腎病ppt課件.ppt

腎病綜合征 兒科教研室 1 （一）定義：腎病綜合征是由各（一）定義：腎病綜合征是由各 種原因引起腎小球毛細(xì)血管通透性種原因引起腎小球毛細(xì)血管通透性 增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的臨床癥候增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的臨床癥候 群，以大量蛋白尿，高度浮腫，低群，以大量蛋白尿，高度浮腫，低 蛋白血癥，高脂血癥為主要臨床表蛋白血癥，高脂血癥為主要臨床表 現(xiàn)（俗稱(chēng)現(xiàn)（俗稱(chēng)“ “三高一低三高一低” ”）。）。 概述 2 （二）發(fā)病情況：（二）發(fā)病情況： 1.1.本病屬中醫(yī)本病屬中醫(yī)“ “陰水陰水” ”范疇。范疇。陰水為陰水為 兒科臨床常見(jiàn)病證之一，它與陽(yáng)水合稱(chēng)兒科臨床常見(jiàn)病證之一，它與陽(yáng)水合稱(chēng) 為小兒水腫。為小兒水腫。 2.2.發(fā)病季節(jié)：發(fā)病季節(jié)： 一年四季均可發(fā)病一年四季均可發(fā)病 。 3.3.年齡與性別：年齡與性別：3-83-8歲，男女比例歲，男女比例 約為約為1.5-3.71.5-3.7：1 1。 4.4.預(yù)后：本病療程長(zhǎng)，臨床多為虛預(yù)后：本病療程長(zhǎng)，臨床多為虛 證的表現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差證的表現(xiàn)，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。 概述 3 （三）中醫(yī)文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)：（三）中醫(yī)文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)： 1.1.中醫(yī)古籍對(duì)小兒水腫的描述很多，有中醫(yī)古籍對(duì)小兒水腫的描述很多，有 風(fēng)水、正水、涌水、石水等，到金元時(shí)代，風(fēng)水、正水、涌水、石水等，到金元時(shí)代， 名醫(yī)朱丹溪首次把小兒水腫分為陽(yáng)水與陰水名醫(yī)朱丹溪首次把小兒水腫分為陽(yáng)水與陰水 兩大類(lèi)。金元以前對(duì)小兒水腫的諸多描述中兩大類(lèi)。金元以前對(duì)小兒水腫的諸多描述中 ，以正水、石水的表現(xiàn)與陰水類(lèi)似。，以正水、石水的表現(xiàn)與陰水類(lèi)似。 2.2.本病屬中醫(yī)本病屬中醫(yī)“ “陰水陰水” ”范疇。范疇。陰水為兒科陰水為兒科 臨床常見(jiàn)病證之一，它與陽(yáng)水合稱(chēng)為小兒水臨床常見(jiàn)病證之一，它與陽(yáng)水合稱(chēng)為小兒水 腫。腫。 概述 4 病因，有內(nèi)因與外因兩方面。內(nèi)因指小病因，有內(nèi)因與外因兩方面。內(nèi)因指小 兒先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，身體虛弱，肺兒先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，身體虛弱，肺 、脾、腎三贓虛損，功能失調(diào)，即肺失宣肅、脾、腎三贓虛損，功能失調(diào)，即肺失宣肅 ，通調(diào)水道，下輸膀胱之功；脾失運(yùn)化水濕，通調(diào)水道，下輸膀胱之功；脾失運(yùn)化水濕 之力，腎失氣化決瀆之權(quán)，致使體內(nèi)水液輸之力，腎失氣化決瀆之權(quán)，致使體內(nèi)水液輸 化障礙，泛濫橫逆而為水腫病證，此也為本化障礙，泛濫橫逆而為水腫病證，此也為本 證之病理變化。外因指風(fēng)邪濕毒侵襲，誘發(fā)證之病理變化。外因指風(fēng)邪濕毒侵襲，誘發(fā) 本病發(fā)作。外因是誘發(fā)因素，內(nèi)因是發(fā)病根本病發(fā)作。外因是誘發(fā)因素，內(nèi)因是發(fā)病根 本條件。本條件。 病因病理 5 西醫(yī)認(rèn)識(shí)： l 腎病綜合征為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱(chēng) l 分類(lèi)：原發(fā)性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病綜合征及 先天性腎病綜合征。其中先天性腎病綜合征多發(fā)生 于1歲以下小兒，如芬蘭型先天性腎綜，是一種隱 性遺傳疾病，其臨床表現(xiàn)病性嚴(yán)重，多致死亡。繼 發(fā)性腎病綜合征多繼發(fā)于某些疾病，如過(guò)敏性紫癜 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、某些藥物中毒、毒蛇咬傷、急 性腎炎或急進(jìn)性腎炎的延變等，此類(lèi)型腎綜的病程 和治療，隨原發(fā)病而不同，它約占小兒腎綜的2 4%。 l 本節(jié)所重點(diǎn)介紹的是原發(fā)性腎綜，也叫特發(fā)性腎 綜。所謂特發(fā)性，就是對(duì)致病的原因不明確，此型 約占小兒腎綜的8595%。 6 西醫(yī)認(rèn)識(shí)： l病因與發(fā)病機(jī)理：迄今對(duì)其發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)尚未完全 明了。目前認(rèn)為，蛋白尿起因于腎小球?yàn)V過(guò)膜的電 化學(xué)或結(jié)構(gòu)改變；原發(fā)性腎綜微小病變型發(fā)病可能 與T細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)，膜性腎病和膜增殖性腎 炎可能與免疫復(fù)合物形成有關(guān)。 l臨床分型：把本病分為單純型與腎炎型。 l病理分型：分為為微小病變變型與非微小病變變型兩大類(lèi)類(lèi) ，非微小病變變型有局灶性節(jié)節(jié)段性腎腎小球硬化、系膜 增生性腎腎炎、膜性腎腎病、膜增生性腎腎炎。 l預(yù)后：一般來(lái)說(shuō)，單純型腎綜對(duì)藥物敏感度高，療 效好，預(yù)后佳；腎炎型腎綜對(duì)藥物敏感度比較低， 臨床反復(fù)性大，預(yù)后較差。 7 診斷 （一）臨床表現(xiàn) l癥狀與體征：全身明顯浮腫，呈凹陷性，腰以 下腫甚，皮膚蒼白，甚則出現(xiàn)胸水，腹水，脈 沉無(wú)力 l病程較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈 l并發(fā)癥： l（1）感染 l（2）低血容量休克 l（3）電解質(zhì)紊亂 l（4）血管栓塞 l（5）急性腎衰竭 8 診斷 (二)輔助檢查 l尿常規(guī)：以大量蛋白尿?yàn)橹?，PRO（3+4+） ，可有RBC、WBC等。 l尿蛋白定量大于0.1g/Kg/d。 l血漿總蛋白量下降，白蛋白小于30g/L，白蛋 白與球蛋白比例例置。 l血清膽固醇升高，常大于5.98mmol/L。 9 鑒別診斷 與陽(yáng)水鑒別： l陽(yáng)水是以血尿，浮腫、少尿或尿閉、眩暈為主 癥。病程較短，血壓偏高，尿常規(guī)以大量紅血 球?yàn)橹?，ASO陽(yáng)性。 l而陰水是以明顯浮腫為主癥，初期也可有尿少 ，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作。一般無(wú)血壓升高， 尿常規(guī)檢測(cè)是以大量蛋白尿?yàn)橹?。且血清總?白低下，白、球蛋白比例倒置。 10 辨證施治 (一) 辨證要點(diǎn) l辨主要臨床癥象：三高一低。 l辨臟腑之虛：脾虛濕困、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛。 l辨邪實(shí)：邪實(shí)指水腫明顯或兼有外邪，邪實(shí)癥重 者當(dāng)以治標(biāo)為先。 l辨血瘀：本證病程長(zhǎng)，關(guān)鍵為本虛。久病必傷絡(luò) ，氣虛則血瘀，故本證常表現(xiàn)出面色晦暗，口唇 紫暗，舌質(zhì)紫暗等血瘀癥狀，治當(dāng)有所兼顧。 11 辨證施治 l(二) 治療法則 l本證性質(zhì)屬虛，治以扶正祛邪，健脾 益氣，溫陽(yáng)利水，滋養(yǎng)肝腎，活血祛 瘀為法。治療過(guò)程若復(fù)感外邪，治當(dāng) 按“急則治其標(biāo)”原則而先治之，外邪 去方治其本。出現(xiàn)危重變證時(shí)，宜審 因立法，組織搶救。 12 辨證施治 l(三) 分型用藥 l1.脾虛濕困 l主癥：面色蒼白，神疲肢冷，疲倦乏力，肢體浮 腫，尿少便溏，舌淡紅、苔白濁脈沉緩或滑。 l治法：健脾益氣，利濕消腫 l方藥：四君子湯合五皮飲加減:黨參、北芪、茯苓 、甘草、蟬衣、蘇葉、粟米芯、陳皮、大腹皮、 生姜皮、桑白皮、桃仁。 13 辨證施治 l2.脾腎陽(yáng)虛 l主癥：全身明顯浮腫，以腰腹以下為甚，以指壓 深陷難起，常伴有胸水與腹水，形寒肢冷，精神 不振，面色/白，舌淡胖邊有齒印、苔白，脈沉 細(xì)無(wú)力。偏于脾虛者，大便多溏，神疲納呆；偏 于腎陽(yáng)虛者，多見(jiàn)腰酸肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿多 。 l治法：溫陽(yáng)利水 l方藥：真武湯加味：熟附子、茯苓、白芍、生姜 、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、澤瀉、炙甘草、丹參、當(dāng)歸、 澤蘭。 14 辨證施治 l3.肝腎陰虛 l主癥：浮腫不明顯，但常伴有頭暈頭痛，面色潮 紅，神態(tài)興奮，手足心熱或有潮熱，腰酸腿軟， 舌紅、舌體瘦長(zhǎng)，少苔或剝苔，脈弦細(xì)數(shù)。 l治法：養(yǎng)陰滋腎，平肝潛陽(yáng) l方藥：知柏地黃丸加減：生地黃、淮山藥、牡丹 皮、澤瀉、女貞子、旱蓮草、丹參、茯苓、郁金 、山萸肉、知母、黃柏。 15 辨證施治 l4.氣滯血瘀 l主癥：面色晦暗，唇色紫暗，皮膚干燥無(wú)光澤 ，有瘀點(diǎn)瘀斑，水腫可不明顯，舌質(zhì)紫暗，苔 少，脈澀或弦。 l治法：行氣活血祛瘀 l方藥：桃紅四物湯加味 16 辨證施治 l加減法：適用于以上各型。浮腫重，且以腰以上 甚者，重用蘇葉蘇葉、蟬衣蟬衣助疏風(fēng)消腫；腰以下腫甚 者加防己、車(chē)前草、澤瀉助利水消腫；濕熱癥重 者，減去補(bǔ)益之藥，加用綿茵陳、雞蛋花、蛇舌 草、土茯苓以助清熱利濕；腹脹者，加大腹皮、 川樸花助理氣滲濕；血尿明顯者，加小薊、琥珀琥珀 末末、蒲黃、益母草、仙鶴草、紫珠草，助涼血止 血；氣虛夾濕者，去北芪、加五爪龍五爪龍、助化濕益 氣；納呆者，加砂仁，藿香以芳香化濕消滯 17 辨證施治 l5.水毒內(nèi)閉 l主癥：全身浮腫嚴(yán)重，尿少或尿閉，腹脹或腹痛 ，大便溏而量少，惡心嘔吐，神疲納呆，氣促胸 悶，心悸痰鳴，舌質(zhì)淡，體胖，苔白濁，脈細(xì)數(shù) 。 l治法：溫陽(yáng)利水，辟穢解毒 l方藥：吳茱萸湯合附子理中湯加減：吳茱萸、竹 茹、法夏、熟附子、桂枝、母丹皮、白芍、澤瀉 、茯苓皮、桑白皮、枳殼、澤蘭 18 西醫(yī)治療 l1.一般治療 l(1) 休息：適當(dāng)休息，除嚴(yán)重浮腫外，一般不必嚴(yán)格限制 活動(dòng)。 l(2) 飲食：宜營(yíng)養(yǎng)豐富，全面食物。浮腫者當(dāng)戒鹽；浮腫 消退后改低鹽；病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定時(shí)，可恢復(fù)正常飲食。有嘔 吐、腹瀉及夏季多汗者，要適當(dāng)多補(bǔ)充鈉鹽。 l(3) 適當(dāng)補(bǔ)鈣：每天13克，vitD每天500IU。 l2.防治感染：增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種感染，如上炎、腸 炎、口腔炎以及皮膚感染等，可選用對(duì)腎毒性小的抗生素 。臨床多用青霉素青霉素治療。 19 西醫(yī)治療 l3.利尿劑使用：一般可予雙氫克尿噻，每天1 2mg/kg,或加用安體舒通，每天12 mg/kg，分 次口服，嚴(yán)重低蛋白血癥者可先用白蛋白白蛋白0.25 0.5 g/kg，或血漿510 ml/kg靜滴，或用低分子低分子 右旋糖酐右旋糖酐，每次510 mg/kg靜注。必要時(shí)每天可 重復(fù)使用利尿劑一至三次。 20 西醫(yī)治療 l4.特異治療： l（1) 激素治療：長(zhǎng)程療法，首選用強(qiáng)的松強(qiáng)的松每天 1.52 mg/kg，分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固4周 ，足量用藥不超過(guò)10周。 l(2) 免疫抑制劑治療：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、雷公 藤多甙等。可單獨(dú)或與激素聯(lián)合使用。 l(3) 抗凝劑：潘生丁：每天10 mg/kg，分次口服 ，或用肝素。 l（4）免疫調(diào)節(jié)劑 21 西醫(yī)治療 l（5）激素沖擊療法 l甲基強(qiáng)的松龍：2030毫克/公斤體重/次 l地塞米松：12毫克/公斤體重/日靜滴 22 西醫(yī)治療西醫(yī)治療 5.5.激素與免疫抑制劑的副作用：激素與免疫抑制劑的副作用： （1 1）激素副作用）激素副作用 脂肪代謝障礙：柯興氏征脂肪代謝障礙：柯興氏征 蛋白質(zhì)代謝紊亂：肌萎縮或傷口愈合不良蛋白質(zhì)代謝紊亂：肌萎縮或傷口愈合不良 糖代謝紊亂：糖尿病糖代謝紊亂：糖尿病 高血壓高血壓 鈣吸收不良致骨質(zhì)疏松鈣吸收不良致骨質(zhì)疏松 胃腸道潰瘍，甚穿孔胃腸道潰瘍，甚穿孔 神經(jīng)、精神癥狀：興奮、易怒、睡眠不寧、癲癇神經(jīng)、精神癥狀：興奮、易怒、睡眠不寧、癲癇 降低機(jī)體免疫功能降低機(jī)體免疫功能 對(duì)抗生長(zhǎng)激素對(duì)抗生長(zhǎng)激素 升高白血球升高白血球 抑制腎上腺皮質(zhì)抑制腎上腺皮質(zhì) 23 西醫(yī)治療 （2）免疫抑制劑副作用： 脫發(fā) 胃腸反應(yīng) 肝功能損害 白細(xì)胞減少 出血性膀胱炎 免疫抑制 性腺損害 24 1.1.辨證使用中成辨證使用中成 （1 1）川芎嗪注射液靜滴：功能活血祛）川芎嗪注射液靜滴：功能活血祛 瘀，改善微循環(huán)，可用治本病各型。瘀，改善微循環(huán)，可用治本病各型。 （2 2）魚(yú)腥草注射液靜滴：功能清熱解毒，）魚(yú)腥草注射液靜滴：功能清熱解毒， 適用于本病合并有其它感染者。適用于本病合并有其它感染者。 （3 3）二至丸：功能滋陰補(bǔ)腎，用治本病）二至丸：功能滋陰補(bǔ)腎，用治本病 之肝腎陰虛者。之肝腎陰虛者。 其它療法 25 2 2經(jīng)驗(yàn)方經(jīng)驗(yàn)方 （1 1）益母草、粟米芯、蘇葉、葫蘆茶）益母草、粟米芯、蘇葉、葫蘆茶 、蟬衣，水煎服，每天一劑，用于本病、蟬衣，水煎服，每天一劑，用于本病 各型。各型。 （2 2）熟附子）熟附子2020克、白僵蠶克、白僵蠶6060克、碾成克、碾成 細(xì)末，裝瓶備用。每次細(xì)末，裝瓶備用。每次0.50.52g2g，每天，每天 三次，溫開(kāi)水送服。三次，溫開(kāi)水送服。 26 五、臨證心得 1. 對(duì)本病的診斷，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之實(shí)驗(yàn) 室檢查，不難確診。關(guān)健是區(qū)分：?jiǎn)渭冃团c 腎炎型。據(jù)有關(guān)資料指出，僅有“三高一低” 者即為單純型腎病，在“三高一低”基礎(chǔ)上伴 有以下任何一條件者，為腎炎型腎?。憾?周內(nèi)三次尿常規(guī)提示紅血球“+”或更多；高 血壓；氮質(zhì)血癥：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有腎功能損 害；持續(xù)補(bǔ)體下降。正確區(qū)分單純與腎炎型 關(guān)系到對(duì)治療效果及疾病預(yù)后的判斷，意義 重大。 27 五、臨證心得 2. 根據(jù)本科臨床經(jīng)驗(yàn)，本證治療以中西 醫(yī)結(jié)合為最