腕背伸肌腱鞘炎PPT課件.ppt

第14節(jié) 腕背伸肌腱鞘炎 1 定義 腕背伸肌腱鞘炎是臨床上的常見病、多發(fā)病，多由急性損傷和慢性積累性損傷引 起。慢性者往往常年不愈，影響生活和工作。針刀治療，療效很好。腕背伸肌腱 分為六組，分別走行在六個(gè)腕背腱鞘中。 2 【相關(guān)解剖】 手背部的皮膚較薄而松弛，有較大的活動(dòng)性，能 允許手指向掌面屈曲。用力背伸腕部可見三條皮 膚橫紋，即近、中、遠(yuǎn)橫紋,其遠(yuǎn)、近橫紋約為腕 背側(cè)支持帶的上、下界。皮下組織內(nèi)含有極少量 脂肪，卻有豐富的皮下靜脈。掀開皮膚、皮下組 織，便可見到腕背側(cè)伸肌支持帶（圖2-058）。腕 背側(cè)伸肌支持帶系由增厚的深筋膜組成。從韌帶 的深面發(fā)出五個(gè)筋膜間隔，止于橈、尺骨下端背 側(cè)面的骨面上，將腕背側(cè)分成六個(gè)骨纖維性管道 ，來自前臂的12條肌腱，分別為6個(gè)滑液鞘所包繞 ，經(jīng)過這6個(gè)管道到達(dá)手背和手指。 3 4 腕背伸肌腱鞘（圖2- 059） 從橈側(cè)到尺側(cè) 的各個(gè)管道中，通過 的肌腱依次為： 1、拇長展肌腱和拇短 伸肌腱。 2、橈側(cè)腕長伸肌腱、 橈側(cè)腕短伸肌腱。 3、拇長伸肌腱。 4、指總伸肌腱（共四 條）和食指（示指） 固有伸肌腱。 5、小指固有伸肌腱。 6、尺側(cè)腕伸肌腱。 5 值得提示的是，有以下兩方面： 1、示指伸肌與指伸肌腱的關(guān)系 示指伸肌為前臂深層肌，其淺層有指伸肌覆 蓋。示指伸肌是一條窄長狀的肌肉，位于拇長伸肌的內(nèi)側(cè)，并與之并行。此 肌起開自尺骨體、骨間膜等，偕指深肌腱通過伸肌支持帶的深面。至示指掌 骨頭處并入指深肌腱，移行為指背腱膜附著于示指第2、3指節(jié)指骨基底的背 面。示指伸肌腱與指伸肌腱處在同一纖維鞘內(nèi)（第3隔），且在指伸各肌腱的 深面，緊靠橈骨的背面。 6 2、三條神經(jīng)即骨間后神經(jīng)、尺神經(jīng)手背支和神經(jīng)淺支值得注意：骨間后神經(jīng) 在伸肌腱腱鞘的深面，有骨間后神經(jīng)。它由橈神經(jīng)深支發(fā)出，達(dá)腕背橈側(cè)伸 肌腱下緣時(shí)，緊貼腕背深層（即第二分隔腱鞘底的骨面上）發(fā)出關(guān)節(jié)支及各 伸肌支。腕背尺側(cè)有尺神經(jīng)手背支，在腕上4050mm 處穿出深筋膜后，在尺 骨莖突遠(yuǎn)側(cè)掌面，轉(zhuǎn)向腕背側(cè)及手背側(cè)。分布于手背尺側(cè)半及尺側(cè)兩個(gè)半手 指，它不經(jīng)過腕背腱鞘。 7 3、橈神經(jīng)淺支 在手背橈側(cè)有橈神經(jīng)淺支，在腕上三橫指處穿出深筋膜，在 世界上橈骨莖突上方下行，在拇長展肌和拇短伸肌淺面至手背，分布于手背 橈側(cè)半及橈側(cè)兩個(gè)半指背面近側(cè)位的皮膚上。以上三支背側(cè)神經(jīng)的走行情況 說明，在腕背側(cè)腱鞘中，由橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)至尺骨莖突的腕背側(cè)韌帶處無大血 管、神經(jīng)干，比較安全。但骨間后神經(jīng)卻在腕背固有伸示指肌腱和伸指總肌 腱鞘的深面，故在此行針刀術(shù)時(shí)，只能松解腕背韌帶而不可過深。 8 （1）拇長伸肌腱腱鞘炎 9 【相關(guān)解剖與病因病理】 拇長伸肌腱（圖2-060）位于腕 背側(cè)第三個(gè)纖維管道中。抵止于 拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨的背側(cè)。拇長伸肌 有使拇指伸直并向示指靠攏的作 用。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)中央有一淺而 窄的溝，此溝的橈側(cè)有一明顯的 骨嵴，即橈骨腕背側(cè)結(jié)節(jié)（ Lister結(jié)節(jié)），該肌腱由此溝通 過。拇長伸肌腱損傷的原因是， 當(dāng)腕關(guān)節(jié)背伸并橈側(cè)偏時(shí)，拇長 伸肌腱則向背側(cè)呈直角彎曲。此 時(shí)，由于肌腱過度與骨凸摩擦， 極易發(fā)生損傷，有的甚至自發(fā)斷 裂。此病多發(fā)于常用手腕力進(jìn)行 操作的工人。 10 【臨床表現(xiàn)與診斷】 腕部疼痛 拇指強(qiáng)力背伸時(shí)疼痛加重。 腕及拇指背伸無力。 腕部輕度腫脹、局部有壓痛。 局部捫之有增厚感，此為反復(fù)摩擦腱鞘增生所致。 如發(fā)生自發(fā)性肌腱斷裂，則拇指掌指關(guān)節(jié)突然不能主動(dòng)伸直，末節(jié)指骨不能伸直 ，掌指關(guān)節(jié)也不能完全伸直。 11 【針刀治療】 1、適應(yīng)癥與禁忌癥 凡確診者，均可行針刀閉合型手術(shù)治療。自發(fā)性斷裂者不在 腱鞘炎之列，當(dāng)然也不是適應(yīng)癥。 2、體位 仰臥位，患肢平放于治療臺上，背側(cè)朝上。必要時(shí)可在腕下墊一薄枕。 12 3、體表標(biāo)志 橈骨莖突 是橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)面的骨突，易于觸到和看到。 尺骨莖突 是尺骨遠(yuǎn)端背內(nèi)側(cè)骨突，較橈骨莖突小些，易于捫及和看 到。 橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)（Lister結(jié)節(jié)） 在腕背側(cè)可觸及。是橈骨遠(yuǎn)端背面的 一個(gè)小骨凸，骨凸的尺側(cè)面有拇長伸肌腱繞過，然后以45角轉(zhuǎn)向橈 側(cè)到達(dá)拇指。其橈側(cè)有橈側(cè)腕短伸肌腱。此結(jié)節(jié)較隱蔽，約在橈尺骨 莖突連線的中間偏橈側(cè)處；亦即在腕背近側(cè)橫紋與拇長伸肌腱交叉處 能捫及的骨凸即是?？梢杂靡韵潞啽惴椒ù_定橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)的位置： 以對側(cè)手與病手虎口同側(cè)面互插，拇指緊貼大魚際，示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān) 節(jié)摸著橈骨莖突背面，中指緊貼示指，其遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)下面即是橈骨 背側(cè)結(jié)節(jié)骨凸點(diǎn)。 腕背橈凹 位于橈側(cè)腕背結(jié)節(jié)（Lister結(jié)節(jié)），遠(yuǎn)端約1520mm，拇 長伸肌腱的尺側(cè)，相對于鼻煙窩最低處即是?？梢砸阅粗笁罕菬煾C， 以示指壓于拇長伸肌腱的尺側(cè)即可明顯觸到其腕骨間的凹陷處，其下 便是月骨，多數(shù)橈神經(jīng)淺支由此處通過，是神經(jīng)阻滯最佳處，當(dāng)然， 也是橈神經(jīng)淺支最易損傷之處。 拇長伸肌腱 這兩個(gè)標(biāo)志清楚易于辯認(rèn)。 13 4、定點(diǎn) 可定1點(diǎn)或兩點(diǎn)： 腱鞘壓痛點(diǎn) 定1點(diǎn)，松解狹窄的腱鞘。 橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)的尺側(cè)緣點(diǎn) 捫清橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)與拇長伸肌腱的關(guān)系，在其骨的 尺側(cè)緣（也就是腱的橈側(cè)緣）上、下定12點(diǎn) 松解腱周組織與腱鞘的粘連。 5、消毒與麻醉 常規(guī)皮膚消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾。局麻后行針刀閉合型手 術(shù)。 14 6、針刀操作（圖2-065） 拇長伸肌腱鞘點(diǎn) 刀口線與肌腱走行平行，刀體 與皮面垂直。刺入皮膚、皮下組織及腱鞘，穿過 肌腱直達(dá)骨面。稍提起刀鋒至腱鞘表面，再進(jìn)行 切開腱鞘，34刀，刀下有松動(dòng)感受后出刀。如有 型針刀（凹刃刀）則更能作得又快又徹底。 橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)尺、橈側(cè)緣點(diǎn) 刀口線與肌腱走行 平行，刀體與皮面垂直。刺入皮膚、皮下組織， 直達(dá)骨面。沿其骨緣切開粘連或瘢痕組織，再予 縱橫疏通剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。兩點(diǎn)均如 此操作。 7、手法操作 可作拇指的背伸及外展動(dòng)作，平時(shí) 要多加鍛煉更好。 15 （2）橈側(cè)腕伸肌腱周炎 16 本病是常見病，多見于應(yīng)用腕部勞作的體力勞動(dòng)者。此病亦稱創(chuàng)傷性肌腱炎、軋 礫性肌腱炎、捻發(fā)音性肌腱炎等。 17 【相關(guān)解剖和病因病理】 前臂背側(cè)遠(yuǎn)端1/3處，是橈側(cè) 腕長伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌 腱，與其淺部的拇長展肌和 拇短伸肌肌腹交叉重疊的部 位。此處的特點(diǎn)是，腕長、 短伸肌腱無腱鞘包繞，而僅 有腱旁組織。當(dāng)拇指與腕關(guān) 節(jié)過度活動(dòng)時(shí)，由于兩組肌 群的運(yùn)動(dòng)方向不一致，無腱 鞘的肌腱與交叉的肌腹組織 相互摩擦，從而發(fā)生腱周組 織的無菌性炎癥反應(yīng)。局部 組織水腫、炎性滲出，其后 纖維變性并發(fā)生粘連。這便 是橈側(cè)伸肌腱周炎的急性和 慢性炎癥的病理過程。 18 【臨床表現(xiàn)與診斷】 一般都有過勞等損傷史，較多見的是手持震動(dòng)的工具，或腕部被強(qiáng)力震蕩的 工作，而勞動(dòng)的保護(hù)又不好，這種情況最易發(fā)生此類損傷。如用鎬刨硬東西 就最易發(fā)生此病。 疼痛為主要癥狀，當(dāng)腕部活動(dòng)時(shí)疼痛加重。 伸腕無力。 急性期可有明顯的握雪感或捻發(fā)音（砂礫樣感）。 慢性者則只有疼痛和伸腕無力。 19 【針刀治療】 1、適應(yīng)癥與禁忌癥 以慢性 期最為適當(dāng)。某些急性期病 人也可以應(yīng)用本法作松解引 流之用。 2、體位 仰臥位，患肢平放 于治療臺上，背側(cè)朝上。必 要時(shí)可在腕下墊一薄枕。 3、體表標(biāo)志 此病變部位在 橈骨莖突與橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)近 側(cè)端3050mm之內(nèi)。 4、定點(diǎn)（圖2-061） 定于 橈骨莖突與橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)近 側(cè)端3050mm之內(nèi)的肥厚、 壓痛的部位12點(diǎn)。 20 5、消毒與麻醉 常規(guī) 皮膚消毒，戴無菌手 套，鋪無菌巾。局麻 后行針刀閉合型手術(shù) 。 6、針刀操作（圖2- 065） 刀口線與肢體 縱軸平行，刀體與皮 面垂直。刺入皮膚直 達(dá)骨面。先予切開幾 刀，再行疏通、剝離 。刀下有松動(dòng)感后出 刀。 7手法操作 伸屈腕關(guān) 節(jié)數(shù)次即可。 21 （3）示指伸肌和指伸肌 腱腱鞘炎 22 【相關(guān)解剖與病因病理】 腕背伸肌腱鞘炎可由急性損傷，如腕部過度振動(dòng)，牽拉、 或過度扭轉(zhuǎn)等損傷所致。也可因積勞成疾，如從事刨、挖 、鏟作業(yè)的工人或體育運(yùn)動(dòng)人員等也可發(fā)生。本來腱鞘底 為骨面，凹凸不平，對肌腱會產(chǎn)生磨損。這些肌腱又擔(dān)負(fù) 著頻繁活動(dòng)的任務(wù)，故易被損傷，一旦遇有急性損傷極易 造成腱鞘炎。因?yàn)橹干旒‰炫c示指伸肌腱同走在一個(gè)腱鞘 中，故一些損傷示指伸肌腱的因素也可以損傷指伸肌腱， 故一并加以敘述。 23 示指是除拇指之外活動(dòng)最多的一個(gè)，而且很多活動(dòng)都是拇 、示指共同參與下完成的。在手的伸指活動(dòng)中，示指與小 指有獨(dú)立的肌腱，故而示指與小指的靈活性遠(yuǎn)較中指和四 指為佳。不僅如此，示指與拇指的協(xié)同活動(dòng)中，主要是以 示指的活動(dòng)為主。故示指頻繁的活動(dòng)便易于造成肌腱的摩 損，而形成腱鞘炎。這些腱鞘炎最易發(fā)生于腱鞘的起始部 。肌腱擁擠在無彈性的狹窄的腱鞘中，受損后，組織產(chǎn)生 無菌性炎癥，水腫、滲出、粘連、結(jié)疤、攣縮，管腔變窄 等一系列變化而引起腱鞘的狹窄。 指伸肌，亦稱指總伸肌。起于肱骨外上髁和前臂筋膜，肌 纖維向下移行于4個(gè)并排的長腱，與示指伸肌腱共同通過 伸肌支持帶深面的骨纖維管至手背。此時(shí)，腱纖維分別移 行于25指的指背腱膜，并抵止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背面。它 們在勞損與摩擦中也會受到損傷，形成腱鞘炎。 24 【臨床表現(xiàn)與診斷】 1、腕部有勞損和急性損傷史。急性損傷往往拖延成 為慢性損傷。本病多見于運(yùn)動(dòng)員、電腦操作員或打字 員，或者以用手為主的體力勞動(dòng)者。 2、腕背側(cè)會出現(xiàn)程度不同的酸、脹、痛等不適。急 性者癥狀重，會影響工作和勞動(dòng)；慢性者，腕背伸時(shí) 會感到極不舒適，有時(shí)酸、脹難當(dāng)。主要表現(xiàn)是腕背 偏尺側(cè)處呈彌漫性疼痛。當(dāng)腕關(guān)節(jié)和手指呈屈曲活動(dòng) 時(shí)，疼痛更加明顯。 3、檢查時(shí)，可見腕背尺骨莖突側(cè)輕微腫脹，且有壓 痛。腕背側(cè)某一部位有明顯之壓痛點(diǎn)，或有一條狀腫 脹或硬結(jié)。 4、主動(dòng)背伸腕關(guān)節(jié)受限。讓病人作主動(dòng)單獨(dú)示指背 伸時(shí)，可引起腕背側(cè)疼痛。 25 【針刀治療】 1、適應(yīng)癥與禁忌癥 凡確診為腕背示指伸指肌腱狹窄性腱鞘炎者均為針刀閉合型 手術(shù)的適應(yīng)癥。 2、體位 仰臥位，腕部掌面朝下，平放于治療臺上，腕下放一脈忱，使腕部處于 掌屈位。 3、體表標(biāo)志 橈骨背側(cè)結(jié)節(jié) 26 4、定點(diǎn)（圖2-062） 示指伸肌腱點(diǎn) 在橈 骨腕背結(jié)節(jié)（Lister結(jié) 節(jié)）與尺骨莖突之間的 腕背韌帶上，示指伸肌 腱最明顯之壓痛點(diǎn)或腫 脹、硬結(jié)點(diǎn)即為治療點(diǎn) ，依病變范圍的大小可 定12點(diǎn)。 指伸肌腱點(diǎn) 示指伸 肌腱的橈側(cè)壓痛點(diǎn)，可 定12點(diǎn)。 5、消毒與麻醉 皮膚常 規(guī)消毒，戴手套，鋪無 菌巾，局麻后行針刀術(shù) 。 27 6、針刀操作（圖2