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常見(jiàn)夜班問(wèn)題 1. 一般原則 l 夜班既是白天工作的延續(xù),又有其特殊性:醫(yī)護(hù)人員少,可獲得的醫(yī)療資源少,危重病人夜間病情容易變化 l 能在白天解決的診治關(guān)鍵問(wèn)題,例如向家屬交待病情,決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等,盡量不要留給夜班;能在前半夜解決的問(wèn)題,包括請(qǐng)會(huì)診、作檢查,不要留到后半夜 l 白班應(yīng)對(duì)重點(diǎn)病人的病情作詳細(xì)交班,可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作(如內(nèi)鏡、介入、手術(shù))的病人要在交班的同時(shí)通知總住院醫(yī)師,便于聯(lián)系相關(guān)人員 及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,匯報(bào)病情要簡(jiǎn)單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確 l 重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征,生命體征是最需要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的指標(biāo) l 診斷思路:不要求立即獲得明確診斷,但必須首先排除致命性和對(duì)診治時(shí)機(jī)要求高的急癥,如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 l 盡量不更改長(zhǎng)期治療方案,只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問(wèn)題,把涉及病人總體診療計(jì)劃的問(wèn)題留給主管醫(yī)生。如果對(duì)某些醫(yī)囑有疑問(wèn),首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會(huì)對(duì)病情有重大影響,如果不是,則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問(wèn) l 病情判斷不明時(shí),處理應(yīng)積極,千萬(wàn)不可存在僥幸心理,消極等待。如果你決定“先看看吧”,一定要有充分的理由 l 帶病人外出檢查必須首先評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn),做好充分準(zhǔn)備,縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時(shí)間,轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)生命體征,請(qǐng)總住院醫(yī)師協(xié)助 l 病情危重,診斷不明,治療效果不明顯時(shí),及時(shí)交代病情,爭(zhēng)取病人和家屬的理解 2. 靜脈通路 l 如果病人靜脈通路不能使用而護(hù)士重建通路困難,首先須權(quán)衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地堅(jiān)持到次日早晨,則可由更有經(jīng)驗(yàn)的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管 l 暫停非必須的靜脈藥物,或考慮用口服藥物取代靜脈藥物 l 如果當(dāng)時(shí)必須建立血管通路,則先嘗試外周靜脈。如果四肢均無(wú)條件好的血管,則應(yīng)考慮中心靜脈置管 l 緊急心肺復(fù)蘇時(shí),請(qǐng)記住可以從氣管插管給藥,但劑量需增加2-3倍,并用5ml NS沖入 3. 高血糖 l 首先明確病人有無(wú)糖尿病急癥(酮癥酸中毒,高滲昏迷),及時(shí)回顧此前血糖的控制情況 l 如果病人無(wú)糖尿病急癥證據(jù),則可按胰島素劑量速查表(見(jiàn)“常用藥物用法表”)給予胰島素 l 如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)(既往病史、惡心、嘔吐、低血容量、全身不適、呼吸深快),應(yīng)進(jìn)一步積極評(píng)價(jià)和處理(參看內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié))。及時(shí)復(fù)查生化檢查,重點(diǎn)是動(dòng)脈血?dú)?、血糖,滲透壓,腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診 4. 低血糖 l 定義:血糖45mg/dl且有相應(yīng)癥狀。但有些病人血糖在46-80mg/dl就會(huì)出現(xiàn)癥狀 l 任何新出現(xiàn)的意識(shí)障礙都要查血糖 l 住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變(如禁食或熱量控制不當(dāng))并接受過(guò)度降糖治療引起的 l 常見(jiàn)原因還有肝病、反應(yīng)性(餐后)低血糖和全身性感染,因此對(duì)所有低血糖病人都應(yīng)仔細(xì)尋找原因 l 如果血糖僅輕度降低,臨床癥狀也不重,可口服補(bǔ)糖 l 如果是嚴(yán)重低血糖,則靜推50% GS 40-80ml 5. 禁食病人的口服藥問(wèn)題 l 大多數(shù)情況下,禁食病人以少量進(jìn)水口服藥物是可以的 l 某些檢查前一天有些藥物是禁忌的(例如心臟負(fù)荷試驗(yàn)前不予b-阻滯劑,增強(qiáng)影像學(xué)檢查前不予二甲雙胍,有關(guān)高血壓的內(nèi)分泌激素檢查需停用降壓藥物)。如果不確定,應(yīng)繼續(xù)禁食水,以免影響次日已約好的檢查 急診床旁X片 值班醫(yī)師常常需要拍胸片評(píng)價(jià)某些管路的位置是否合適(如中心靜脈置管,胃管)以及是否有并發(fā)癥(如氣胸)。當(dāng)有任何疑問(wèn)時(shí),應(yīng)立即請(qǐng)總住院醫(yī)師協(xié)助判斷 1. 氣管插管位置 l 病人頸部位于正中位時(shí),氣管插管尖端應(yīng)位于隆突上4-6cm。頸部屈曲時(shí)在胸片上插管尖端將下移(移動(dòng)距離可超過(guò)2cm),反之則上移 2. 胃管位置 l 胃管尖應(yīng)至少進(jìn)入胃內(nèi)10cm,放置胃管前先在體表估測(cè)放置深度 l 胃管誤入氣道可能致命,但有時(shí)病人的反應(yīng)可能并不明顯(尤其是老年人,神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人和接受鎮(zhèn)靜治療的病人)。病人體位不佳時(shí),床旁胸片有時(shí)很難顯示胃管位置。如果有疑問(wèn),先不要往胃管里注入東西 l 對(duì)于反流風(fēng)險(xiǎn)高的病人,建議在X線(xiàn)引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管 4. 氣胸 l 少量氣胸可見(jiàn)于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺門(mén)方向移位,可見(jiàn)一條銳利的臟層胸膜白線(xiàn)與胸壁分離,中間隔以無(wú)肺紋理的放射透亮區(qū)(含氣胸膜腔) l 如果臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯現(xiàn),可拍呼氣相胸片,此時(shí)肺容積最小易于觀察 l 置管后新出現(xiàn)胸腔積液,應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲,在排除導(dǎo)管的問(wèn)題之前,不可急于用該導(dǎo)管輸液中心靜脈置管后即刻胸片正常并不能除外氣胸,因?yàn)闅庑乜稍谥霉芎?4至48小時(shí)才出現(xiàn)。心肺復(fù)蘇 1. 一定要保持冷靜,不要慌張! l 熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設(shè)備 l 對(duì)搶救小組每位成員明確分工(如指定1人胸外按壓,1人建立靜脈通路等)。 l 熟練掌握基本操作:CPR,除顫,氣道管理,中心靜脈置管 2. 明確搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)(通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個(gè)人) 3. 在思考的過(guò)程中要大聲說(shuō)出你的想法,讓所有在場(chǎng)的人都知道應(yīng)該做什么 4. 搶救開(kāi)始時(shí),指定每個(gè)人的具體任務(wù) l 取平車(chē)/除顫器/墊靠背硬板 l 記錄病歷和醫(yī)囑 l 建立氣道(簡(jiǎn)易呼吸器,氣管插管) l 建立靜脈通路,檢查脈搏 l 實(shí)行胸外按壓 l 進(jìn)行血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查 l 護(hù)理(取藥,安放電極等) l 聯(lián)系其他有關(guān)人員(總住院醫(yī)師,會(huì)診醫(yī)師,家屬等) 5. 如果實(shí)行胸外按壓 l 將靠背硬板放在病人身下 l 最佳按壓頻率為100次/分鐘 l 注意按壓部位和深度,保證每次按壓都讓胸廓充分抬起 6. 除顫/監(jiān)護(hù) l 使用除顫儀監(jiān)測(cè)有無(wú)心臟停搏及可疑心律 l 電擊時(shí)需事先抹好導(dǎo)電糊,壓緊電極板 l 電擊前必須明確是室顫,避免對(duì)心臟停搏進(jìn)行電擊 7. 在病人出現(xiàn)電機(jī)械分離(PEA)以及心臟停搏時(shí),努力去除可能的 病因(六個(gè)H和六個(gè)T) l 6H:hypovolemia低血容量,hypoxia低氧,hydrogen ion氫離子(酸中毒),hyper/hypokalemia高鉀/低鉀血癥,hypothermia低體溫,hypoglycemia低血糖 l 6T:tablets藥物,tamponade心包填塞,tension PTX張力性氣胸,thrombosis血栓形成(冠脈),thrombosis血栓形成(肺栓塞),toxins中毒 室顫和無(wú)脈性室速 1. 按照以下步驟:直接除顫(360J)腎上腺素1mg,30-60s后再次除顫(360J)腎上腺素1mg,30-60s后再次除顫(360J)其他 2. 首選靜脈用藥:腎上腺素1mg(靜推)q3-5分鐘 3. 然后予抗心律失常藥 l 一線(xiàn)藥物:胺碘酮300mg快速靜推,可再予150mg靜推一次 l 二線(xiàn)藥物: 利多卡因1.0-1.5mg/kg(總量70-100mg)靜推q3-5分鐘,總量最大3mg/kg 鎂1-2g靜推(主要在低鎂狀態(tài)或多形VT) 普魯卡因胺30mg/min靜推,總量最大17mg/kg(不推薦應(yīng)用于難治性VF) 4. 糾酸:5%NaHCO3 125ml靜滴 電機(jī)械分離(PEA) 1. 保證循環(huán)灌注 l 腎上腺素3-5mg靜推q3-5分鐘l 血管緊張素:40u靜推1次 2. 若PEA為慢心率,可予阿托品1mg靜推q3-5分鐘,總量最大0.04mg/kg(大多數(shù)病人需用3-4次) 3. 關(guān)鍵是找到可逆的病因。按照下列第4-9項(xiàng)進(jìn)行 4. 改善可能存在的低血容量:迅速補(bǔ)液 5. 改善低氧:立即氣管插管 6. 改善可能存在的高鉀血癥和酸中毒:靜推5% NaHCO3 125ml 7. 是否存在低體溫及藥物過(guò)量 l 如果病人體溫低,積極復(fù)溫 l 核對(duì)醫(yī)囑和病史,尋找藥物過(guò)量的證據(jù) 8. 除外心包填塞和張力性氣胸 l 若考慮存在心包填塞,在劍突下45度角指向左肩處插入細(xì)針,以明確診斷 l 若考慮存在氣胸,在氣胸側(cè)第2肋間隙鎖骨中線(xiàn)處插入大號(hào)針頭,以明確診斷 9. 除外血栓形成 l 急性心梗時(shí)予溶栓或急診PTCA/CABG l 大面積肺栓塞時(shí)予溶栓 心臟停搏 1. 在心跳驟停的各種病因中復(fù)蘇成功率最低,預(yù)后不良 2. 參見(jiàn)PEA流程中的鑒別診斷部分 3. 首選治療:立即開(kāi)始經(jīng)皮臨時(shí)起搏 4. 腎上腺素能藥物:在尋找病因時(shí)保證循環(huán)灌注 l 腎上腺素1mg靜推q3-5分鐘 l 阿托品1mg靜推q3-5分鐘,最大劑量0.04mg/kg(多數(shù)病人須給藥3-4次) l 血管緊張素:40u靜推1次 5. 如果無(wú)效 l 檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量 l 尋找特殊的臨床表現(xiàn)(低體溫,藥物過(guò)量),有這些表現(xiàn)的病人復(fù)蘇成功率相對(duì)較高 l 如果沒(méi)有上述特殊臨床表現(xiàn),充分努力復(fù)蘇10分鐘以上仍無(wú)效應(yīng)考慮停止搶救。低血壓 1. 明確病人是否真的有低血壓,注意尋找休克的相關(guān)征象:心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克,應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查,迅速處理,千萬(wàn)不要耽誤 2. 從血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)休克進(jìn)行分類(lèi):低血容量性休克(出血或體液丟失導(dǎo)致循環(huán)容量下降),心源性休克(心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降),分布性休克(外周循環(huán)阻力下降)和梗阻性休克(循環(huán)通路受阻,如肺栓塞,張力性氣胸,主動(dòng)脈瓣狹窄,心包填塞等) 3. 需考慮幾個(gè)問(wèn)題 l 血壓數(shù)值是否準(zhǔn)確?用合適的袖帶手測(cè)血壓。注意除外因動(dòng)脈狹窄引起的假性低血壓(例如大動(dòng)脈炎),可更換對(duì)側(cè)上肢或下肢測(cè)量 l 若高血壓的病人主訴胸背痛,出現(xiàn)無(wú)脈,血壓測(cè)不出,千萬(wàn)不要忘記主動(dòng)脈夾層 l 現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同?如果病人平時(shí)血壓就在80/40mmHg左右,就沒(méi)必要那么緊張 l 平均動(dòng)脈壓(MAP(收縮壓+2舒張壓)/3)是否60mmHg?MAP80mmHg;如能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng),則說(shuō)明收縮壓60mmHg l 如有心包填塞,須請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺 l 如有張力性氣胸,可在第二肋間鎖骨中線(xiàn)處插入大號(hào)針頭排氣減壓,越快越好,不能因?yàn)榈却仄Y(jié)果而延誤治療 l 如有過(guò)敏,予腎上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次,予苯海拉明20mg肌注,琥珀酸氫考100mg靜點(diǎn) l 合并/或有呼吸衰竭或意識(shí)障礙及時(shí)氣管插管,控制氣道 l 如有感染性休克,關(guān)鍵是快速充分補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素 7. 如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn),則處理一定要快 l 治療對(duì)象是導(dǎo)致休克的基礎(chǔ)病,但幾乎所有的休克都需要評(píng)價(jià)病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大,那么就應(yīng)該迅速大量補(bǔ)液 l 大多需要中心靜脈置管,最好是上腔靜脈置管 l 予吸氧、抽血查血常規(guī),肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血?dú)鈒 準(zhǔn)確記錄尿量,通常需要留置尿管 l 考慮有創(chuàng)監(jiān)測(cè),包括中心靜脈壓,肺動(dòng)脈導(dǎo)管,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PiCCO)等 高血壓 高血壓很少需緊急處理。你只需要判斷是否是高血壓急癥,其它情況可以留給主管醫(yī)生處理 1. 是否相信護(hù)士匯報(bào)的血壓值?如果有疑問(wèn)就自己再測(cè)一次,注意袖帶的尺寸要合適 2. 注意高血壓的病程長(zhǎng)短。判斷高血壓是原先就有還是突然發(fā)生 3. 重點(diǎn)突出的病史采集和查體,注意除外一些可引起高血壓的基礎(chǔ)病 l 顱壓增高(Cushing反射) l 終末期腎病、腎衰、腎動(dòng)脈狹窄 l 子癇和子癇前期(病人懷孕?) l 主動(dòng)脈縮窄(上肢血壓高于下肢)、主動(dòng)脈夾層(雙上肢血壓不等) l 內(nèi)分泌疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢 l 疼痛、焦慮(排除性診斷) l 突然停用某些降壓藥物(b-阻滯劑,ACE ,a-阻滯劑) l 藥物過(guò)量(安非他命)和藥物相互作用(單胺氧化酶抑制劑,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥) l 毒品:可卡因 l 酒精戒斷(心動(dòng)過(guò)速、震顫、意識(shí)障礙) 4. 如果沒(méi)有高血壓急癥,且病人無(wú)不適主訴,夜間不需過(guò)于積極地處理高血壓 高血壓急癥和次急癥 1. 高血壓急癥(Hypertensive emergency)是指有嚴(yán)重臟器病變(腦水腫、眼底病變、心衰和腎衰)的高血壓,舒張壓通常130mmHg 2. 高血壓次急癥(Hypertensive urgency)是指血壓升高200/120mmHg但無(wú)嚴(yán)重臟器病變 3. 注意檢查病人有無(wú)以下問(wèn)題 l 腦:頭痛、意識(shí)不清、嗜睡、卒中 l 眼:視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血 l 心肺:胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電圖示心肌缺血性改變 l 腎:尿量少、水腫、血尿 4. 對(duì)于高血壓次急癥,如果病人高血壓已有相當(dāng)一段時(shí)間,迅速大幅度的降壓反而會(huì)引起不適癥狀(甚至加重腦/心肌缺血)。建議降壓治療考慮以下方法l 聯(lián)合口服用藥,不一定需住院治療 l 卡托普利6.25-25mg口服tid(用藥前注意血鉀、血肌酐、過(guò)敏史) l 美托洛爾5mg 靜脈注射每5分鐘1次3次,如可耐受此靜脈劑量,則繼以美托洛爾口服(12.5-25mg口服bid) l 避免應(yīng)用短效二氫吡啶類(lèi)藥物如硝苯地平(可能增加病死率) 5. 對(duì)于高血壓急癥,需要住院治療。應(yīng)予心電血壓監(jiān)護(hù),應(yīng)用靜脈藥物降壓,在最初1-2小時(shí)內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過(guò)最高值的25%,在2-6小時(shí)內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/100mmHg。常用靜脈降壓藥物包括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同(0.5mg/h開(kāi)始,2小時(shí)后增至1mg/h,最大可增加到2mg/h) 6. 特殊情況 l 急性腦卒中病人,高血壓常是代償性的,只要BP38.5,或粒細(xì)胞減少、移植和透析病人T38時(shí),應(yīng)該給予處理。沒(méi)有證據(jù)表明單純退熱治療能夠改善預(yù)后,因此關(guān)注的重點(diǎn)應(yīng)是導(dǎo)致發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病 2. 鑒別診斷的范圍相當(dāng)廣泛: l 感染(肺、心、腦、泌尿系、鼻竇、前列腺、腹盆腔、皮膚、骨、關(guān)節(jié)、導(dǎo)管、異物) l 炎癥(結(jié)締組織病、胰腺炎、心梗) l 腫瘤(淋巴瘤、白血病、腎癌、肝癌、轉(zhuǎn)移性低分化腺癌) l 藥物熱(排除性診斷;b內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、抗結(jié)核藥、兩性霉素及化療藥物是常見(jiàn)原因) l 肺栓塞或深靜脈血栓 l 手術(shù)或創(chuàng)傷 l 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。顾钃p傷、下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作) l 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。I上腺皮質(zhì)功能不全、甲亢、酮癥酸中毒) l 其它(誤吸、輸血反應(yīng)、血腫) 3. 住院3日后,院內(nèi)感染和藥物熱的幾率顯著增加 l 常見(jiàn)院內(nèi)感染:肺炎、泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、傷口感染和抗生素相關(guān)性腸炎 l 相對(duì)少見(jiàn):褥瘡、非膽石性膽囊炎、醫(yī)源性鼻竇炎(胃管、經(jīng)鼻氣管插管) 4. 藥物熱在住院病人中很常見(jiàn)。診斷線(xiàn)索包括:皮疹、高嗜酸細(xì)胞血癥,發(fā)熱有時(shí)間規(guī)律、雖然體溫高但病人一般情況好,沒(méi)有院內(nèi)感染的證據(jù)。一定要記得看一眼醫(yī)囑單! 5. 處理:首先判斷病人病情是否平穩(wěn) l 監(jiān)測(cè)血壓,警惕低血壓和感染性休克;呼吸加快常常是感染性休克最早的體征;注意神志和尿量;查血?dú)猓ㄒㄈ樗幔┤绻w征不平穩(wěn),請(qǐng)示總住院醫(yī)師并做好轉(zhuǎn)ICU/MICU的準(zhǔn)備 l 有重點(diǎn)地進(jìn)行病史采集和查體。做進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查(如血常規(guī)、尿常規(guī)和胸片) l 血培養(yǎng);如果在48h內(nèi)已經(jīng)抽過(guò)3次,通常不需再抽 6. 治療 l 大多數(shù)情況下應(yīng)控制經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用,除非有明確的感染征象(如胸片有新的侵潤(rùn)影)或感染風(fēng)險(xiǎn)極大(如粒缺發(fā)熱) l 如果病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其它全身性感染或感染性休克的征象,應(yīng)積極給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(參見(jiàn)危重疾病:感染性休克) l 物理降溫:冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦浴(血小板減少者禁用) l 退熱藥物:(注意均有可能影響肝功能、血小板和白細(xì)胞數(shù)) 口服:泰諾林650mg;尼美舒利50-100mg;對(duì)乙酰胺基酚1-2片;巴米爾0.3-0.5g 置肛:消炎痛拴1/3-1/2支 肌注:柴胡2-4ml;安痛定2ml;阿沙吉爾0.9-1.8g 靜脈:阿沙吉爾0.9-1.8g;人工冬眠 注意發(fā)熱可加強(qiáng)宿主的免疫反應(yīng),而定期給予退熱藥物可掩蓋疾病過(guò)程延誤診斷和更換抗生素的時(shí)機(jī)。因此給予退熱治療應(yīng)有充分的理由,例如病人因發(fā)熱而極度不適、高熱引起意識(shí)障礙(尤其是老年人)或不耐受高代謝狀態(tài)的心臟病 l 注意高熱不顯性失水增加以及退熱時(shí)大汗易引起血容量不足,尤其是老年人呼吸困難 1. 低氧的常見(jiàn)原因 l FiO2低:如高原病 l 通氣不足:如COPD、大量胸腹水,呼吸肌無(wú)力,氣道梗阻等,常伴有PaCO2升高 l 彌散障礙:如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺孢子菌肺炎 l V/Q比例失調(diào):最常見(jiàn)也是最重要的低氧病因,見(jiàn)于幾乎所有肺彌漫性病變,如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺水腫、肺間質(zhì)病等。 l 分流:對(duì)高濃度吸氧反應(yīng)差,例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等 2. 鑒別診斷 l 呼吸 肺炎:咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影 氣胸:急性發(fā)作,胸膜性胸痛。對(duì)于瘦高體型、肺大泡、有鎖骨下靜脈置管或機(jī)械通氣的病人尤應(yīng)警惕 肺栓塞:通過(guò)病史/查體常很難確診或排除,但應(yīng)盡早考慮 誤吸:常見(jiàn)于意識(shí)障礙的病人 支氣管痙攣:可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD 上氣道梗阻:常急性發(fā)作,有喉鳴和三凹征。應(yīng)牢記上氣道梗阻的病人早期往往沒(méi)有血氧下降 ARDS:常見(jiàn)于有其它基礎(chǔ)病的住院病人(如全身性感染),進(jìn)展快,雙肺彌漫侵潤(rùn)影,PaO2/FiO260mmHg,或SpO292%。可用鼻導(dǎo)管(最大FiO2約40%)、普通面罩(可達(dá)50%)和儲(chǔ)氧面罩(可達(dá)90%),麻醉機(jī)可提供純氧。后面三種應(yīng)用于COPD病人要警惕CO2潴留(可考慮Venturi面罩) 其他問(wèn)題包括氣道濕化、排痰、血?dú)饨Y(jié)果的分析和氣管插管等。如有問(wèn)題,盡早呼總住院醫(yī)師 l b受體激動(dòng)劑 治療氣道痙攣(哮喘/COPD) 要記住除了哮喘/COPD,還有許多其它疾病可引起哮鳴音(如充血性心衰和肺炎),血腦鈉肽水平有助于鑒別 l 利尿劑 病史和查體提示可能有充血性心衰的病人考慮應(yīng)用速尿 l 評(píng)價(jià)是否有氣管插管指征(參見(jiàn)危重疾病:機(jī)械通氣)。部分 病人可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣(參見(jiàn)危重疾病:無(wú)創(chuàng)通氣) l 一旦病人病情相對(duì)平穩(wěn),同時(shí)有了檢查回報(bào),針對(duì)病因治療。胸痛 1. 立即檢查生命體征(包括SpO2) 2. 對(duì)于所有胸痛病人,心電圖檢查是必需的!應(yīng)該一邊問(wèn)病史一邊做心電圖,注意和以前的心電圖進(jìn)行比較 3. 看一下交班記錄和病程記錄 4. 病史詢(xún)問(wèn)和查體注意:首先要除外某些致命性的疾病,這比明確診斷更重要。常見(jiàn)的致命性疾病有 l 急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛:有危險(xiǎn)因素,典型癥狀是壓榨性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。伴惡心/嘔吐/出汗/心動(dòng)過(guò)緩者提示病情嚴(yán)重,要特別關(guān)注;及時(shí)復(fù)查ECG和心肌酶 l 主動(dòng)脈夾層:撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史,向背部放射,雙側(cè)脈搏/血壓不對(duì)稱(chēng) l 氣胸:COPD史、外傷史、聽(tīng)診呼吸音減低,叩診過(guò)清音、氣管向健側(cè)偏移和低氧血癥 l 肺栓塞:呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血 l 食道穿孔和縱隔炎:多見(jiàn)于術(shù)后病人 5. 其它原因:心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、食道痙攣、食道念珠菌病、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎(Tietze綜合征)、焦慮(除外性診斷) 6. 治療:如果疑診心絞痛,予鼻導(dǎo)管吸氧、舌下含服硝酸甘油(注意收縮壓30%,請(qǐng)胸外科行胸腔置管和閉式引流。如果是張力性氣胸,直接在患側(cè)第2肋鎖骨中線(xiàn)處插入大號(hào)針頭排氣,不能因?yàn)榈刃仄貓?bào)而耽誤治療 9. 如高度疑診肺栓塞,盡可能約CT肺動(dòng)脈造影或肺V/Q顯像,及時(shí)開(kāi)始抗凝治療。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓 10. 胸痛消失后一定要復(fù)查ECG并記錄整個(gè)過(guò)程尿量減少 1. 正常尿量:至少0.5ml/kg/h;少尿:400ml/d,無(wú)尿:200ml則提示膀胱尿潴留,應(yīng)留置尿管。尿潴留的常見(jiàn)原因包括:前列腺肥大、藥物的抗膽堿能副作用(阿托品、654-2等) 5. 處理:腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。(見(jiàn)腎臟疾病:急性腎功能衰竭) l 如病人不存在容量負(fù)荷過(guò)多或梗阻性因素,也無(wú)充血性心衰病史,可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)(250-500ml生理鹽水快速靜點(diǎn),半小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完)。如果試驗(yàn)有效,則繼續(xù)按腎臟疾病章節(jié)中所述進(jìn)行處理 l 要始終對(duì)容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影劑腎病和藥物腎毒性保持高度警惕 l 注意有無(wú)容量過(guò)多、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況 l 很多藥物需調(diào)整劑量 6. 如果病人有充血性心衰或容量過(guò)多,可予利尿劑。尿量增加有利于簡(jiǎn)化臨床處理,但不清楚能否改善預(yù)后,因此不推薦單純?yōu)榱嗽黾幽蛄慷褂美騽?l 如果病人腎臟功能尚好而又充分水化時(shí),通常會(huì)有自發(fā)利尿,此時(shí)將輸液速度調(diào)慢即可 l 如有充血性心衰,可予速尿20-80mg靜脈注射 l 對(duì)于無(wú)尿/少尿型腎衰,及時(shí)透析治療 7. 并發(fā)癥:心衰、消化道出血、意識(shí)障礙、電解質(zhì)紊亂(尤其是高鉀)和心律失常的發(fā)生。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征 頭痛 1. 頭痛是常見(jiàn)的臨床主訴,出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。盒陆霈F(xiàn)的頭痛,“有生以來(lái)最嚴(yán)重”的頭痛,進(jìn)行性加重的頭痛,異常神經(jīng)系統(tǒng)體征,發(fā)熱,惡性嘔吐,彎腰、提重物或咳嗽時(shí)誘發(fā)頭痛,因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒,年齡大于55歲 2. 易導(dǎo)致頭痛的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病 l 腦膜炎:發(fā)熱,頸痛/頸強(qiáng)直。立即行腰穿明確診斷,不要拖到第二天!若能行頭顱CT排除顯著的高顱壓則更好。應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。參見(jiàn)感染性疾?。耗X膜炎 l 蛛網(wǎng)膜下腔出血(參見(jiàn)神經(jīng)疾?。耗X出血):突發(fā)性,頸強(qiáng)直,極劇烈的頭痛(“有生以來(lái)最嚴(yán)重”的頭痛)。如果已確診該病,頭痛突然加重,需考慮梗阻性腦積水,應(yīng)抬高床頭,靜點(diǎn)甘露醇,請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診有無(wú)必要側(cè)腦室引流 l 腫瘤:嚴(yán)重程度不一,常在臥位或低頭時(shí)加重,可因頭痛而影響睡眠,MRI的診斷價(jià)值最大 l 青光眼:老年人,眼痛,睫狀充血,視物模糊,瞳孔中度散大 l 顳動(dòng)脈炎:參見(jiàn)風(fēng)濕性疾病:血管炎 3. 反復(fù)出現(xiàn),頭痛性質(zhì)無(wú)變化的良性頭痛 l 偏頭痛:常有視覺(jué)先兆,畏光,惡心/嘔吐。累及半側(cè)頭部,睡眠有助于緩解,陽(yáng)性家族史。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)日。大多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。治療:確認(rèn)觸發(fā)因素(精神壓力,月經(jīng),避孕藥,疲勞,巧克力,酒精,咖啡因)。急性期終止發(fā)作(NSAIDs,舒馬曲普坦,麥角胺),預(yù)防發(fā)作(b受體阻滯劑,三環(huán)類(lèi)藥物,鈣通道阻滯劑,抗驚厥藥) l 叢集性頭痛:常見(jiàn)于20-50歲的男性。單側(cè),眶周/眶后痛,疼痛劇烈,發(fā)作有周期性。每天發(fā)作一到數(shù)小時(shí),50%的病人發(fā)作期對(duì)酒精敏感。終止發(fā)作:吸氧6L/min15分鐘,舒馬曲普坦短期治療。預(yù)防(鈣通道阻滯劑,麥角胺,鋰鹽) l 三叉神經(jīng)痛:疼痛為脈沖或槍擊樣,分布多在三叉神經(jīng)第2、3支支配區(qū)域,第1支少見(jiàn);單側(cè)受累,有觸發(fā)點(diǎn),持續(xù)數(shù)秒。治療:抗驚厥藥(初治予卡馬西平,起始劑量200mg/d),鋰鹽;若藥物治療無(wú)效,可考慮手術(shù)解壓或神經(jīng)射頻消融 l 緊張性頭痛:常與精神壓力有關(guān),多為全頭痛,有頭顱壓迫感,對(duì)于心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)良好 意識(shí)改變(AMS) 1. 鑒別診斷:(記憶要訣:MOVE STUPID) l 代謝(Metabolic):VitB12、VitB1缺乏,肝性腦病 l 缺氧(Oxygen):包括缺氧、貧血和腦灌注減少。見(jiàn)于高碳酸血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒 l 血管(Vascular):腦卒中、出血(腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,硬膜下,硬膜外)、血管炎、血栓性血小板減少性紫癲、DIC l 電解質(zhì)(Electrolytes):低鈉,高/低血鈣,高血鎂,低血磷 l 內(nèi)分泌(Endocrine):高/低血糖(切記低血糖除彌漫性腦病外還能導(dǎo)致局灶體征),甲亢/甲減,血皮質(zhì)醇水平升高/降低 l 癲癇(Seizures):發(fā)作后(意識(shí)障礙),癲癇持續(xù)狀態(tài),復(fù)雜部分發(fā)作 l 腫瘤(Tumor)、創(chuàng)傷(Trauma)、毒物(Toxins)、體溫(Temperature):高熱或低體溫 l 尿毒癥(Uremia):也包括透析失衡綜合征 l 精神性(Psychiatric):排除性診斷 l 感染(Infection):任何類(lèi)型,包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性休克 l 藥物(Drugs)和退行性?。―egenerative):如Alzheimer病,帕金森病和Huntington病 2. 初步評(píng)估 l 立即查指血血糖和血?dú)?l 鼻導(dǎo)管或面罩給氧,注意病人氣道是否通常,有無(wú)嗆咳反射 需注意的關(guān)鍵癥狀:發(fā)熱,心動(dòng)過(guò)速,氧飽和度下降,肌陣攣(尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷),震顫(戒斷癥狀,自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,過(guò)度興奮),撲翼樣震顫(肝/腎衰竭,肺性腦病,藥物中毒)。以上表現(xiàn)均提示代謝異??赡苄源?神經(jīng)系統(tǒng)檢查:參見(jiàn)神經(jīng)疾?。喝绾螜z查昏迷病人 輔助檢查:血常規(guī),肝腎功能,血鈣/磷/鎂,尿常規(guī),ECG,血和尿培養(yǎng),胸片以及毒物鑒定 在有局灶定位體征或有腦血管事件危險(xiǎn)的病人,應(yīng)行頭顱CT。若出現(xiàn)腦疝(瞳孔不等大),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診,并及時(shí)予甘露醇,考慮機(jī)械通氣 腰穿:對(duì)有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人,參見(jiàn)感染性疾?。耗X膜炎及操作:腰穿急性腹痛 右上腹 上腹 左上腹 肝臟:膿腫/腫瘤破 裂、急性肝炎 膽系:膽囊炎/膽管 炎、蛔蟲(chóng)、膽絞痛、 膽囊扭轉(zhuǎn)、穿孔 結(jié)腸肝曲:結(jié)腸癌 腹外:胸膜炎、肋間 神經(jīng)痛、心梗、肺炎 胃十二指腸:胃腸炎、 粘膜脫垂、潰瘍、腫 瘤、穿孔、胃擴(kuò)張、 扭轉(zhuǎn) 胰腺:胰腺炎、膿腫 腹主動(dòng)脈和門(mén)靜脈: 動(dòng)脈瘤/夾層、門(mén)靜脈 /肝靜脈血栓形成 腹外:心梗、心包炎 脾:梗塞、破裂、扭 轉(zhuǎn) 結(jié)腸脾曲:腸梗阻、 結(jié)腸癌 腹外:膈胸膜炎、肋 間神經(jīng)痛 右腰腹 臍周 左腰腹 腎:結(jié)石、梗塞、腎 盂腎炎、破裂 輸尿管:結(jié)石、血塊 胰腺:同上 小腸:出血壞死性腸 炎、腸梗阻、套疊、 扭轉(zhuǎn)、穿孔 腸系膜:急性動(dòng)脈栓 塞、動(dòng)脈粥樣硬化、 靜脈血栓形成、淋巴 結(jié)炎 同右側(cè) 右下腹 下腹 左下腹 闌尾:炎癥、穿孔、 膿腫 回腸:炎性腸病、憩 室炎、疝氣 附件:卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、 破裂、輸卵管炎 急性盆腔炎、異位妊 娠破裂、妊娠子宮扭 轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、 痛經(jīng) 結(jié)腸:同右側(cè)、急性 乙狀結(jié)腸憩室炎 附件:同右側(cè) 彌漫性或部位不定 腹膜:腹膜炎 腸:穿孔、機(jī)械性腸 梗阻、缺血性結(jié)腸炎 網(wǎng)膜:大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 代謝:尿毒癥、卟啉 病、糖尿病酮癥酸中 毒、低血糖、高脂血 癥、低鈣、低鈉 中毒:鉛、鉈 風(fēng)濕性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、 結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE、 白塞病、血管炎) 神經(jīng):癲癇、神經(jīng)官 能性、脊柱病變 惡心嘔吐 1. 一線(xiàn)藥物 l 異丙嗪(非那根)12.5-25mg口服/肌肉注射q4-6h,Prn l 胃復(fù)安10mg 口服/靜脈注射q4-6h Prn 2. 二線(xiàn)藥物 l 格拉司瓊和昂丹司瓊,通常僅用于化療或抗膽堿能藥物過(guò)量引起的惡心/嘔吐 3. 注意 l 嘔吐可能由于腹腔內(nèi)病變?cè)斐?,也可能由于系統(tǒng)性疾病造成,后者往往病情嚴(yán)重,必需認(rèn)真對(duì)待 l 必需牢記嘔吐可能是某些嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn),如:急性心梗、心律失常、顱內(nèi)高壓、腦卒中、酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全 l 腹腔臟器病變需警惕胰腺炎、膽囊炎和腸梗阻 l 病史采集應(yīng)注意有無(wú)其他伴隨癥狀,如眩暈,頭痛,胸痛,腹痛,腹脹,排氣排便情況等。進(jìn)行針對(duì)性查體 l 記得看一下病人的醫(yī)囑單,惡心嘔吐是許多藥物常見(jiàn)的副作用,例如化療藥和阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 l 急診就診的嘔吐病人還應(yīng)想到中毒的可能,例如食物中毒,CO中毒等 l 許多止吐藥的常見(jiàn)副作用是嗜睡,單藥治療無(wú)效時(shí)可考慮聯(lián)用止吐藥 l 嘔吐最嚴(yán)重的后果是導(dǎo)致誤吸,因此對(duì)于意識(shí)障礙和不能自主保護(hù)氣道的病人,必需及早置入胃管引流 l 嚴(yán)重嘔吐的病人需及時(shí)補(bǔ)液治療,應(yīng)考慮到病人實(shí)際的體液丟失可能遠(yuǎn)比嘔吐物的量要多(例如腸梗阻和胰腺炎)便秘 1. 首先注意有無(wú)醫(yī)源性因素:低鉀、應(yīng)用阿片類(lèi)藥物、抗膽堿能藥物或鈣離子拮抗劑 2. 胃腸動(dòng)力檢查有助于鑒別便秘的病因:出口梗阻型,慢通過(guò)型和混合型 3. 如果病人有糞塊干結(jié)或腸梗阻,應(yīng)禁食水,否則會(huì)使病情加重引起疼痛甚至胃腸道穿孔。用通便藥前一定要做肛診和腹平片,以除外腸梗阻 4. 肛門(mén)括約肌功能異常的病人不要用含鎂瀉藥(硫酸鎂) 5. 長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜劑或長(zhǎng)期臥床的病人可予大便軟化劑(乳果糖,聚乙二醇4000)、番瀉葉或灌腸 6. 嚴(yán)重便秘病人常常需要多種治療措施,單用大便軟化劑常無(wú)效 7. 治療原則:“先下后上” l “先下”:開(kāi)塞露、甘油灌腸劑或肥皂水灌腸 l “后上”:硫酸鎂30ml口服qid prn l 花生油或食用植物油30-40ml bid l 如果上述措施對(duì)于阿片類(lèi)藥物誘發(fā)的便秘病人無(wú)效,可考慮口服納洛酮。由于納洛酮吸收得很少,因此對(duì)于鎮(zhèn)痛作用無(wú)影響 自傷和自殺 1. 危險(xiǎn)人群 l 惡性腫瘤 l 治療效果差或疾病終末期 l 造成嚴(yán)重軀體痛苦的慢性疾病 l 有精神障礙、抑郁癥、性格多疑、敏感脆弱 l 家庭關(guān)系不良 l 經(jīng)濟(jì)條件差 2. 常見(jiàn)方式 l 跳樓 l 拔輸液管路、拔氣管插管 l 服藥 l 切割大血管 l 自縊 3. 處理 l 預(yù)防:關(guān)注危險(xiǎn)人群,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、予以情緒疏導(dǎo)、向家屬交待危險(xiǎn)、專(zhuān)人陪護(hù)、加強(qiáng)夜間巡視、調(diào)整床位(避免靠近陽(yáng)臺(tái))、盡量避免讓病人接觸到能自傷的器具(如刀片等) l 一旦發(fā)現(xiàn),首先檢查生命體征。如果生命體征不平穩(wěn)(或消失),立即開(kāi)始復(fù)蘇搶救(參加夜班:高級(jí)心臟生命支持)。建立氣道和靜脈通道,予心電監(jiān)護(hù) l 一定要保持鎮(zhèn)靜!迅速通知護(hù)士,清除無(wú)關(guān)家屬和人員,避免在病房大聲呼叫。盡快通知總住院醫(yī)師和相關(guān)家屬 l 如果生命體征尚平穩(wěn),進(jìn)一步明確自傷/自殺方式、發(fā)生時(shí)間(服藥者有助于決定是否需洗胃)。注意:警惕病人同時(shí)采取兩種以上的方式(如先服藥后割腕) l 有創(chuàng)傷的病人,需檢查有無(wú)內(nèi)臟、血管、神經(jīng)、骨骼損傷,清潔傷口、止血、包扎(請(qǐng)基本外科、血管外科和骨科會(huì)診) l 防止病人再次采取自傷/自殺行為,嚴(yán)密監(jiān)視,清除危險(xiǎn)因素,必要時(shí)予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和約束 l 不影響搶救的前提下,盡可能保護(hù)現(xiàn)場(chǎng),留取物證,以便警方取證 4. 通知 一線(xiàn):內(nèi)科總住院醫(yī)師二線(xiàn):院總值班、醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處 三線(xiàn):根據(jù)具體情況呼相關(guān)科室會(huì)診,例如急診科,ICU/MICU或麻醉科(困難氣管插管時(shí)),必要時(shí)應(yīng)通知警方 老年病人的夜班處理 1. 如何避免藥物副作用 l 所有藥物都應(yīng)該從低劑量開(kāi)始,緩慢加量 l 對(duì)藥物副作用導(dǎo)致病情加重保持足夠的警惕 l 盡量簡(jiǎn)化醫(yī)囑,服用4種以上藥物將顯著增加相互作用的可能 l 盡量避免使用抗膽堿能藥物(可能會(huì)誘發(fā)譫妄,尿潴留等) l 謹(jǐn)慎使用對(duì)精神系統(tǒng)有影響的藥物,如安眠藥,麻醉藥,地高辛以及降壓藥。從低劑量開(kāi)始,緩慢加量 l 病人有COPD嗎?如有,慎用安定或其他類(lèi)型的鎮(zhèn)靜劑 l 病人有心律失常的可能嗎?如有,不要用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 l 如無(wú)特殊必要,不要對(duì)門(mén)診和日間常規(guī)用藥方案作大的改動(dòng) 2. 如何讓病人在夜間休息 l 盡量避免夜間利尿 l 安眠藥:可用安定類(lèi)藥物 l 夜間盡量減少環(huán)境刺激(電視,燈光或噪音等) 3. 尿管 l 必須有明確指征才用,因?yàn)?0%的院內(nèi)感染來(lái)自泌尿系統(tǒng) l 發(fā)生菌尿的可能性每天增加5%,增加病死率和住院時(shí)間 l 可采用間斷導(dǎo)尿,避孕套樣尿管或尿布等其他方法代替導(dǎo)尿管 l 如果必須放置導(dǎo)尿管,應(yīng)盡快拔除 4. 胃管 l 誤吸風(fēng)險(xiǎn):對(duì)于嚴(yán)重意識(shí)障礙的老年病人,長(zhǎng)期留置胃管并不能減少誤吸(就誤吸風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō),空腸造瘺并不優(yōu)于胃造瘺,后者也并不優(yōu)于胃管,胃管尖端在十二指腸也并不優(yōu)于在胃內(nèi)) l 如果置入胃管是為了營(yíng)養(yǎng)支持,在置入之前,先試用病人喜歡吃的容易消化的食物 5. 約束措施 l 對(duì)于嚴(yán)重譫妄,對(duì)抗治療的病人,約束無(wú)疑是必要的,但必須控制好約束的時(shí)間和指征 l 如有可能,盡量少用約束,并減輕約束的程度 l 降低床的高度,以免病人從床上摔下造成嚴(yán)重后果 l 使用約束之前先想一想病人為什么會(huì)煩躁不安,否則可能漏診嚴(yán)重的潛在疾病 l 如果病人因?yàn)椤皝y動(dòng)?xùn)|西”而被約束,要好好想想病人是否真的需要這些“東西”。盡量拔除不必要的尿管和胃管 晶體液和膠體液 1. 定義 l 晶體液:水和電解質(zhì)組成的靜脈液體(如NS、林格氏液(LR)、5%GNS) l 膠體液:含有不能透過(guò)膜的大顆粒的靜脈液體(如羥乙基淀粉,白蛋白,血漿等) 休克病人升壓藥物的初始選擇 1. 總的原則 l 牢記最重要的首先是補(bǔ)液而不是用升壓藥!特別是對(duì)感染性休克病人更是如此。當(dāng)然,對(duì)心源性休克病人補(bǔ)液需小心,但在充分補(bǔ)液之前就用升壓藥物會(huì)造成大多數(shù)病人病情惡化 l 雖然很多醫(yī)師選擇多巴胺作為“一線(xiàn)”藥物,但最近的研究結(jié)果更有利于應(yīng)用苯腎上腺素和/或去甲腎上腺素治療感染性休克,這對(duì)多巴胺的傳統(tǒng)地位提出了挑戰(zhàn) l 盡量不要使用“小劑量”或“腎臟劑量”的多巴胺(1-5ug/kg.min)。有充分的證據(jù)表明該劑量的多巴胺雖然能夠增加尿量,但是既不能保護(hù)腎功能也不能降低病死率 l 休克病人無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量的誤差很大,如果有條件,盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 急性胸痛急性心梗待除外時(shí)的處理 1. 心電監(jiān)護(hù),出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)聯(lián)系總住院醫(yī)師:室早6次/min、房顫、室速、R on T或室顫 2. 絕對(duì)臥床休息 3. 禁食,但可服用藥物 4. 吸氧(使氧飽和度95%) 5. 心電圖(入院時(shí)1次,監(jiān)測(cè)心肌缺血時(shí)每日1次,胸痛發(fā)作時(shí)1次,胸痛緩解后1次
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