中國_2_型糖尿病防治指南口服藥部分.ppt

中國 2 型糖尿病防治指南（2013 年版） 口服藥部分,我國糖尿病的流行特點,2 型糖尿病占 90.0% 以上，1 型糖尿病約占 5.0%，其他類型糖尿病僅占 0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近 5.0%。 高收人組的糖尿病患病率是低收人組的 23 倍。 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家： 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病風險比女性增加 26%，而文化程度在大學以下的人群糖尿病發(fā)病風險增加 57%。,我國糖尿病的流行特點,表型特點：我國 2 型糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)（bmi）約為 25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均 bmi 多超過 30kg/m2； 餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近 50%。 近年來 20 歲以下的人群中 2 型糖尿病患病率顯著增加。 糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)。,2 型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。 不適合二甲雙胍治療者可選擇- 糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。 如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、- 糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶 iv（dpp-4）抑制劑或 tzds（二線治療）。 不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。 兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療（每日 1 次基礎(chǔ)胰島素或每日 12 次預(yù)混胰島素）或采用 3 種口服藥聯(lián)合治療。 胰高血糖素樣肽 1（glp-1）受體激動劑可用于三線治療。 如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達標，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日 3 次預(yù)混胰島素類似物）。 采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。,2 型糖尿病高血糖治療路徑,口服降糖藥物,促進胰島素分泌為主要作用的藥物 磺脲類、 格列奈類、 dpp-4 抑制劑 通過其他機制降低血糖的藥物 雙胍類、 tzds、 - 糖苷酶抑制劑,藥理作用,磺脲類和格列奈類：直接刺激胰島細胞分泌胰島素； dpp-4 抑制劑：通過減少體內(nèi) glp-1 的分解而增加 glp-1 濃度并進而促進胰島細胞分泌胰島素； 雙胍類：主要是減少肝臟葡萄糖的輸出； tzds ：改善胰島素抵抗； - 糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收,二甲雙胍,推薦作為 一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。 可以使 hbalc 下降 1.0%1.5%，并可減輕體重 可減少肥胖的 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡 單獨使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時可增加低血糖發(fā)生的風險 主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。,雙胍類藥物禁用,腎功能不全 血肌酐水平男性132.6mol/l（1.5mg/dl），女性 123.8mol/l（1.4mg/dl）或 gfr45ml/min、 肝功能不全、 嚴重感染、 缺氧 或接受大手術(shù)的患者。 在造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍,磺脲類藥物,可使 hbalc 降低 1.0%1.5% 研究顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風險下降相關(guān)。 目前在我國上市主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。 可導(dǎo)致低血糖，還可導(dǎo)致體重增加 有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮,tzds,目前在我國上市的主要有羅格列酮和吡格列酮。 可使 hba1c 下降 1.0%1.5%。 單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。 常見副作用：體重增加和水腫，在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。 增加骨折和心力衰竭風險,tzds禁忌,有心力衰竭 紐約心臟學會（nyha）心功能分級級以上 活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限 2.5 倍 嚴重骨質(zhì)疏松 有骨折病史,格列奈類藥物,非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈 常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。 可以在腎功能不全的患者中使用。,- 糖苷酶抑制劑,國內(nèi)上市的- 糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 可以使 hba1c 降低 0.50%，并能使體重下降。 常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。 單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風險； 合用- 糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜。,dpp-4 抑制劑,國內(nèi)上市：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。 降低 hbalc 程度與基線 hbalc 水平有一定的關(guān)系，即基線 hbalc 水平高的降得多一些。 單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險。 對體重的作用為中性或增加。 沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風險。 在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調(diào)整劑量。,glp-1 受體激動劑,目前國內(nèi)上市：艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射