)痛藥物,瑞芬太尼 瑞芬太尼在血液中能被非特異性酯酶迅速代謝，半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積反應(yīng)，臨床研究表明，小于0.5g/kg的瑞芬太尼對胎兒的影響不大。瑞芬對產(chǎn)婦有良好的鎮(zhèn)痛作用，可在胎兒體內(nèi)被血液和組織中非特異性酯酶迅速代謝。,全麻藥物,吸入麻醉藥（七氟烷） 研究表明高濃度的吸入性麻醉藥會(huì)明顯的抑制宮縮，增加手術(shù)出血量。 低流量的吸入麻醉藥對子宮的收縮影響較輕，對新生兒沒有明顯的影響。,肌肉松弛劑,在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可以安全的用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)楦黝惣∷伤幎加懈叨鹊乃苄院透唠x解度，不易通過胎盤，故對胎兒幾乎沒有影響。,產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物,常規(guī)：丙泊酚+琥珀膽堿 低血容量時(shí)：氯胺酮或依托咪酯+琥珀膽堿 如琥珀膽堿禁忌，也可選擇非去極化肌松藥 羅庫溴銨因起效迅速，可優(yōu)先考慮 Opioids在胎兒娩出前不建議使用，以免造成新生兒呼吸抑制 重度妊高癥、子癇前期或合并心臟病的產(chǎn)婦全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)考慮使用 瑞芬太尼代謝迅速，是目前對新生兒影響最小的阿片類藥物 一旦使用了阿片類藥物，應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,小結(jié),不論選擇何種麻醉方法，建議