危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持 ppt課件.ppt

ICU臨床營(yíng)養(yǎng)支持 1 目的： 保護(hù)與支持器官、組織的結(jié)構(gòu)、功能，維持細(xì)胞的正 常代謝，參與機(jī)體的生理功能、免疫功能的調(diào)控與修 復(fù)，促進(jìn)病人的康復(fù)。 2 常用名詞解釋?zhuān)?腸外營(yíng)養(yǎng)： Parenteral Nutrition ,PN 全腸外營(yíng)養(yǎng)： Total Parenteral Nutrition ,TPN 靜脈營(yíng)養(yǎng)： Intravenous Nutrition , IVN 中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)：Central Vein-Parenteral Nutrition ,CV-PN , CV-TPN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： Enteral Nutrition , EN 全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： Total Enteral Nutrition , TEN 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： Home-P-N , HPN 3 一 全腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition TPN) 4 (一) TPN應(yīng)用準(zhǔn)則： （ASPEN，1986）美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)理事會(huì)（ASPEN） 己于1986年提出了TPN的“應(yīng)用準(zhǔn)則”如下： 病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)； 大劑量化療，化療與骨髓移植的病人，病人因潰瘍性口腔炎， 嚴(yán)重惡心， 嘔吐，食欲不振，腹瀉而不能進(jìn)食； 5 6 中度或重度急性胰腺炎； 胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良； 嚴(yán)重分解代謝的病人，不論病人原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良 ， 胃腸功能在57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50% 燒傷, 大手 術(shù)，膿毒血癥，嚴(yán)重腸道炎性疾病。 7 TPN不宜應(yīng)用于： 胃腸道功能正常，能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)； 估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5天； 需及早手術(shù)的病人，不能因應(yīng)用TPN而耽誤治療； 病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN，如病人已進(jìn)入臨 終期，不可逆轉(zhuǎn)的昏迷等。 8 9 （二）TPN成分： TPN成分包括： 水 碳水化合物 氨基酸 脂肪 維生素 電解質(zhì) 微量元素 10 碳水化合物： 碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子 ，每1g 代謝后可提供約4kcal熱量，它占全部供熱量的5070 左右。 葡萄糖是靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要供能物質(zhì)，機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率一 般為0.5g/kg/hr，每天最大利用率為750g，但實(shí)際用量每天 以不超過(guò)300400g為宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至轉(zhuǎn) 化為脂肪沉積于內(nèi)臟以及淤膽。 11 創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)在胰 島素分泌抑制，周?chē)M織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，兒茶酚胺、皮質(zhì) 素、生長(zhǎng)激素及胰高血糖素分泌增加，使機(jī)體對(duì)輸入葡萄糖的 耐受性、利用率下降，因此對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者做靜脈營(yíng) 養(yǎng)支持時(shí)需加用外源性胰島素； 每24小時(shí)提供（400800Kcal）的葡萄糖可以降低蛋白質(zhì)分解 。 12 13 脂肪 脂肪供能高，每克脂肪代謝后可供能9.19.3kacl; 滲透效應(yīng)小。能用較高濃度，而無(wú)刺激內(nèi)膜的不良作用，故 可從外周靜脈給藥； 可提供人體必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮 炎、濕疹、生長(zhǎng)不良等癥； 靜脈輸入的脂肪不會(huì)從尿和糞中排出，能全部被機(jī)體利用； 14 與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)省機(jī)體蛋 白質(zhì)的消耗，改善氮平衡； 在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀況下，脂肪的水解增加，利用率提 高； 脂肪代謝后的呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白質(zhì)(0.9)，故與后 兩者相比，不增加肺的功能負(fù)擔(dān)； 使用脂肪乳劑可減少由于補(bǔ)充糖過(guò)量所帶來(lái)的并發(fā)癥。 脂肪供能占總熱卡的2040，即成年人12 g/(kg.d)。 15 氨基酸 氨基酸為蛋白質(zhì)的組成成分，蛋白質(zhì)具有復(fù)雜的功能： (1) 體內(nèi)各種酶都是由蛋白質(zhì)所組成，而酶是機(jī)體新陳代謝的催化 劑； (2) 組成生物體的結(jié)構(gòu)，如細(xì)胞、膠原等； (3) 血紅蛋白、脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等具有運(yùn)輸功能； (4) 組成某些激素，如胰島素等； (5) 組成抗體和免疫球蛋白，具有免疫功能； (6) 對(duì)核酸代謝有控制和調(diào)節(jié)作用； (7) 在饑餓和應(yīng)激時(shí)也是一種供能物質(zhì)。 16 17 在輸注氨基酸的同時(shí)，必需供給足夠的非蛋白質(zhì)熱能 ，即供給足夠的葡萄糖和脂肪乳劑，以免輸入的氨基 酸代謝后產(chǎn)熱供能; 氮含量在各種蛋白質(zhì)中相對(duì)恒定，約16，即1g氮 相對(duì)于6.25g蛋白質(zhì)。正?；A(chǔ)蛋白質(zhì)供給量占總能 量的1015，即成年人0.120.2g/(kg.d)，非 蛋白質(zhì)熱量：氮量180kcal：1g。 18 維生素 維生素是維持人體正常代謝和生理功能不可缺少的營(yíng) 養(yǎng)物質(zhì)。三大營(yíng)養(yǎng)素的正常代謝，以及某些生化和生 理功能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與。 人體需要的維生素分脂溶性和水溶性?xún)纱箢?lèi)。 水溶性： 維生素B1、B2、B6、B12，煙酰胺， 泛酸，葉酸，生物素，維生素C。 脂溶性： 維生素A、D、E、K。 19 電解質(zhì) 微量元素 20 21 (三) ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持推薦： 能量：2535Kcal/kg; 碳水化合物：占總熱量的5060; 脂肪：占總熱量2040; 蛋白質(zhì): 1 .52 .5g/kg .d， 占總能量供給的 1520; 熱：氮100150：1 ; 22 （四）TPN的監(jiān)測(cè) TPN支持效果的監(jiān)測(cè) （1）體重：是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，12次/W 理想體重百分率(實(shí)測(cè)體重/ 理想體重)100 （2）氮平衡 攝入氮 = Protein Input (grams) in 24 hrs / 6.25 gmNitrogen/gm Protein 排出氮 = Urine Urea Nitrogen (grams) + 4 氮平衡 = Nitrogen In - Nitrogen Out 目標(biāo)是：2- 4克氮 （3）內(nèi)臟蛋白質(zhì)測(cè)定：前白蛋白，白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白 23 TPN并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) （1) 體溫 （2）24h出入量 （3) 微生物培養(yǎng)： （4）膽囊B超：主要是探測(cè)膽囊容積、膽汁稠度、膽泥等，結(jié)合 有關(guān)生化檢查評(píng)定肝膽系統(tǒng)損害及淤膽情況。 （5）血?dú)夥治觯?次/W 24 (6) 血常規(guī)：12次/W (7) 血、尿糖：血糖1次/天，至少不2次/W，尿糖 24次/天 (8) 血清滲克分子濃度：成人285295mmol/L, 當(dāng)懷 疑有高滲情況時(shí)應(yīng)作測(cè)定。 簡(jiǎn)易計(jì)算法：血清滲克分子濃度 (mmol/L)=2(Na+ K+)+血糖+BUN 25 (9) 血清電解質(zhì)：K, Na, Cl, Ca, P, Mg,1次2次/W (10) 肝功能測(cè)定：總膽、直膽，GPT，GOT，AKP， GP，12次/W (11) 血脂測(cè)定：膽固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白 膽固醇，高密度脂蛋白 膽固醇 (12) 血清微量元素及維生素，血清氨基酸分析，必需 脂肪酸；血氨，尿電解質(zhì)必要時(shí)測(cè)定。 26 （五）TPN的并發(fā)癥 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥： 空氣栓塞； 導(dǎo)管栓子形成； 導(dǎo)管頭端異位； 大血管、心臟穿破心包填塞； 27 靜脈炎、血栓形成、栓塞； 氣胸、血胸、血?dú)庑?，縱膈氣腫； 穿刺部位的血管、淋巴管、神經(jīng)損傷、皮下氣腫； 置管時(shí)發(fā)生心律紊亂、心臟驟停； 感染并發(fā)癥(導(dǎo)管敗血癥)； 28 代謝并發(fā)癥 糖代謝紊亂：高滲性非酮性昏迷，低血糖； 與輸入氨基酸液有關(guān)的代謝異常：血清氨基酸不平衡，高氨血 癥； 必需脂肪酸缺失癥； 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡； 微量元素、維生素等代謝異常； 其他： 肝膽功能異常，淤膽；腸道屏障功能減退； 29 （六）腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療常規(guī) 途徑: 經(jīng)由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈放置靜脈導(dǎo)管。 方式： 24小時(shí)持續(xù)勻速泵入（營(yíng)養(yǎng)液與胰島素分別應(yīng)用輸液泵泵 入）。 TPN配方選擇: 30 三腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)治療常規(guī) 31 （一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑 .鼻胃管 .鼻十二指腸管 .鼻空腸管 .胃造口管 .十二指腸造口管 .空腸造口管 如營(yíng)養(yǎng)支持大于2周,則選用細(xì)管徑的鼻胃管。 如有胃反流或肺內(nèi)誤吸危險(xiǎn)的病人，則需將管道末端置于十二指 腸（鼻十二指腸管）或空腸（鼻空腸管）。長(zhǎng)期管飼者，最好選 用造口管，胃造口管可在局麻下經(jīng)外科置入，也可行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡 引導(dǎo)下胃造口術(shù)（）。 空腸造口術(shù)在腹部外科手術(shù)中完成。 32 （二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方法: 有三種滴注方法：持續(xù)滴注；間歇滴注；大劑 量定時(shí)推注 首選12-24小時(shí)持續(xù)滴注。注意滴注營(yíng)養(yǎng)液的容量、 濃度、速度和溫度。濃度應(yīng)從低到高，容量由少到多 ，首日給予500ml，次日升至1000ml，如無(wú)異常反應(yīng) ，第三日升至1500-2000ml。冬季室溫低時(shí)應(yīng)注意輸 注營(yíng)養(yǎng)液的加溫。 開(kāi)始輸注時(shí)，應(yīng)定期檢查胃殘留液。當(dāng)首次滴注量達(dá) 500ml時(shí)，暫停輸注1小時(shí)，后抽吸胃液，如胃殘液 量超過(guò)100150ml時(shí)，應(yīng)暫?；驕p慢輸注速度，防 止返流入呼吸道引起肺部并發(fā)癥。 滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人的體位應(yīng)采取頭抬高25-30度角 ，以防止吸入性肺炎的發(fā)生。 33 （三）監(jiān)測(cè)： 尿糖：1-2次/天 血糖及電解質(zhì)：2-3次/周 白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白：1-2次/周 氮平衡：1-2次/ 34 （四）制劑選擇： 能全力：液體的全營(yíng)養(yǎng)制劑，含有食物纖維，適宜消化功 能基本正常的病人。 能全素：粉劑的營(yíng)養(yǎng)素，適宜消化功能基本正常的病人。 百普素：要素營(yíng)養(yǎng)