腎穿刺活檢技術(shù)

第三章 腎穿刺活檢技術(shù) 第 9 節(jié) 前 言 腎活檢組織學(xué)檢查（簡稱腎活檢）的創(chuàng)立及其臨 床應(yīng)用為腎臟病學(xué)成為獨(dú)立學(xué)科和發(fā)展作出了重要貢 獻(xiàn)。腎活檢對各類腎臟疾病的病理診斷、指導(dǎo)治療和 判斷預(yù)后有重要意義。操作方法包括經(jīng)皮腎活檢、開 放式腎活檢、經(jīng)腹腔鏡下腎活檢及經(jīng)血管內(nèi)腎活檢等， 其中經(jīng)皮腎穿刺活檢是目前最主要的腎活檢方法。近 20 年來，腎活檢技術(shù)更加成熟，穿刺成功率接近 100%， 取材合格率大大提高，且并發(fā)癥的發(fā)生率大大減少 14。 一、經(jīng)皮腎活檢發(fā)展史 1923 年，Gwyn5進(jìn)行了首例開放式腎活檢。 1934 年，Ball6采用穿刺針經(jīng)皮穿刺腎組織成功診斷 腎腫瘤，此后陸續(xù)有人用此方法進(jìn)行腎腫瘤的診斷。 直到 1952 年，瑞典醫(yī)師 Alwall7，丹麥醫(yī)師 Iversen 和 Brun8,9借鑒肝穿刺活檢技術(shù)，使用靜脈腎盂造影 定位，采用坐位方式，首次以經(jīng)皮腎穿刺的方法獲取 到足夠用于診斷腎臟病的腎組織。但采用該方法僅有 40%的成功率。隨后，Kark 和 Muchrake10對穿刺方 法作了改進(jìn)：采用 Franklin-Vim-Silverman 型穿刺針， 患者俯臥位接受手術(shù)，并在腹部墊硬枕固定腎臟，穿 刺成功率達(dá)到 96%，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨后這 一方法逐漸成為腎穿刺活檢的主要方法。早期的腎活 檢主要根據(jù)腎臟所對映體表解剖位置進(jìn)行盲穿或靜脈 腎盂造影進(jìn)行定位。至 1985 年，B 超腎臟實時定位 11（real time scanning）問世后，腎活檢定位及引導(dǎo) 更加準(zhǔn)確。自動穿刺槍的問世腎活檢技術(shù)更易于掌握， 腎活檢相關(guān)并發(fā)癥明顯下降，威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生 率降至1.6 cm 者其血尿發(fā)生率明顯高于1.5 cm 者，而 取兩條腎組織者可獲取更多的腎小球，出血并發(fā)癥的 發(fā)生率并未增加。因此，建議取兩條1.5 cm 腎組織， 不要取一條過長的組織。尤其是慢性腎功能不全，腎 皮質(zhì)變薄者，更不宜取過長腎組織，以免傷及大血管 和腎盞，造成嚴(yán)重的出血和并發(fā)癥。南京軍區(qū)南京總 醫(yī)院解放軍腎臟病研究所腎活檢常規(guī)要求獲取兩條長 度為 1.0 cm 左右的腎組織，能保證足夠數(shù)量的腎小 球以滿足診斷要求，同時出血并發(fā)癥發(fā)生率非常低3。 八、移植腎活檢 經(jīng)皮移植腎負(fù)壓抽吸式活檢方法與自體腎活檢有 所不同?；颊卟扇⊙雠P位，在移植腎所在髂窩體表位 置消毒、鋪巾，B 超引導(dǎo)下定位，穿刺部位首選移植 腎下極外側(cè)區(qū)域（在下極無合適穿刺點(diǎn)時，可選擇移 植腎背側(cè)或腎上極） 。采用斜角進(jìn)針（與穿刺點(diǎn)腎臟 表面的垂直線呈 2030夾角） ，應(yīng)盡量避開腎臟集合 系統(tǒng)和腎血管（圖 3-9-5） 。移植腎因位于髂窩內(nèi)較固 定而無須考慮移植腎退讓距離，因此進(jìn)針深度皮腎 距離B 超探頭距離擬取腎組織的長度 11.5 cm28。 具體穿刺進(jìn)針過程與自體腎活檢相同。需注意的是， 移植腎活檢術(shù)后必需按壓穿刺部位 30 min 以上，可 減少腎周血腫發(fā)生。穿刺時應(yīng)避開手術(shù)切口（瘢痕組 織形成部位） ，避免穿及腹腔，避開腎周血腫和淋巴 漏部位。穿刺操作者應(yīng)了解移植腎血管供血情況（是 否有移植腎動脈變異而被結(jié)扎） ，避免所取組織為缺 血區(qū)或手術(shù)誤傷區(qū)而導(dǎo)致取材不合格28。移植腎活 檢取材要求獲取足夠數(shù)量的腎小球和間質(zhì)血管的含皮 質(zhì)和髓質(zhì)的組織，一般要求腎小球數(shù)量 510 個，血 管 7 條以上以滿足診斷要求。 參考文獻(xiàn) 1Korbet SM. Percutaneous renal biopsy. Semin Nephrol, 2002, 22:254-267 2Whittier WL, Korbet SM. Renal biopsy: update. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2004, 13(6): 661-665 3黎磊石,俞雨生,王慶文,等. 3600 例經(jīng)皮穿刺腎活檢操作的體會.腎臟病與透析腎移植雜志,1992,1(1):60-63 4姚小丹,王慶文,俞雨生,等. 一種更實用更安全的腎活檢技術(shù):斜角進(jìn)針負(fù)壓吸引法.腎臟病與透析腎移植雜志,1993, 2:421-425 5Gwynn WB. Biopsies and the completion of certain surgical procedures. Can Med Assoc J, 1923, 13:820-823 6Ball RP. Needle (aspiration) biopsy. J Tenn Med Assoc, 1934, 27:203206 7Alwall N. Aspiration biopsy of the kidney includeing a report of a case of amyloidosis diagnosed through aspiration biopsy of the kidney in 1944 and investigated at an autopsy in 1950. Acta Med Scand, 1952, 143: 430435 8Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med, 1951,11:324-330 9Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. J Am Soc Nephrol, 1997,18:1778-1787 10Kark RM, Muchrake RC. Biopsy of the kidney in prone position. Lancet, 1954, 1: 1047-1049 11Birnholz JC, Kasinath BS, Corwin HL. An improved technique for ultrasound guided percutaneous renal biopsy. Kidney Int, 1985, 27:80-82 第三章 - 6 - 12Doyle AJ, Gregory MC, Terreros DA. Percutaneous native renal biopsy: comparison of a 1.2-mm spring-driven system with a traditional 2-mm hand-driven system. Am J Kidney Dis, 1994,23: 498-503 13Riehl J, Maigatter S, Kierdorf H, et al. Percutaneous renal biopsy: comparison of manual and automated puncture techniques with native and transplanted kidneys. Nephrol Dial Transplant, 1994, 9:1568-1574 14趙魁丹,周惠英.腎臟穿刺活體組織檢查初步報告.中華內(nèi)科雜志,1958,6:694-697 15邱傳錄,林善錟,劉福英,等.腎穿刺活體組織檢查在診斷腎小球疾病中應(yīng)用的體會.中華內(nèi)科雜志,1979,18:339-344 16黎磊石,廖履坦,諶貽璞,等.腎小球疾病腎穿刺活檢的診斷問題.中華內(nèi)科雜志,1984,23:131-137 17王慶文,黎磊石,季大璽,等. 經(jīng)皮腎穿刺活檢:一秒鐘快速穿刺法(附 1400 例術(shù)后并發(fā)癥分析).金陵醫(yī)院院刊,1988, 1:76-79 18唐政,黎磊石,俞雨生,等.1 秒鐘快速經(jīng)皮腎活檢術(shù)(附 1507 例術(shù)后并發(fā)癥分析).解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 1989, 14:460-462 19Nomoto Y, Tomino Y, Endoh M, et al. Modified open renal biopsy: results in 934 patients. Nephron, 1987, 45:224-228 20Shetye KR, Kavoussi LR, Ramakumar S, et al. Laparoscopic renal biopsy: a 9-year experience. BJU Int, 2003, 91: 817- 820 21Mal F, Meyrier A, Callard P, et al. Transjugular renal biopsy. Lancet, 1990,335:1512-1513 22Mal F, Meyrier A, Callard P, et al. The diagnostic yield of transjugular renal biopsy. Experience in 200 cases. Kidney Int, 1992, 41:445-449 23Fine DM, Arepally A, Hofmann LV, et al. Diagnostic utility and safety of transjugular kidney biopsy in the obese patient. Nephrol Dial Transplant, 2004,19:1798-1802 24Hojs R. Kidney biopsy and power Doppler imaging. Clin Nephrol, 2004,62: 351-354 25陳建, 謝福安, 高信祥,等. 腎活檢新技術(shù)裝置.中華腎臟病雜志,1999,15:198-199 26劉平,杜學(xué)海,鄒萬忠,等.應(yīng)用 Tru-cut 針進(jìn)行腎穿刺活體組織學(xué)檢查.中華內(nèi)科雜志,1999,18:345-348 27Christensen J, Lindequ