腦出血急性期臨床路徑

腦出血急性期臨床路徑表 患 者 姓 名： 患 者 年 齡： 住 院 號： 病 房 床 號： 入 院 時(shí) 間： 出 院 時(shí) 間： 納入路徑時(shí)間： 實(shí)際住院天數(shù)： 主 管 醫(yī) 師： 主 管 護(hù) 士： 腦出血臨床路徑（1） 適用對象：第一診斷：腦出血（無手術(shù)指征者） 姓名：_性別：_年齡：_住院號：_門診號：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：_天 項(xiàng)目入院第 1 天（急診 門診） 診療工作詢問病史與體格檢查 制定診療計(jì)劃 完成首次病程記錄 完成大病歷 目標(biāo)初步診斷、評估病情、選擇治療方案 輔助 檢查 血常規(guī) 急診生化 血凝五項(xiàng) 頭顱 CT 快速血糖 血脂項(xiàng)目 心電圖 生化 入院 評估 1、全身情況評估： 2、神經(jīng)功能缺損程度評分（ 分） 意識障礙 GS 評分（ 分）書面病重（或病危）通知 入院 診斷 西醫(yī)診斷：腦梗塞 合并高血壓病 合并糖尿?。ㄐ?型）合并冠心病合并腎功能不全 合并高 脂血癥 其它 中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò) 口中臟腑 辨證分型：中經(jīng)絡(luò)：肝陽上亢 風(fēng)痰阻絡(luò) 腎虛血瘀 陰虛風(fēng)動(dòng) 氣虛血瘀 痰熱腑實(shí) 中臟腑：閉證：風(fēng)火閉竅 痰火閉竅 脫證：元?dú)馑?中 醫(yī) 治 療 中 藥：辨證使用中藥湯劑 中風(fēng) 1 號 眩暈 1 號 星蔞承氣湯 補(bǔ)陽還五湯 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 安宮牛黃丸參附湯其他 中成藥：靜脈用藥 醒腦靜注射液 20ml qd 口生脈針 20ml qd 參附針 50ml qd 特色 治療 開天門 自體血紫外線照射充氧回輸治療 中藥熏蒸及外洗 西 醫(yī) 治 療 1、一般處理：吸氧 保持呼吸道通暢 臥床休息，避免情緒激動(dòng) 心電監(jiān)測 2、降顱壓治療：口甘露醇注射液 口速尿針 口甘油果糖注射液 3、降壓治療：口硝苯地平控釋片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口貝那普利片 口硝酸甘油針 4、腦保護(hù)治療：口腦蛋白水解物針 2 支 口尼莫地平片 5、并發(fā)癥的防治：口奧美拉唑針 口復(fù)方氨基酸 口水溶性維生素 口氯化鉀針 治 療 合 并 癥 處 理 飲食流質(zhì)飲食 低鹽飲食 低脂飲食 糖尿病飲食 鼻飼飲食 護(hù)理一級護(hù)理 二級護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 口腔護(hù)理 防壓瘡護(hù)理 防跌倒 其它 監(jiān)測神志 口瞳孔 SaO2 BP 口呼吸 心率 出入量 活動(dòng) 臥床休息 室內(nèi)活動(dòng) 戶外活動(dòng) 教育 飲食調(diào)護(hù) 氧療 排痰 心理護(hù)理 病情告知告知簽字 備注 執(zhí)行人（醫(yī)師）簽名： 執(zhí)行人（護(hù)士）簽名： 腦出血臨床路徑（2） 填表日期：_年_月_日 住院號：_ 住院第二、三天 目 標(biāo)明確診斷、評估治療效果、必要時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案 診療工作 上級醫(yī)師查房 確定診斷 完成上級醫(yī)師查房記錄 輔助檢查 頭顱 CT 血生化及血常規(guī) 經(jīng)顱多普勒 頸動(dòng)脈彩超 病情評估神經(jīng)功能缺損程度評分（ 分） 意識障礙 GS 評分（ 分） 增加診斷 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中 醫(yī) 中 藥：辨證使用中藥湯劑 （ 急則治標(biāo) 標(biāo)本兼治 補(bǔ)虛固本） 中風(fēng) 1 號 眩暈 1 號 星蔞承氣湯 補(bǔ)陽還五湯 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 安宮牛黃丸參附 湯其他 中成藥：靜脈用藥 醒腦靜注射液 20ml qd 口生脈針 20ml qd 參附針 50ml qd 特色治療 自體血紫外線照射充氧回輸治療 開天門 中藥熏蒸及外洗 西 醫(yī) 1、一般處理：吸氧 保持呼吸道通暢 臥床休息，避免情緒激動(dòng) 心電監(jiān)測 2、降顱壓治療：口甘露醇注射液 口速尿針 口甘油果糖注射液 3、降壓治療：口硝苯地平控釋片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口貝那普利片 口硝酸甘油針 4、腦保護(hù)治療：口腦蛋白水解物針 2 支 口尼莫地平片 5、并發(fā)癥的防治：口奧美拉唑針 口復(fù)方氨基酸 口水溶性維生素 口氯化鉀針 治 療 合并癥及 處理措施 飲 食普食 流質(zhì)飲食 低鹽飲食 低脂飲食 糖尿病飲食 鼻飼飲食 活 動(dòng)臥床休息 室內(nèi)活動(dòng) 戶外活動(dòng) 護(hù)理工作 護(hù)理級別：一級護(hù)理 二級護(hù)理 其它: 隨時(shí)觀察患者情況 保持肢體功能位置 指導(dǎo)功能鍛煉 訓(xùn)練床上大小便、協(xié)助一切生活所需 健康教育 健康宣教、飲食調(diào)理 病情變異 無 有 原因： 知情告知住院告知簽字 執(zhí)行醫(yī)師簽名：_ 執(zhí)行護(hù)士：_ 腦梗塞臨床路徑表（3） 填表日期：_年_月_日 住院號：_ 住院第 4、5 天 目 標(biāo)明確診斷、評估治療效果、必要時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案 診療工作 上級醫(yī)師查房 確定診斷 完成上級醫(yī)師查房記錄 輔助檢查 病情評估神經(jīng)功能缺損程度評分（ 分） 意識障礙 GS 評分（ 分） 增加診斷 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中 醫(yī) 中 藥：辨證使用中藥湯劑 （ 急則治標(biāo) 標(biāo)本兼治 補(bǔ)虛固本） 中風(fēng) 1 號 眩暈 1 號 星蔞承氣湯 補(bǔ)陽還五湯 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 中成藥：靜脈用藥 醒腦靜注射液 20ml qd 口生脈針 20ml qd 參附針 50ml qd 特色治療自體血紫外線照射充氧回輸治療 開天門 中藥熏蒸及外洗 西 醫(yī) 1、一般處理：吸氧 保持呼吸道通暢 臥床休息，避免情緒激動(dòng) 心電監(jiān)測 2、降顱壓治療：口甘露醇注射液 口速尿針 口甘油果糖注射液 3、降壓治療：口硝苯地平控釋片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口貝那普利片 口硝酸甘油針 口硝普鈉針 4、腦保護(hù)治療：口腦蛋白水解物針 2 支 口尼莫地平片 5、并發(fā)癥的防治：口奧美拉唑針 口法莫替丁氯化鈉注射液 口復(fù)方氨基酸 口水溶性維生素 口氯 化鉀針 治 療 合并癥及 處理措施 飲 食流質(zhì)飲食 低鹽飲食 低脂飲食 糖尿病飲食 鼻飼飲食 活 動(dòng)臥床休息 室內(nèi)活動(dòng) 戶外活動(dòng) 護(hù)理工作 護(hù)理級別：一級護(hù)理 二級護(hù)理 其它: 隨時(shí)觀察患者情況 語言功能鍛煉 指導(dǎo)功能鍛煉 吞咽進(jìn)食護(hù)理 健康教育健康宣教、飲食調(diào)理、指導(dǎo)床上功能鍛煉 病情變異 無 有 原因： 知情告知住院告知簽字 執(zhí)行醫(yī)師簽名：_ 執(zhí)行護(hù)士：_ 腦出血臨床路徑表（4） 填表日期：_年_月_日 住院號：_ 住院第 69 天 目 標(biāo)評估治療效果、必要時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案、盡早進(jìn)行康復(fù)治療 診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 輔助檢查復(fù)查頭顱 CT、凝血四項(xiàng)，必要的化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查、心電圖 病情評估神經(jīng)功能缺損程度評分（ 分） 意識障礙 GS 評分（ 分） 增加診斷 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中 醫(yī) 中 藥：辨證使用中藥湯劑 （ 急則治標(biāo) 標(biāo)本兼治 補(bǔ)虛固本） 中風(fēng) 1 號 眩暈 1 號 星蔞承氣湯 補(bǔ)陽還五湯 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 中成藥：靜脈用藥 醒腦靜注射液 20ml qd 口生脈針 20ml qd 參附針 50ml qd 特色治療自體血紫外線照射充氧回輸治療 開天門 中藥熏蒸及外洗 針灸治療 西 醫(yī) 1、一般處理：吸氧 保持呼吸道通暢 臥床休息，避免情緒激動(dòng) 心電監(jiān)測 2、降顱壓治療：口甘露醇注射液 口速尿針 口甘油果糖注射液 3、降壓治療：口硝苯地平控釋片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口貝那普利片 口硝酸甘油針 4、腦保護(hù)治療：口腦蛋白水解物針 2 支 口尼莫地平片 5、并發(fā)癥的防治：口奧美拉唑針 口復(fù)方氨基酸 口水溶性維生素 口氯化鉀針 治 療 合并癥及 處理措施 飲 食流質(zhì)飲食 低鹽飲食 低脂飲食 糖尿病飲食 鼻飼飲食 活 動(dòng)臥床休息 床上功能鍛煉 護(hù)理工作 護(hù)理級別：一級護(hù)理 二級護(hù)理 其它: 隨時(shí)觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 排痰護(hù)理（有效咳嗽、排痰技巧、定時(shí)扣背。呼吸操） 會(huì) 診必要時(shí)請康復(fù)科或相關(guān)科室會(huì)診 健康教育健康宣教、飲食調(diào)理、指導(dǎo)功能鍛煉 病情變異 無 有 原因： 知情告知醫(yī)患溝通備忘錄 執(zhí)行醫(yī)師簽名：_ 執(zhí)行護(hù)士：_ 腦出血臨床路徑表（5） 填表日期：_年_月_日 住院號：_ 住院第 1015 天 目 標(biāo)評估治療效果、必要時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案、盡早進(jìn)行康復(fù)治療 診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 輔助檢查復(fù)查頭顱 CT、凝血四項(xiàng)，必要的化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查、心電圖 病情評估神經(jīng)功能缺損程度評分（ 分） 意識障礙 GS 評分（ 分） 增加診斷 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中 醫(yī) 中 藥：辨證使用中藥湯劑 （ 急則治標(biāo) 標(biāo)本兼治 補(bǔ)虛固本） 中風(fēng) 1 號 眩暈 1 號 星蔞承氣湯 補(bǔ)陽還五湯 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 中成藥：靜脈用藥 醒腦靜注射液 20ml qd 口生脈針 20ml qd 參附針 50ml qd 特色治療自體血紫外線照射充氧回輸治療 開天門 中藥熏蒸及外洗 針灸治療 西 醫(yī) 1、一般處理：吸氧 保持呼吸道通暢 臥床休息，避免情緒激動(dòng) 心電監(jiān)測 2、降顱壓治療：口甘露醇注射液 口速尿針 口甘油果糖注射液 3、降壓治療：口硝苯地平控釋片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口貝那普利片 口硝酸甘油針 4、腦保護(hù)治療：口腦蛋白水解物針 2 支 口尼莫地平片 5、并發(fā)癥的防治：口奧美拉唑針 口復(fù)方氨基酸 口水溶性維生素針 口氯化鉀針 治 療 合并癥及 處理措施 飲 食流質(zhì)飲食 低鹽飲食 低脂飲食 糖尿病飲食 鼻飼飲食 活 動(dòng)臥床休息 床旁功能鍛煉 戶外活動(dòng)加強(qiáng)功能鍛煉 室內(nèi)活動(dòng)加強(qiáng)功能鍛煉 護(hù)理工作 護(hù)理級別：一級護(hù)理 二級護(hù)理 其它: 隨時(shí)觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 排痰護(hù)理（有效咳嗽、排痰技巧、定時(shí)扣背。呼吸操） 會(huì) 診必要時(shí)請康復(fù)科或相關(guān)科室會(huì)診 健康教育健康宣教、飲食調(diào)理、指導(dǎo)功能鍛煉 病情變異 無 有 原因： 知情告知醫(yī)患溝通備忘錄 執(zhí)行醫(yī)師簽名：_ 執(zhí)行護(hù)士：_ 腦出血臨床路徑表（6） 填表日期：_年_月_日 住院號：_ 住院第 1625 天 目 標(biāo)評估治療效果、必要時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案、盡早進(jìn)行康復(fù)治療，出院 診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 向患者交待出院注意事 項(xiàng)、復(fù)查日期 開出院診斷書 完成出院記錄 輔助檢查必要的化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查 病情評估神經(jīng)功能缺損程度評分（ 分） 意識障礙 GS 評分（ 分） 增加診斷 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中 醫(yī) 中 藥：辨證使用中藥湯劑 （ 急則治標(biāo) 標(biāo)本兼治 補(bǔ)虛固本） 中風(fēng) 1 號 眩暈 1 號 星蔞承氣湯 補(bǔ)陽還五湯 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 中成藥：靜脈用藥 醒腦靜注射液 20ml qd 口生脈針 20ml qd 參附針 50ml qd 特色治療開天門 中藥熏蒸及外洗 西 醫(yī) 1、一般處理：吸氧 保持呼吸道通暢 臥床休息，避免情緒激動(dòng) 心電監(jiān)測 2、降顱壓治療：口甘露醇注射液 口速尿針 口甘油果糖注射液 3、降壓治療：口硝苯地平控釋片 口苯磺酸氨氯地平片 口替米沙坦片 口貝那普利片 口硝酸甘油針 口硝普鈉針 4、腦保護(hù)治療：口腦蛋白水解物針 2 支 口尼莫地平片 5、并發(fā)癥的防治：口奧美拉唑針 口法莫替丁氯化鈉注射液 口復(fù)方氨基酸 口水溶性維生素