jawgan惡性腹腔積液的診斷及治療進展

惡性腹腔積液的診治進展,陜西省人民醫(yī)院 消化內(nèi)二科,腹腔積液,正常：腹腔內(nèi)有50ml液體，潤滑作用。病理狀態(tài)：超過200ml 時稱為腹水。是一種特殊形式的水腫。,2018/7/19,2,惡性腹腔積液,是指由惡性腫瘤引起的腹腔內(nèi)液體的異常聚積，是惡性腫瘤晚期并發(fā)癥之一。,2018/7/19,3,常見病因,卵巢癌、消化道腫瘤、淋巴瘤、乳腺癌、子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌, 也可見于腹膜原發(fā)性惡性間皮瘤。,2018/7/19,4,病理生理機制,回吸收障礙,壓迫或阻塞腹腔靜脈壓迫或阻塞淋巴管,滲出增多,腹膜癌結(jié)節(jié)低蛋白血癥,RAS系統(tǒng)激活,循環(huán)血流量降低,加重水鈉潴留,2018/7/19,5,臨床表現(xiàn),少量：300500毫升（ml）（無明顯癥狀)。中等量：5003000mL（腹脹，腹膨隆，移動性濁音）。大量：3000mL以上(呼吸困難、下肢浮腫等)?；A(chǔ)疾病的癥狀，如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。,2018/7/19,6,診斷,排除非惡性腹水 肝硬化、心衰、腎衰、結(jié)核、放化療,2018/7/19,7,診斷性腹腔穿刺,血性腹水：惡性乳糜樣腹水：淋巴管堵塞混濁性腹水：腹膜炎,2018/7/19,8,滲出液及漏出液的鑒別,滲出液與漏出液主要是根據(jù)積液的黏蛋白定性試驗、比重測定、白細胞總數(shù)、凝固性及顏色變化存在一定的主觀性滲出液和漏出液可以相互轉(zhuǎn)化僅靠滲出液或漏出液的鑒別尚不能明確診斷。,2018/7/19,9,腹水常規(guī)、生化、脫落細胞檢查,蛋白含量增高腫瘤標記物陽性腹水脫落細胞：陽性率低，沉淀法可提高診斷率,2018/7/19,10,血清腹水蛋白梯度,血清腹水白蛋白梯度 =血清白蛋白腹腔積液白蛋白11g L 肝門靜脈高壓11g L 非肝門靜脈高壓性,2018/7/19,11,血清腹水白蛋白梯度,惡性腹腔積液低血清腹水白蛋白梯度,2018/7/19,12,腫瘤細胞釋放的血管活性物質(zhì),血管的通透性增加,蛋白進入腹腔間隙,中性粒細胞彈性蛋白酶,來源于中性粒細胞。惡性腹水中白細胞增多，以中性粒增多為主，但是白細胞分布不均，檢測不準。中性粒細胞彈性蛋白酶在腹水中分布均勻。有助于判斷腹腔積液的性質(zhì)。,2018/7/19,13,PH值和乳酸脫氫酶,PH值偏堿，多7.4。LDH 腹腔積液LDH 200U/ L, 腹腔積液：血清1.0 LDH 同工酶 LDH5,2018/7/19,14,其他,總膽固醇增高：有爭議鐵蛋白和纖維連接蛋白腺苷脫氨酶ADA脫落細胞學檢測：假陰性,2018/7/19,15,治療,全身治療局部治療,2018/7/19,16,腫瘤標志物,AFPCA125其他,2018/7/19,17,全身治療一：飲食,進低鹽飲食 (不超過2g /天 ) 、易消化和高蛋白飲食, 必要時補充白蛋白。,2018/7/19,18,全身治療二：全身化療,針對原發(fā)腫瘤積極采用全身化療, 不僅可縮小原發(fā)病灶, 也可使腹水明顯減少。,2018/7/19,19,全身治療三：利尿劑,有爭議。利尿劑的療效與血漿腎素 /醛固酮水平、血漿 /腹水蛋白梯度有關(guān)。 血漿腎素水平高 血漿 /腹水蛋白梯度 11g/dL呋塞米加螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪加螺內(nèi)酯、單用呋塞米。建議小劑量開始。,2018/7/19,20,治療,全身治療局部治療,2018/7/19,21,局部治療一：腹腔穿刺排腹水,注意血容量的擴充控制引流速度, 術(shù)中應(yīng)逐步收緊腹帶。術(shù)后及時補充丟失的蛋白， 腹水1000ml：白蛋白6g。注意電解質(zhì)平衡。,腹腔穿刺引流術(shù),2018/7/19,22,局部治療一：腹腔穿刺排腹水,優(yōu)點： 減少重復穿刺次數(shù)缺點： 患者腹壁的不適感 長期留置導管可能增加感染機會 創(chuàng)口腹水滲漏,腹腔永久性/半永久性導管置入術(shù),2018/7/19,23,局部治療一：腹腔穿刺排腹水,2018/7/19,24,局部治療二：腹膜腔內(nèi)給藥,穿刺放腹水后給藥局部濃度高藥物與腫瘤接觸時間長全身副反應(yīng)小,2018/7/19,25,局部治療二：腹膜腔內(nèi)給藥,化療藥物生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑硬化劑放射性核素32P中藥制劑,種 類,2018/7/19,26,腹膜腔內(nèi)給藥：化療藥物,2018/7/19,27,腹膜腔內(nèi)給藥：化療藥物,藥物動力學： 由淋巴管或腹膜吸收。 經(jīng)臟層腹膜吸收的藥物大部分進入門靜脈。,特點: 濃度高，提高了局部細胞毒作用。 門靜脈內(nèi)濃度高，控制門脈內(nèi)癌細胞和肝臟微小轉(zhuǎn)移灶。 血漿藥物濃度低，全身的毒副作用小。,2018/7/19,28,腹膜腔內(nèi)給藥：化療藥物,納米載體包裹化療藥物進行腹腔內(nèi)給藥。主動靶向、被動靶向。腹腔熱灌注化療技術(shù)： 是熱療與化療相結(jié)合的綜合治療方法。熱療是通過加熱使腫瘤組織的溫度達到40- 44C，引起腫瘤細胞生長受阻與死亡的一種治療方式，與放療、化療聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。,新進展：,2018/7/19,29,局部治療二：腹膜腔內(nèi)給藥,化療藥物生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑硬化劑放射性核素32P中藥制劑,種 類,2018/7/19,30,腹膜腔內(nèi)給藥：生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,腫瘤的病因：機體免疫力下降。化療對免疫力有損傷。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑可以增加抗癌治療效果。 干擾素 白介素 腫瘤壞死因子 單克隆抗體 短小棒狀桿菌改善生活質(zhì)量，與單用化療藥物相比，療效增強，副反應(yīng)減少。,2018/7/19,31,局部治療二：腹膜腔內(nèi)給藥,化療藥物生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑硬化劑放射性核素32P中藥制劑,種 類,2018/7/19,32,腹膜腔內(nèi)給藥：硬化劑,如四環(huán)素、滑石粉、強力霉素，但副反應(yīng)較大，現(xiàn)較少使用。,2018/7/19,33,局部治療二：腹膜腔內(nèi)給藥,化療藥物生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑硬化劑放射性核素32P中藥制劑,種 類,2018/7/19,34,腹膜腔內(nèi)給藥：放射性粒子,32-P膠體磷酸鉻，純發(fā)射體。在腹腔內(nèi)，粘附在腹膜、腹腔種植癌和胸腹水中的游離癌細胞表面，殺死、殺傷癌細胞，并導致漿膜的纖維化及其小血管和淋巴管的閉塞。,2018/7/19,35,腹膜腔內(nèi)給藥：放射性粒子,特點：療效高，毒副作用小，可與全身化療同時進行，亦可單一用藥。應(yīng)用時注意 最大限度抽盡腹水，使腹腔內(nèi)體磷酸鉻保持較高濃度，同時配合全身化療，提高療效。,2018/7/19,36,局部治療二：腹膜腔內(nèi)給藥,化療藥物生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑硬化劑放射性核素32P中藥制劑,種 類,2018/7/19,37,腹膜腔內(nèi)給藥：中藥制劑,香菇多糖、鴉膽子油乳、康萊特、苦參堿等。目前臨床數(shù)據(jù)太少，仍需進一步研究。,2018/7/19,38,局部治療三：腹腔靜脈分流術(shù),通過一根具有單向