蛛網(wǎng)膜囊腫臨床路徑(2017年版)

蛛網(wǎng)膜囊腫臨床路徑 (2017 年版 ) 一、蛛網(wǎng)膜囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為蛛網(wǎng)膜囊腫 （ （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社） (1)大多數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫多無明顯臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)（ 2） 一些體積大的蛛網(wǎng)膜囊腫可出現(xiàn)與顱內(nèi)占位病變相似臨床表現(xiàn)。 例如： 顱骨發(fā)育異常或巨顱畸形，特別多見于小兒 ;頭痛 ； 癲癇 ;顱內(nèi)壓增高 ;發(fā)育遲緩 ;行為改變 ;惡心 ;偏癱 ； 共濟(jì)失調(diào) 等各種臨床表現(xiàn) 包括 頭顱 其是腦脊液流動 腦池造影。 其中 腦脊液流動 主要判斷囊腫是否需要手術(shù)干預(yù)的一個指標(biāo) ， 前 診斷 蛛網(wǎng)膜囊腫 主要依據(jù)形態(tài)學(xué) 特征 ，尚 缺乏 分子 標(biāo)志 或其他特征 性 的客觀指標(biāo)， 如條件允許可做基因檢測 ， 有助 診斷 。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 中華醫(yī)學(xué)會 編著 ，人民衛(wèi)生出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社） （一） 手術(shù)指征 對于無臨床癥狀者多不需手術(shù)治療。而針對有癥狀者，則需手術(shù)治療對囊腫進(jìn)行內(nèi)減壓及囊壁切除。 （ 二 ）術(shù)式選擇： 內(nèi)引流囊液至硬膜下腔；囊腫 囊液引流至腹腔內(nèi)。 顱手術(shù)切除囊腫；各種內(nèi)窺鏡技術(shù)以及激光輔助技術(shù)切除囊腫。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 發(fā)生臨床癥狀具備手術(shù)指征的患者。 住院期間不需特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 2。 （ 1）實驗室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能； （ 2） 術(shù)前應(yīng)該對患者進(jìn)行充分的評估，包括 臨床 評估 分型、 影像學(xué)評估 （ 脊液流動檢測 ） ， 必要時 可行腦池造影 （ 3）心電圖、胸部 X 線平片。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 201543 號）選擇用藥。 間為術(shù)前 30 分鐘。 經(jīng)患者術(shù)后預(yù)防性使 用抗菌藥物 2。 （八）手術(shù)日為入院第 4。 麻。 據(jù)不同情況選擇手術(shù)術(shù)式 骨固定材料（開顱手術(shù)）。 菌藥物 。 止血劑、脫水藥、 抗癲癇藥 。 術(shù)中情況決定。 。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 7。 抗菌藥物， 預(yù)防癲癇治療 ，神經(jīng)保護(hù)劑（必要時） 。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 口無感染，無皮下積液（或門診可 以處理的少量積液）。 要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十一）變異及原因分析。 排相應(yīng)的術(shù)前檢查，圍手術(shù)期出現(xiàn)不可預(yù)測的出血或感染事件，可能延長住院時間，增加治療費(fèi)用。 括癥狀和影像學(xué)檢查。 二、蛛網(wǎng)膜囊腫臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 蛛網(wǎng)膜囊腫 （ 行 囊腫腹腔分流術(shù) 者姓名：性別：年齡：門診號：住院號： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10 時間 住院第 1 天 住院第 2 住院第 3（手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房 術(shù)前評估（完善 脊液流動檢測，必要患者行腦池造影） 初步確定手術(shù)方式和日期 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估，完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 術(shù)前有預(yù)防性抗癲癇 3 天 向患者和家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委托書 向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項 實施手術(shù) 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代手術(shù)過程情況及注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 飲食（普食 /糖尿病飲食 /其他） 預(yù)防性抗癲癇 臨時醫(yī)囑： 化驗檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能 +電解質(zhì) +血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片 頭顱 肺功能、超聲心動（視患者情況而定） 長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 飲食（普食 /糖尿病飲食 /其他） 患者既往基礎(chǔ)用藥 預(yù)防性抗癲癇 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行 直接和間接的血管重建手 術(shù) 術(shù)前禁食水 一次性導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 平臥位 次日改半流食 /其他 氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù) 記 24 小時出入量 止血藥物 預(yù)防性抗菌藥物 控制血壓和血糖 必要時抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物） 臨時醫(yī)囑： 抗菌藥物（術(shù)前 時用） 鎮(zhèn)痛，止吐 查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾?，酌情對癥處理 頭顱 外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等、梗塞等（酌情） 其他特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水 隨時觀察患者病情變 術(shù)后心理和生活護(hù)理 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 住院第 5 （術(shù)后第 1） 住院第 6 （術(shù)后第 3） 至住院第 10 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意意識狀態(tài)、體溫、尿量等，注意水電解質(zhì)平衡，予對癥處理 酌情復(fù)查 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 調(diào)整藥物劑量 上級醫(yī)師查房，評估切口愈合情況，有無手術(shù)并發(fā)癥，判斷患者血流重建情況完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等 向患者交代出院注意事項：復(fù)診時間、地點、檢查項目、緊急情況時的處理 將“蛛 網(wǎng)膜囊腫隨訪表”交患者 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 半流食 丙戊酸鈉 0.2 脫水藥物、激素 應(yīng)用抑酸藥（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍） 抗菌藥物應(yīng)用 2 抗血管痙攣、擴(kuò)容 止血 神經(jīng)血管營養(yǎng)藥物 控制血壓和血糖 臨時醫(yī)囑： 補(bǔ)液：保持出入量平衡 監(jiān)測內(nèi)環(huán)境 長期醫(yī)囑： 丙戊酸鈉 0.2 脫水藥物 應(yīng)用抑酸藥（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍） 抗菌藥物應(yīng)用 2 抗血管痙攣、擴(kuò)容 止血 神經(jīng)血管營養(yǎng)藥物 控制血壓和血糖 臨時醫(yī)囑： 常規(guī)兩天拔除負(fù)壓球 經(jīng)額手術(shù)拆線（ 7） 出院醫(yī)囑： 出院帶