肺癌病理分類進(jìn)展與臨床ppt演示課件

肺癌病理分類進(jìn)展與 臨床 1. 流行病學(xué) Cancer Statistics, 2010. CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 2. 流行病學(xué) n在世界范圍內(nèi)，肺癌占人類腫瘤死亡率的 首位！ n在我國，癌癥占城市居民死亡首位，其中 肺癌為第一位！ n肺癌的病理學(xué)類型發(fā)生了明顯變化,表現(xiàn)為 從上世紀(jì)70年代開始,肺腺癌的發(fā)病率明顯 上升。 3. 美國肺癌組織病學(xué)類型流行病學(xué)的特點 The characteristic of pathological types of lung cancer 4. 日本肺癌每十萬人不同病理類型的發(fā)病率 5. 中國的資料 6. 2004年世界衛(wèi)生組織公布了新的肺癌組織 學(xué)分類,其中最主要的4種類型肺癌的發(fā)生率 依次為:肺腺癌31. 5%、肺鱗癌29. 4%、小 細(xì)胞肺癌17. 8%、大細(xì)胞肺癌9. 2%。其中 肺腺癌的發(fā)生率在上升,而肺鱗癌的發(fā)生率 在下降。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn),近30年我國肺腺 癌所占的比例有增大的趨向。 7. n?？漆t(yī)生對病理分型的認(rèn)識，基于一個整合的多 學(xué)科平臺。新分類有助于決定患者的治療方法及 療效預(yù)測。 n2004 年版WHO 肺腺癌分類應(yīng)用之后， 對這類腫 瘤的了解有了顯著的進(jìn)展，但肺腺癌分型仍需建 立普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是之前被分為細(xì)支氣管 肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC） 。 8. 分類方法細(xì)化 新分類首次提出了分別適用于手術(shù)切除標(biāo) 本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法；因為約 70的肺癌是以小活檢和細(xì)胞學(xué)為診斷依 據(jù)的，所以提供了較詳細(xì)的針對小活檢和 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的指引。 9. 10. 11. 12. 13. 國際肺癌研究學(xué)會( IASLC) 、美國胸科學(xué)會 ( ATS) 和歐洲呼吸學(xué)會( ERS) 公布了2011 年肺腺癌的國際多學(xué)科新分類方案。 14. n2011 年IASLC/ATS /ERS 多學(xué)科肺腺癌分類 n浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生 原位腺癌( 3 cm 以前的細(xì)支氣管肺泡癌) 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 n微浸潤性腺癌( 3 cm 貼壁為主型腫瘤，浸潤灶5 mm) 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性 n浸潤性腺癌 貼壁為主型( 以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實性為主型伴黏液產(chǎn)生 n浸潤性腺癌變型 浸潤性黏液腺癌( 以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒型( 低度和高度) 腸型 15. BAC的濫用 1999 年及2004 年WHO 分類發(fā)表之后，原來的 術(shù)語BAC 廣泛應(yīng)用于一系列的腫瘤， 包括 n（1）5 年生存率100的單發(fā)非浸潤周圍型小肺 癌。 n（2）5 年生存率接近100的微浸潤肺腺癌， n（3）混合型浸潤性腺癌， n（4）之前稱為BAC 的黏液性及非黏液性亞型， n（5）生存率極低、廣泛播散的晚期腫瘤。 16. 17. 新分類廢除部分診斷術(shù)語或組織學(xué) 亞型 n廢除“細(xì)支氣管肺泡癌” n廢除“混合型浸潤性腺癌” n廢除“透明細(xì)胞腺癌”、“印戒細(xì)胞腺癌”和“黏 液性囊腺癌” 18. 廢除“細(xì)支氣管肺泡癌” n2004 年版WHO 肺癌分類對BAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了嚴(yán)格的 規(guī)定: BAC 是指腫瘤細(xì)胞沿肺泡呈貼壁樣生長( lepidic growth) ，無間質(zhì)、脈管或胸膜浸潤，組織學(xué)分為黏液型 和非黏液型。 n但多種腺癌類型都可以出現(xiàn)BAC 特征，包括小的孤立性 外周性腺癌、微浸潤性腺癌、混合型浸潤性腺癌以及廣泛 播散的高分期腺癌，黏液型BAC 幾乎全部是浸潤性腺癌 ，這些低度和高度惡性的腺癌都可能被診斷為“BAC” n“BAC”的寬泛使用給臨床和科研造成極大的混亂，因此新 分類廢除這一術(shù)語。 19. 廢除混合型浸潤性腺癌 n按照2004 年WHO 分類標(biāo)準(zhǔn)，高達(dá)95% 的浸潤性腺癌歸 類為混合型浸潤性腺癌。由于混合的成分和量的不同，混 合型浸潤性腺癌的生物學(xué)行為和預(yù)后也有很大差別，如貼 壁樣生長為主型腺癌預(yù)后較好，而實體為主型和微乳頭為 主型腺癌預(yù)后較差。 n另外，臨床治療方案也不相同，腺泡和乳頭為主型腺癌往 往伴有EGFR基因突變，接受TKIs 治療的可能性更高; 而 黏液性腺癌往往伴有K-RAS 基因突變，具有原發(fā)TKIs 抵 抗性。 n因此，新分類廢除了混合型浸潤性腺癌，將其細(xì)分為不同 亞型。 20. 廢除“透明細(xì)胞腺癌”、“印戒細(xì)胞腺 癌”和“黏液性囊腺癌” n2004 年WHO 分類將具有明顯透明細(xì)胞和印戒細(xì) 胞特征的腺癌分別稱為透明細(xì)胞腺癌和印戒細(xì)胞 腺癌，新分類認(rèn)為這些細(xì)胞學(xué)特征只是某種類型 腺癌的表現(xiàn)形式，因此分別歸類為其他類型的腺 癌。 n另外，新分類不在使用“黏液性囊腺癌”這一診斷 術(shù)語，將其視為膠樣癌囊性變的一種表現(xiàn)，新分 類強(qiáng)調(diào): 當(dāng)這類罕見腫瘤診斷為膠樣癌時要注明類 似與過去分類的黏液性囊腺癌。 21. 浸潤前病變 n1999 年及2004 年WHO 分類認(rèn)為非典型腺 瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）是肺腺癌的浸潤前病 變。這是基于多項研究證實AAH 伴隨發(fā)生 于523已切除肺腺癌的肺實質(zhì)周圍。 n新分類的主要改變是正式明確AIS 和AAH同 為肺腺癌中的浸潤前病變。 22. 原位腺癌AIS n對于單純伏壁樣生長的單發(fā)?。? cm） 腺癌，新分類推薦使用術(shù)語“原位腺癌”，這 類病變?nèi)绻邮芡耆谐?則可獲得100 疾病相關(guān)存活率（強(qiáng)推薦，中級質(zhì)量證據(jù) ）。 23. 非黏液性和 或黏液性MIA nMIA 是一類單發(fā)小（3 cm）腺癌，主要以 伏壁樣方式生長， 且病灶中任一浸潤病變 的最大直徑5 mm。MIA 通常為非黏液性 ，極少數(shù)為黏液。根據(jù)定義，MIA 為單發(fā) 且孤立。當(dāng)肺內(nèi)其他瘤灶被認(rèn)為是同時多 原發(fā)而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時，MIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 也可適用于多原發(fā)腫瘤。 24. 非黏液性和 或黏液性MIA n對于以伏壁樣生長為主， 浸潤成分05 cm的單發(fā)?。? cm）腺癌，我們推薦新 的概念“微浸潤腺癌”以描述若病灶接受完全 切除，則患者疾病相關(guān)存活率接近100的 這類腺癌（強(qiáng)推薦，低級質(zhì)量證據(jù)）。 25. 浸潤型腺癌 n由于浸潤型腺癌代表了超過7090外 科手術(shù)切除肺部病例， 新分類最重要的目 標(biāo)就是尋求切實可行的方案，對異質(zhì)性復(fù) 雜、由多種組織學(xué)亞型混合而形成的腫瘤 進(jìn)行分類， 也是新分類未能很好解決的問 題之一。 26. 浸潤型腺癌 n浸潤的定義為：（1 ）除伏壁型以外的組 織學(xué)亞型（如腺泡樣 、乳頭狀、微小乳頭 狀和 或?qū)嶓w性） ， （2）和侵襲性腫 瘤細(xì)胞關(guān)聯(lián)的肌成纖 維細(xì)胞基質(zhì)（如圖） 。 27. 浸潤型腺癌 n對于浸潤性腺癌，我們推薦CHS（全面組 n織學(xué)分型），以5的增量半定量法評估組 織學(xué)類型， 并選擇一種作為主要類型。根 據(jù)主要類型對不同腫瘤進(jìn)行分類并報道各 亞型所占的百分比（ 弱推薦， 低級質(zhì)量證 據(jù)）。 28. 伏壁樣為主型腺癌（LPA）” n定義為伏壁樣生長為主要成分的非黏液性 腺癌， 且這類腫瘤已從浸潤型黏液性腺癌 中獨立出來。 n對于原來分類為混合性， 其主要亞型由非 黏液性BAC 組成的非黏液性腺癌， 我們推 薦使用術(shù)語LPA， 不再繼續(xù)使用“ 混合性” 這一術(shù)語（ 強(qiáng)推薦，低級質(zhì)量證據(jù)）。 29. 浸潤型黏液性腺癌 n將浸潤型黏液性腺癌（ 原來的黏液性BAC ） 從非黏液性腺癌中獨立出來的依據(jù)（下 表）。依據(jù)此類腫瘤多具有浸潤性成分， 黏液性BAC 與KRAS突變有著密切的聯(lián)系 ， 而非黏液性腺癌更可能出現(xiàn)EGFR 突變 ，僅偶爾發(fā)生KRAS 突變。 n因此，在新的分類中，這類腫瘤被劃分至 不同的類別。 30. 浸潤型黏液性腺癌 31. 浸潤型黏液性腺癌 n對于明顯浸潤型腫瘤使用“浸潤型黏液性腺 癌” （ 弱推薦， 低級質(zhì)量證據(jù)）。 n對于原來歸為黏液性BAC 的腺癌， 我們推 薦按照伏壁樣生長與浸潤性生長范圍的比 例不同，分為黏液性AIS、黏液性MIA 。 32. 微小乳頭狀為主型腺癌 n在早期腺癌患者中，我們推薦增加“微小乳 頭狀為主型腺癌”作為一種主要的組織學(xué)亞 型，這種亞型和較差的預(yù)后相關(guān)（強(qiáng)推薦 ，低級質(zhì)量證據(jù)）。 33. NSCLC-NOS n推薦盡可能減少使用NSCLC-NOS，并建議 該術(shù)語僅用于通過形態(tài)學(xué)和 或特殊染色 無法做出更明確的診斷時（強(qiáng)推薦， 中級 質(zhì)量證據(jù)）。 34. 基因檢測 推薦EGFR 突變檢測及候選培美曲塞或貝伐 單抗治療是基于以下診斷： （1） 腺癌， （2）NSCLC-NOS，傾向為腺癌， （3） NSCLC-NOS。 35. 小結(jié) n標(biāo)本分類涵蓋手術(shù)標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。 n術(shù)語“BAC、混合性腺癌”不再使用。 n對于手術(shù)標(biāo)本，引入了新的概念定義：如原位腺 癌（adenocarcinomain situ，AIS）指孤立小腺癌 單純的伏壁樣生長；微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）主要為伏壁樣 生長但浸潤5 mm。 36. 小結(jié) n在使用全面組織學(xué)分型（comprehensive histologic subtyping，CHS）后，浸潤型腺 癌亞型主要分為伏壁樣生長（相當(dāng)于以前 絕大多數(shù)混合性腺癌伴非黏液性BAC）、 腺泡樣、乳頭狀及實體型； n新增了微小乳頭狀這一新的組織亞型。 37. 小結(jié) n其他較少的浸潤性腺癌變異型包括浸潤性 黏液腺癌（之前的黏液性BAC）、膠質(zhì)樣 腺癌、胎兒型腺癌及腸腺癌。 38. 臨床啟示 39. 臨床啟示-分子標(biāo)志物 n分子標(biāo)志物是肺腺癌評估和治療過程中需要重點 關(guān)注的領(lǐng)域。 n（1）EGFR 突變狀態(tài)對晚期肺腺癌患者接受 EGFR-TKI 一線治療后的PFS 和有效率具有預(yù)測 意義。 n（2）EGFR 突變腫瘤顯示出相對惰性的發(fā)展過程 。 n（3）EGFR 突變與KRAS 突變相互排斥并獨立存 在。 n（4）EGFR KRAS 突變陰性者更有可能檢測 到EML4-ALK 融合基因。 40. 臨床啟示 新分類法對TNM 分期的意義 n（1）AIS 將被歸入原位癌。 n（2）類似于微浸潤乳腺癌，其被定義為最大徑小 于或等于1 mm 病灶的浸潤性癌，MIA 將被歸為 T1mi， 不同之處在于T1mi 的最大徑小于或等于 5mm。 n（3）根據(jù)浸潤成分的范圍作出的原位腺癌或伏壁 樣為主型腺癌的T 分期可最準(zhǔn)確地預(yù)測預(yù)后。 n（4）對于多發(fā)肺腺癌，全面的組織學(xué)分型有助于 鑒別肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及伴發(fā)或異時原發(fā)性腫瘤。 41. 臨床啟示 -外科 n 肺腺癌的新分類方法， 尤其是AIS 及 MIA 概念的引入，給外科治療提出了新的 問題，包括早期肺癌是否可行亞肺葉切除 術(shù)，胸部CT 在選擇適用亞肺葉切除術(shù)患者 中的作用， 處理這類病灶的具體外科方法 ，淋巴結(jié)清掃的范圍，冰凍切片診斷的作 用及多發(fā)小肺癌的治療。 42. 臨床啟示 n如果腫瘤不能通過光學(xué)顯微鏡分類，那么 特殊的檢查如免疫組化和 或黏蛋白染色 用于進(jìn)一步的腫瘤分類。應(yīng)盡量減少“未分 類（not otherwise specified，NOS）的 NSCLC”等術(shù)語的使用。 43. 臨床啟示-影像學(xué) n當(dāng)肺腺癌中的陰影為純GGN 或部分實體性結(jié)節(jié)伴 毛玻璃樣成分為主時， 我們建議不再使用BAC 作 為專業(yè)術(shù)語。這類腫瘤應(yīng)使用新的術(shù)語進(jìn)行分類 ，如：AIS、MIA 及LPA。 n對于之前被歸為黏液性BAC， 我們建議將其從非 黏液性腺癌中單列出來，并歸為浸潤型黏液腺癌 ，此類占位的CT 顯影通常表現(xiàn)為實體性或絕大部 分為實體性，?？梢娭夤艹錃庹鳎蕟稳~或多 葉分布， 通常由多發(fā)結(jié)節(jié)或?qū)嵶儤雨幱皹?gòu)成（之 前稱為多中心BA