藥品安全的隱患

藥品安全的隱患藥品安全的隱患 改革開放以來，我國已建立起覆蓋大部分健康產(chǎn)品的安全監(jiān)管體 系，為保障公眾健康做出了貢獻。在所有健康產(chǎn)品中，藥品科技含量 最高，存在的風險隱患也最大。我國部分藥品療效不明、質(zhì)量不高的 問題，不僅讓人民群眾不滿意，國際形象也受到很大影響。考慮到我 國食品安全已建立起分段監(jiān)管、分級負責的工作機制，藥品與食品同 屬健康產(chǎn)品，應當統(tǒng)籌考慮藥品與食品安全監(jiān)管機構(gòu)改革，從審批制 度、人才隊伍、科學生產(chǎn)許可、國際合作等方面入手，深化藥品監(jiān)管體 制改革，全面提高風險防范能力。 一、我國藥品安全主要隱患 歷史地看，我國藥品安全保障水平在不斷提高，尤其是 近年來，藥品安全監(jiān)管工作持續(xù)加強，做了大量工作。包括 多次開展大范圍專項整治，解決藥品名稱混亂、虛假藥品廣 告泛濫等社會反響強烈的問題；服務醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大局， 加強基本藥物安全監(jiān)管，保障基本藥物安全；修訂完善藥品 生產(chǎn)經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范，實行藥品質(zhì)量受權(quán)人、藥品電子監(jiān) 管等新制度，提高藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理水平；提高藥品標準，加 強檢驗檢測、審評審批、認證檢查、評價監(jiān)測等技術(shù)手段的 運用，增強藥品安全、有效和可控性的技術(shù)含量。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè) 也在近年來實現(xiàn)了跨越式發(fā)展， “十一五”以來的醫(yī)藥工業(yè)總 產(chǎn)值年均增長超過 23%，2012 年近 2 萬億元，預計 2015 年 2 市場規(guī)模將超過日本達到世界第二。 總體上，我國藥品質(zhì)量安全在提高，普通藥品已能夠自 給自足，但專利藥、大型醫(yī)療設備、關(guān)鍵診斷試劑等還大量 依靠合資生產(chǎn)或者進口。隨著醫(yī)藥產(chǎn)品全球化分工日趨細化、 市場競爭日趨激烈，我國創(chuàng)新藥“不新”、仿制藥水平低、專利 藥靠進口、 “中國制藥”走不出國門的問題日益突出。 藥品總體質(zhì)量不高。我國現(xiàn)有藥品批準文號超過 18.7 萬個。美國 FDA2011 年新批準上市的藥品不到 300 個，其中 擁有專利的新藥只有 30 多個。事實上，除近年批準上市的藥 品按國際標準進行了審評，我國大部分藥未經(jīng)過臨床驗證或 質(zhì)量一致性評價。在全部藥品中，很大一部分是 1997 年前由 地方批準，后轉(zhuǎn)為國家認可的國藥準字號，標準和生產(chǎn)工藝 比較低，存在一定質(zhì)量安全隱患；中成藥基礎研究薄弱，審批 數(shù)據(jù)支持不足；仿制藥雖然化學成分與原研藥相同，但缺乏 臨床驗證，部分生物等效性未得到驗證，出現(xiàn)所謂“合格的無 效藥”。 “劣藥驅(qū)逐良藥”現(xiàn)象突出。一些存在質(zhì)量安全風險的產(chǎn) 品甚至假劣藥品，通過地方保護、商業(yè)賄賂、虛假廣告等不 正當手段進入正規(guī)渠道，包括進入國家基本藥物目錄和醫(yī)保 報銷目錄。部分產(chǎn)品為了中標，價格降到成本之下，藥品質(zhì) 量缺乏保障。而療效確切、經(jīng)過嚴格科學驗證的藥品，如不 適應醫(yī)藥行業(yè)的“潛規(guī)則”，很難推廣應用。劣藥擠壓良藥生 3 存空間，浪費了大量的醫(yī)療支出。 制藥企業(yè)“多、小、散、亂”。我國現(xiàn)有藥品生產(chǎn)企業(yè) 4867 家，其中 75%為年銷售額不足 5000 萬元的小企業(yè)。多數(shù)企業(yè) 熱衷投入大量資金用于市場營銷，研發(fā)投入嚴重不足，同質(zhì) 化競爭嚴重，質(zhì)量管理水平普遍較低，導致藥害事件頻發(fā)。 近年發(fā)生的“齊二藥”、 “欣弗”、 “佰易”等事件，致殘數(shù)百人，數(shù) 十人死亡，2012 年 4 月發(fā)生鉻超標藥用膠囊事件，這些已經(jīng) 引起社會各界高度關(guān)注。 國外新藥在我國上市滯后。我國臨床使用的化學藥大都 是國外過了專利保護期的仿制藥。發(fā)達國家研發(fā)出的新藥， 一般要在國外上市 10 年后才能在中國上市。影響中國公眾 健康的幾類重要疾病，如肝炎、糖尿病、心血管病、惡性腫瘤 等，國外不斷有重大突破，但這些成果不能及時應用到我國 臨床，不僅延誤了患者治療，而且增加了醫(yī)保負擔。 中國制藥得不到國際認可。 “Made in China”的工業(yè)品遍 布世界，但在國外幾乎找不到“中國制藥”。在世界衛(wèi)生組織 國際藥品招標采購中，我國僅有 6 個品種中標，而印度企業(yè) 中標 120 個?，F(xiàn)代制藥業(yè)已實現(xiàn)供應鏈全球化，中國主要出 口低端的原料藥，成藥市場占有率很低。由于監(jiān)管制度不接 軌，產(chǎn)品標準不一致，中國藥品質(zhì)量在國際上屢受質(zhì)疑。 二、藥品安全風險原因分析 藥品安全水平取決于藥品監(jiān)管水平。歐美發(fā)達國家在經(jīng) 4 濟快速發(fā)展階段，都出現(xiàn)過嚴重的藥害事件，但隨著監(jiān)管制 度逐步健全，使藥品風險得到有效控制。我國政府對藥品的 管理，從計劃經(jīng)濟下的生產(chǎn)管理、行業(yè)管理，轉(zhuǎn)化為市場經(jīng) 濟條件下對多元主體的專業(yè)化監(jiān)管，這一任務遠未完成。當 前出現(xiàn)的藥品安全風險，很大程度上源于藥品監(jiān)管體制改革 滯后。 一是多種因素干擾監(jiān)管的科學性。藥品是預防、診斷和 治療疾病的特殊商品，對藥品的監(jiān)管本質(zhì)上風險管理，科學 標準是評判藥品安全性、有效性的唯一標準。但在實際工作 中，很多因素都不同程度地影響了藥品標準制定、審評審批、 執(zhí)法監(jiān)督。過去由于把關(guān)不嚴，使大量沒有臨床價值的藥品 由“地標”轉(zhuǎn)為了“國標”。有些民族醫(yī)藥并不符合科學標準， 但為照顧民族感情，給予了寬松政策。有的地方考慮社會穩(wěn) 定，擔心企業(yè)倒閉引起社會影響，對那些不達標、不合格的 藥企從輕處罰。更有甚者，只顧本地經(jīng)濟發(fā)展指標，不顧群 眾健康安全，對制造假冒偽劣的企業(yè)聽之任之、包庇保護。 這些“場外因素”嚴重破壞了藥品監(jiān)管的獨立性和權(quán)威性，客 觀上也助長了不良藥企違法違規(guī)的行為。 二是監(jiān)管事權(quán)劃分不夠合理。 （1）地方監(jiān)管責任難以落實。 藥品、醫(yī)療器械的生產(chǎn)監(jiān)管權(quán)在地方，但監(jiān)管資源有限，無 法承擔藥品安全的監(jiān)管責任。藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)往往 是各地的稅收大戶，將安全檢查的責任賦予地方，難以避免 5 出現(xiàn)地方保護。 （2）地、縣級檢驗機構(gòu)數(shù)量較多，人才、裝備水 平不高，基本不能發(fā)揮識別風險的作用。而國家級的技術(shù)支 撐機構(gòu)存在嚴重的人才、裝備、經(jīng)費不足的問題。 三是藥品審批制度不完善。 （1）藥品審評采用“雙審雙報” 制度，企業(yè)申報產(chǎn)品先由省級初審，再報國家局進行審評。 初審只是形式審查，沒有實際意義。技術(shù)審評結(jié)束后，還要 進行行政審批，二者完全可以合并。過多的審批環(huán)節(jié)，降低 了審評效率，影響了新藥上市的進度。在這種制度下，仿制 藥報批一次需半年左右，配方調(diào)整仍需再報。許多藥企為盡 早占領市場，有時明知同一性不夠也不作調(diào)整。造成藥品市 場良莠不齊，療效好的藥品由于上市周期長，反而缺少競爭 力。 （2）分類審評制度不夠完善，臨床急需、確有創(chuàng)新的藥品 難以得到及時審評。比如癌癥中唯一實現(xiàn)突破的宮頸癌疫苗， 2006 年即在美國上市，隨后陸續(xù)登陸全球 100 多個國家和地 區(qū)，包括中國香港、澳門和臺灣。但由于缺乏特殊審批渠道， 一直未通過中國大陸注冊，上市時間將晚 7 至 8 年。 （3）在對藥號的審批中，法律規(guī)定申請單位必須是生產(chǎn) 單位。相當一批有先進生產(chǎn)能力的企業(yè)，只能生產(chǎn)自己研發(fā)、 獲得批號的產(chǎn)品，大量生產(chǎn)能力閑置。而研發(fā)能力較強的企 業(yè)，為獲取藥品批準文號，又必須投巨資興建新的、符合 GMP 標準的生產(chǎn)線，影響了研發(fā)投入，制約了創(chuàng)新能力提高。 6 這種研發(fā)與生產(chǎn)捆綁的管理方式，限制了專業(yè)化分工，遏制 了產(chǎn)業(yè)競爭力的提升，是藥品產(chǎn)業(yè)同質(zhì)化、低水平競爭的重 要原因。 四是監(jiān)管隊伍素質(zhì)不高。藥品監(jiān)管專業(yè)性、技術(shù)性較強， 目前主要缺少藥品上市審評人才和從事現(xiàn)場檢查稽查的專 職檢查員。監(jiān)管隊伍準入門檻不高，學歷結(jié)構(gòu)偏低，基層人 員過多，不能適應集中監(jiān)管的需要。地市級以下機構(gòu)領導班 子成員大部分是非專業(yè)人員。國家局的專業(yè)人員數(shù)量少，編 制不足。審評員、檢查員個人發(fā)展主要依靠行政職務晉升， 缺少職業(yè)上升渠道。薪酬偏低，隊伍不穩(wěn)定。 五是監(jiān)管體制與國際不接軌。國際上針對藥品研發(fā)、生 產(chǎn)、流通制定了公認的標準和規(guī)范。我國現(xiàn)行技術(shù)標準、規(guī) 范與國際通用標準差距較大，難以與發(fā)達國家建立起審評和 檢查的互認機制，影響了醫(yī)藥產(chǎn)品打開國際市場。境外藥品 生產(chǎn)檢查幾乎是空白。中國藥監(jiān)在國際監(jiān)管事務中參與度較 低，有些國際組織雖已加入，但沒有建立起實質(zhì)性工作關(guān)系， 難以參與國際規(guī)則和標準的制定。 三、國際藥品監(jiān)管的一般原則 藥品安全是重大民生和公共安全問題，存在市場失靈現(xiàn) 象，國際上普遍對此實行嚴格監(jiān)管。近年來，各國對藥品監(jiān) 管問題更加重視，機構(gòu)不斷強化，制度日益完善，逐步形成 了一些規(guī)律性的做法，可概括為三個原則。 7 一是獨立性原則。獨立是監(jiān)管的靈魂。為保證監(jiān)管機構(gòu) 能不受政治和商業(yè)利益的干預，根據(jù)專業(yè)判斷依法行使職權(quán)， 發(fā)達國家一般都通過立法，設置專門的藥品監(jiān)管機構(gòu)進行監(jiān) 管。有的國家藥監(jiān)機構(gòu)雖隸屬于某個行政部門，但在人事、 財務等方面由立法機構(gòu)直管，行政部門很難干涉。例如，美 國 FDA 的獨立性很強。一是獨立于政治，不受選舉官員短期 目標的影響；二是與宏觀政策制定部門保持適度分離，獨立 執(zhí)行監(jiān)管政策；三是與監(jiān)管對象保持距離，避免被利益集團 “俘獲”。由于我國實行高度集中的行政管理體制，藥品監(jiān)管 部門隸屬于衛(wèi)生部門，監(jiān)管缺乏獨立性。特別是分級管理后， 各層級監(jiān)管機構(gòu)下放地方，無法避免地方政府的政治干預， 執(zhí)行力和公信力難以保證。 二是專業(yè)性原則。專業(yè)是監(jiān)管的根本依據(jù)。由于藥品具 有較高的專業(yè)性和復雜性，發(fā)達國家一般都設置較高的專業(yè) 門檻，實行專門的職業(yè)資質(zhì)，保證藥品監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)。 除此之外，雇傭大量社會專業(yè)人士，包括醫(yī)生、藥學專家、科 學家、數(shù)理統(tǒng)計專家等，確保監(jiān)管的專業(yè)化水平。例如，F(xiàn)DA 藥品檢查員的最低門檻是：具有藥學、醫(yī)學等學科大學以上 學歷，學習科目必須包括與藥品生產(chǎn)相關(guān)的專業(yè)知識；具有 6 個月以上的藥房培訓經(jīng)歷；具有 2 年以上藥品生產(chǎn)企業(yè)工 作經(jīng)驗，并參與藥品檢驗和檢查工作。我國藥監(jiān)部門的專業(yè) 性本來就不高，一些地方準入門檻不斷降低，專業(yè)人才比例 8 下降，工作經(jīng)費難以保障，技術(shù)裝備日益落后，這種狀況難 以適應藥品監(jiān)管專業(yè)化的要求。 三是效率性原則。效率是衡量監(jiān)管好壞的一個重要指標。 實行什么樣的監(jiān)管體制，是綜合考察成本與效果后的理性選 擇。近年來，各國根據(jù)自身實際，不斷調(diào)整監(jiān)管制度架構(gòu)，逐 步形成了高效集中的監(jiān)管體制?？偟目矗饕袃煞N。一種 是英國、日本、韓國等單一制國家，只在中央設立統(tǒng)一的藥 品監(jiān)管機構(gòu)。另一種是美國、澳大利亞、印度等聯(lián)邦制國家， 在中央和地方各設一套藥品監(jiān)管體系。上市許可、技術(shù)審評 和上市后質(zhì)量監(jiān)控等事務，由于復雜性、系統(tǒng)性風險較高， 主要由中央負責；藥品生產(chǎn)、銷售、藥師執(zhí)業(yè)監(jiān)管等事務，由 于需要實地調(diào)查和定期檢查，主要由地方（一般在州層次）負 責。而我國監(jiān)管機構(gòu)則是上下一般粗，中央地方權(quán)責不清。 中央權(quán)威性不夠、人手不足，地方層層設置機構(gòu)、重復檢驗。 不僅監(jiān)管成本很高，而且相互掣肘、人浮于事，效率很差。 實踐證明，發(fā)達國家探索總結(jié)出的獨立性、專業(yè)性、效 率性原則，符合藥品監(jiān)管的客觀規(guī)律，在實踐中行之有效。 我國由于歷史原因，藥品監(jiān)管體制相對落后，亟須借鑒國際 先進經(jīng)驗，深化藥品監(jiān)管體制改革。 四、深化藥品監(jiān)管體制改革的思路 當前，我國已進入藥品安全風險的高發(fā)期，改革完善藥 品監(jiān)管體制迫在眉睫。藥監(jiān)工作應切實轉(zhuǎn)變觀念，把讓人民 9 群眾用上好藥、新藥、放心藥置于首位，堅持科學的評判標 準，統(tǒng)籌評價藥品的安全性與社會效益，不照顧、不遷就、不 搞平衡，堅決不允許療效不明甚至有害的藥物在市場上流通。 改革應按照獨立、專業(yè)、高效的原則，進一步理順中央部門 之間的職能，合理劃分中央與地方的事權(quán)，深化機構(gòu)、人事、 審評等方面的改革。力爭經(jīng)過 5 至 8 年的努力，在全面建成 小康社會的時候，使中國成為世界上用藥最安全的國家之一。 第一，統(tǒng)籌推進藥品和食品安全監(jiān)管機構(gòu)改革。在這一 輪機構(gòu)改革中，原國務院食安辦與國家食品藥品監(jiān)督管理局 合并，建立了新的國家食品藥品監(jiān)督管理總局。這是藥品監(jiān) 管制度改革的重要契機?？紤]到食品安全工作已經(jīng)建立起完 善的部際協(xié)調(diào)機制，各地也已建立起相應的組織機構(gòu)。食品 與藥品同屬健康產(chǎn)品，在監(jiān)管中有相似性，很多資源可以共 享新組建的國家食品藥品監(jiān)管總局將統(tǒng)籌協(xié)調(diào)食品、藥品及 醫(yī)療器械、保健食品、化妝品等健康產(chǎn)品的安全監(jiān)管。建議 在中央與地方的職能分工上，藥品、醫(yī)療器械的主要監(jiān)管職 能收歸中央，并在全國設置若干派出機構(gòu)，開展執(zhí)法檢查；食 品、保健食品、化妝品監(jiān)管主要由地方負責。 第二，建立最嚴格最高效的審評制度。建議將藥品審評 權(quán)集中在中央，取消地方的藥物初審權(quán)。把技術(shù)審評與行政 審批程序合二為一，減少審批環(huán)節(jié)。放開上市許可與生產(chǎn)許 10 可的捆綁，修改藥品管理法，建立上市許可人制度。建立 審評對象付費制度。 第三，清理現(xiàn)有藥品批準文號，建立新的藥品文號序列。 建議凡經(jīng)過臨床研究、確有療效的創(chuàng)新藥可以直接取得新藥 號；所有仿制藥需經(jīng)過質(zhì)量一致性評價，所有中成藥均要按 照新的標準開展臨床研究，符合審評標準的可以授予新藥號。 設置 35 年的過渡期，到期后舊的藥號將不再使用。 第四，建立以專家為主的藥品監(jiān)管隊伍。建議針對審評、 檢查工作的特點，設置兼有技術(shù)等級、行政職級功能的新的 職位序列。每一等級既代表專業(yè)水平，也代表國家授予的權(quán) 限。審評、檢查工作人員的薪酬應與同等資歷、學歷、能力的 企業(yè)人員相當。 第五，建立與國際接軌的藥品監(jiān)管體系。建議全面推進 國內(nèi)監(jiān)管體制機制、標準規(guī)范與國際通行規(guī)則的銜接；建立 國際檢查員隊伍，開展全球監(jiān)管