兒童呼吸系統(tǒng)疾病肺炎ppt演示課件

.,1,小兒呼吸系統(tǒng)疾病,.,2,急性上呼吸道感染 (AURI),AURI是由各種病原引起的上呼吸道感染性炎癥，簡稱“上感”，俗稱“感冒”。主要侵犯鼻.鼻咽.咽,全年均可發(fā)病，冬春多見。嬰幼兒每人每年常發(fā)生數(shù)次上感，其原因一方面是獨特的解剖生理免疫特點所致，另一方面也是客觀規(guī)律，是在地球上生存的必要條件，必須逐漸接觸各種常見的抗原，才能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，增加免疫功能，適應(yīng)環(huán)境。,.,3,急性上呼吸道感染 (AURI),呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道上感是小兒最常見的疾病。,.,4,.,5,.,6,病毒所致AURI者占90%以上 主要病原為： 合胞病毒、 流感病毒、 副流感病毒、 巨細胞病毒、鼻病毒 、 腺病毒、 柯薩奇病毒 亦可繼發(fā)細菌感染,病原學,.,7,臨床表現(xiàn),依病原體、年齡、體質(zhì)、病變部位和起病緩急等因素的不同，臨床表現(xiàn)也輕重不一。一般來講，嬰幼兒較重，年長兒較輕。 全身癥狀 發(fā)熱，頭暈頭疼，畏寒無力，精神不振，煩躁。 消化道癥狀：食欲不振，吐瀉，腹痛?？沙霈F(xiàn)臍周陣痛，這與發(fā)熱引起反射性腸蠕動增強及腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)（腹型感冒）。 嬰幼兒因突然高熱可引起熱驚厥。 局部癥狀 卡他癥狀、流涕、鼻塞，咽疼，噴嚏，流淚，咳嗽等。鼻塞時可出現(xiàn)張口呼吸和吮乳困難。體征 咽充血、扁桃體腫大、頜下和/頸部淋巴結(jié)腫大、皮疹。 嬰幼兒起病急，全身癥狀為主，局部癥狀輕。年長兒輕局部癥狀為主，全身癥狀輕。,.,8,局部癥狀不明顯，統(tǒng)稱上感。癥狀局限可診為 鼻炎,咽炎,扁桃體炎等。,診斷,.,9,鑒別診斷, 流行性感冒： 流感病毒引起，明顯的流行病學史。全身癥狀重，局部癥狀輕。發(fā)熱、頭疼、全身疼，而呼吸道卡他癥狀不明顯。（家屬稱不流涕、不打噴嚏，為何燒不退。）急性傳染病早期：如麻疹、流腦、百日咳及脊髓灰質(zhì)炎等。結(jié)合流行病學史、癥狀、體征、實 驗室檢查綜合分析。急性闌尾炎：闌尾炎常腹痛先于發(fā)熱，腹痛以右下腹為主，持續(xù)性，伴腹肌緊張及固定壓痛，和中性粒細胞增高。過敏性鼻炎：某些學齡前或?qū)W齡兒童“感冒”癥狀持續(xù)超過2周或反復(fù)發(fā)作，而全身癥狀較輕，則應(yīng)考慮過敏性鼻炎的可能。,.,10, 波及鄰近器官及（或）向下蔓延如中耳炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、支氣管炎、肺炎等 年長兒患鏈球菌性上感可致急性腎炎、風濕熱等,并發(fā)癥,.,11,兩種特殊類型上感, 皰疹性咽峽炎（Herpangina)病原體 柯薩奇A 好發(fā)季節(jié) 夏秋季 臨床特點 高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等，咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有24mm大小之皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍。病程 1周左右,.,12,兩種特殊類型上感, 咽結(jié)合膜熱病原體 腺病毒3,7好發(fā)季節(jié) 春夏季 臨床特點 發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎。為急性傳染病，可在集體兒童機構(gòu)中流行，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，可有胃腸道癥狀病程 12周,.,13,治療,1.一般治療：休息動員機體產(chǎn)生免役的過程。 多飲水保持呼吸道濕潤，以排出分泌物。 防止交叉感染及并發(fā)癥。2.對癥治療退熱：可物理降溫，冷敷或溫水浴、酒精浴及使用藥物。藥物以布洛芬或?qū)σ阴０被樱〒錈嵯⑼矗橹?，盡量不用阿司匹林，因可致瑞綜合征。熱驚厥：止咳、祛痰3.抗病毒藥：病毒唑，若為流感病毒感染可口服磷酸奧司他韋。4.抗生素5.中藥：清熱解毒為主,.,14,小兒急性喉炎,.,15,概 述,定義：是小兒以聲門區(qū)為主的喉粘膜的急性炎癥，常累及聲門下區(qū)的粘膜及粘膜下組織冬春季發(fā)病嬰幼兒多見易于發(fā)生呼吸困難,小兒急性喉炎,.,16,.,17,解剖特點,小兒喉腔較小，喉粘膜松弛,易致聲門阻塞喉軟骨柔軟，粘膜與粘膜下層附著疏松喉粘膜下淋巴組織及腺體組織豐富咳嗽反射較差，氣管及喉分泌物不易排出抵抗力及免疫力低神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，易受激惹發(fā)生喉痙攣喉痙攣加劇充血及喉阻塞，使喉腔更加狹小,小兒急性喉炎,.,18,病因及發(fā)病機制,繼發(fā)于急性鼻炎、咽炎急性傳染病的前驅(qū)癥狀大多由病毒引起（副流感病毒占2/3）；細菌誘因：營養(yǎng)不良，抵抗力低下，變應(yīng)性體質(zhì)，牙齒擁擠重疊，上呼吸道慢性病,小兒急性喉炎,.,19,病 理,聲門下腔粘膜水腫粘膜下蜂窩織炎、化膿性或壞死性變粘膜潰瘍大面積壞死假膜,小兒急性喉炎,.,20,診斷及鑒別診斷,特有癥狀：聲嘶，陣發(fā)性犬吠樣咳嗽聲，喉喘鳴，吸氣性呼吸困難鑒別診斷： 1.氣管支氣管異物 2.小兒喉痙攣 3、白喉 4.先天性喉部疾病,小兒急性喉炎,.,21,治 療,（一）保持呼吸道通暢，減輕喉水腫 對于度以上的喉梗阻應(yīng)早期使用腎上腺皮質(zhì)激素。霧化吸入激素是較好的方法，促進喉黏膜水腫消退。對于重癥患兒，根據(jù)病情可口服潑尼松或靜脈點滴地塞米松、氫化可的松。呼吸困難緩解后即可停藥。（二）控制感染 常選用青霉素類、頭孢菌素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素靜脈滴注。病情嚴重者予以兩種抗生素。,小兒急性喉炎,.,22,治 療,（三）對癥治療 缺氧時給予吸氧，煩躁不安者可使用異丙嗪，除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫的作用。不宜使用氯丙嗪和嗎啡，以免加重呼吸困難；痰多者給予祛痰劑。（四）氣管切開 經(jīng)上述處理后仍有嚴重缺氧和呼吸困難，或有度以上喉梗阻者，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。,.,23,毛細支氣管炎,.,24,毛細支氣管是嬰幼兒時期由呼吸道合胞病毒等多種病毒感染引起的，病變主要累及毛細支氣管，臨床以驟發(fā)喘憋和阻塞性肺氣腫為特征的下呼吸道感染性疾病,概念,.,25,發(fā)病季節(jié)：我國北方多發(fā)生于冬季和初春，廣東、廣西則以春夏或夏秋為多 好發(fā)年齡： 主要是2歲以內(nèi)嬰兒，發(fā)病高峰年齡為26個月，80以上在1歲以內(nèi)。發(fā)病率男女相似，但男嬰重癥較多,.,26,最常見的病原為呼吸道合胞病毒。 其他病原感染如腺病毒（3、7、11型）、副流感病毒（以3型較為常見） 鼻病毒、腸病毒、人類偏肺病毒等，少數(shù)可由肺炎支原體引起。,病原體：,.,27,臨床表現(xiàn)：,癥狀： 多數(shù)患兒常在上呼吸道感染23日后出現(xiàn)劇咳，可有或無發(fā)熱，發(fā)作性呼吸困難，陣發(fā)性喘憋，伴有呼氣性哮鳴。有明顯鼻煽及三凹征。 嚴重病例常有煩躁不安、面色蒼白或紫紺。,.,28,臨床表現(xiàn)：,體證： 肺部叩診呈過清音，肺部聽診可聞及廣泛的哮鳴音，喘憋時常聽不到濕羅音，趨于緩解時則可有彌漫性中小水泡音、捻發(fā)音。 喘憋嚴重時呼吸音明顯降低或消失。呼吸頻率約6080次/分，甚至100次/分以上。,.,29,臨床表現(xiàn)：,體證： 脈快而細，常達160200次/分。發(fā)作時每有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫推向下方。 由于過度通氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴重的脫水。,.,30,實驗室檢查,周圍血白細胞總數(shù)及分類多屬正常。 病毒分離可陽性。 病情較重的小嬰兒（約占1/10）血氣分析可有代謝性酸中毒。,.,31,診斷要點：,毛細支氣管是一種病毒性肺炎，主要由RSV、腺病毒或副流感病毒引起。2歲以內(nèi)起病，多發(fā)生在6個月以內(nèi)。 急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋為本病的特點。 發(fā)病前先有感冒，發(fā)作時煩躁不安，呼吸、心率增快，有鼻翼煽動、三凹征，發(fā)紺明顯?？捎懈邿?，但多在38 以下或不發(fā)熱。,.,32,體征：雙肺聽診有廣泛哮喘音，不喘時可聽到中細濕羅音或捻發(fā)音。X射線檢查：有不同程度的肺氣腫和支氣管周圍炎征象。病毒病原學檢查獲得陽性結(jié)果，診斷更為確切。,診斷要點,.,33,X射線表現(xiàn),胸部X射線檢查可見雙肺有不同程度的肺氣腫，支氣管周圍炎或肺紋理增粗，部分患兒可有散在的點狀或條索狀實質(zhì)性陰影。,.,34,并發(fā)癥,急性呼吸衰竭腦水腫心力衰竭甚至呼吸暫停、窒息而導致死亡,.,35,鑒別診斷,嬰幼兒哮喘 支氣管異物吸入等,.,36,治療原則：,毛細支氣管炎以支持治療為主，控制喘憋，注意保持呼吸道通暢，保證液體攝入量以糾正酸中毒，并及時發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭等并發(fā)癥。應(yīng)在有合并細菌感染指征時才應(yīng)用抗菌藥物。,.,37,治療,（一）氧療 ： 體格健康的患兒若血氧飽和度（SpO2 ）降至90%以下，應(yīng)為氧療指征。重癥患者可采用不同方式吸氧，如鼻導管、面罩等。一般使用3040濃度的氧即可糾正低氧血癥。氧流量：嬰幼兒：24L/minFiO2：(21十氧流量L4),.,38,治療,（二）控制喘憋 ： 1. 使用化痰藥物，加強吸痰等呼吸道管理是緩解其喘憋癥狀的主要方法。 2. 支氣管擴張劑霧化吸入減輕喘息癥狀。 3.糖皮質(zhì)激素：不常規(guī)應(yīng)用于控制喘憋癥狀，對于重癥喘憋的患者可酌情使用糖皮質(zhì)激素。 4.病情嚴重伴呼吸衰竭時應(yīng)及時應(yīng)用NCPAP呼吸支持，必要時氣管插管進行機械通氣。,.,39,治療,（三）抗病原體治療 病毒感染無特效治療。 對于合并細菌感染患兒，可酌情使用抗生素治療。,.,40,支氣管哮喘,.,41,定 義,由多種細胞，包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導致易感個體氣道高反應(yīng)性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀.常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解,.,.,42,診斷標準,反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶,5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加12最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）20,符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘,.,43,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)：咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)20個人或1、2級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性,以上14項為診斷基本條件,.,44,哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查,肺功能檢測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據(jù)之一過敏狀態(tài)檢測：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測：痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標,.,45,以下情況應(yīng)注意,一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染ARI），并被給予無效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療。此時給予抗哮喘藥物治療是有益的，并有助于診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點的嬰幼兒還是可以采用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。,.,46,以下情況應(yīng)注意,如果病人反復(fù)感冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。如果按照哮喘治療效果不理想時，應(yīng)排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。,.,47,1. 異物吸入：嬰幼兒期是異物吸入的高發(fā)年齡。異物吸入多有吸入異物和突然發(fā)生的高聲嗆咳，喘息為持續(xù)性，有時肺部喘鳴音局限。胸透或 x 線胸片有支氣管異物征象，或局部的肺不張、肺氣腫。纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異物。2. 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核和支氣管內(nèi)膜結(jié)核：鑒別要點為：喘息不具有哮喘的反復(fù)發(fā)作性和可逆性的特點，有支持結(jié)核感染的證據(jù)（未接種卡介苗、PPD陽性、結(jié)核病接觸史、結(jié)核中毒癥狀等），X 線胸片、CT 檢查可發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)和支氣管內(nèi)膜結(jié)核征象。,鑒別診斷,.,48,鑒別診斷,3. 先天性氣道異常引起的氣道狹窄：如先天性喉一氣管、支氣管軟化，血管環(huán)壓迫等這類疾病引起的喘息呈持續(xù)性，對支氣管擴張劑無明顯反應(yīng)。另外喘息出現(xiàn)的年齡早于哮喘初次發(fā)作的年齡，大多于生后不久即表現(xiàn)喘息。,.,49,鑒別診斷,4. 感染后咳嗽：肺炎支原體、衣原體屬、百日咳桿菌感染等可引起慢性咳嗽，可根據(jù)病史、咳嗽的特征、X線胸片及其他病原學的檢查確診。另外，病毒感染后的氣道高反應(yīng)性也可引起慢性咳嗽。 上呼吸道病毒感染引起的咳嗽極其常見，一般具有自限性。僅少數(shù)患者發(fā)展成慢性持續(xù)性咳嗽，此類患者氣道反應(yīng)性增高，與咳嗽變異性哮喘難于鑒別。個人過敏性疾病史或家族史、對支氣管擴張劑的反應(yīng)性以及咳嗽持續(xù)時間有助于二者鑒別。,.,50,輔助檢查,1、血常規(guī)：嗜酸性粒細胞可增高。2、肺功能檢查：評價氣流受限及其可逆性和變異性。肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。3、特異性過敏原診斷：檢查變應(yīng)原目的是了解哮喘病兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。,.,51,哮喘控制,堅持,防治原則,越早越好,.,52,治 療,急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā),.,53,哮喘治療藥物分類,哮喘控制藥物： 通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用主要包括：吸人和全身用糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效2受體激動劑緩釋茶堿及抗IgE抗體等,緩解藥物： 按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀 常用的藥物有：短效吸人2受體激動劑吸人抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑等,兒童對許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對藥物的代謝快于年長兒吸人治療時進入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少,.,54,治療的目標：達到并維持哮喘的控制,達到并維持癥狀的控制維持正?；顒?，包括運動能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導致的死亡,治療目標,.,55,（一）急性發(fā)作期治療,控制喘息，減少黏膜腫脹，保持氣道通暢，促進分泌物排泄，減少由于分泌物潴留而繼發(fā)的細菌感染。目前臨床上應(yīng)用最廣的緩解哮喘急性癥狀的藥物是2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素。主要采用霧化吸人給藥。嚴重哮喘急性發(fā)作時可選擇吸人速效2受體激動劑如沙丁胺醇或特布他林。常用的吸人型糖皮質(zhì)激素有布地奈德和丙酸氟替卡松等。,.,56,（二）哮喘緩解期治療,包括使用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑治療等。吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘緩解期控制的首選藥物，一般需要長期規(guī)范吸入13年，每3個月應(yīng)進行病情評估，以調(diào)整治療方案。,.,57,（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,1. 吸氧：給予吸入濕化后的30% -50%濃度氧，維持PaO2 70mmHg90mmHg，SpO2 90-95%。 2. 支氣管擴張劑的使用：吸入速效2受體激動劑如沙丁胺醇，每20分鐘一次，連續(xù)霧化吸入3次治療。氨茶堿靜脈滴注?？鼓憠A能藥物如異丙托溴銨霧化吸人。 3. 糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為兒童危重哮喘的一線藥物，應(yīng)盡早使用。支氣管擴張劑效果不佳時更應(yīng)及時應(yīng)用。,.,58,（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,4. 鎮(zhèn)靜藥：可用水合氯醛灌腸，插管條件下可用地西泮鎮(zhèn)靜。不宜使用麻醉藥和巴比妥藥。5. 補液、糾正酸中毒：注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。6. 輔助機械通氣指征：嚴重的持續(xù)性呼吸困難；呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失；呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動受限；意識障礙，甚至昏謎；吸入40%氧氣而發(fā)紺仍無改善；PaCO2 8.6kpa（65mmHg）。,.,59,肺炎,.,60,概述,肺炎是由不同病原體或其他因素（吸入或過敏反應(yīng)等）所致的肺部炎癥，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的中細濕啰音為主要表現(xiàn)。肺炎是嬰幼兒時期重要的常見病。 回顧性調(diào)查表明，小兒肺炎為我國住院小兒死亡的第一位原因，對小兒健康威脅極大，因此，加強對小兒肺炎的防治非常重要。,.,61,肺炎的分類,（一）病理分類 按病變累及的部位和病理形態(tài)分為：大葉性肺炎、支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎等。其中，嬰幼兒時期以支氣管肺炎最為多見。臨床上，在沒有明確病原體的情況下，此種分類最常用.,.,62,肺炎的分類,（三）按病程分類：1. 病程1個月的為急性肺炎；2. 病程13個月的為遷延性肺炎；3. 病程3個月者為慢性肺炎。,.,63,肺炎的分類,（二）病因分類 1. 細菌性肺炎：常見的細菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、A組和B組鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌和軍團菌等。2. 病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒和腸道病毒等。近年來，一些新的病毒在臨床上相繼被發(fā)現(xiàn)和認識，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠狀病毒，細小病毒等。,.,64,肺炎的分類,3. 真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛真菌、球孢子菌等引起。4. 支原體肺炎：由肺炎支原體所致。5. 衣原體肺炎：由沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體引起。其中，以沙眼衣原體多見。,.,65,肺炎的分類,6. 原蟲性肺炎：其中卡氏肺囊蟲（卡氏肺孢子蟲）肺炎為免疫缺陷病患者易感。7. 非感染因素導致的肺炎：如吸入性肺炎、墜積性肺炎、過敏性肺炎、類脂性肺炎等。,.,66,肺炎的分類,（四）根據(jù)病情輕重分類： 1. 輕癥肺炎：病變僅累及呼吸系統(tǒng)，或其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀者；2. 重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)以外，出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，有明顯的全身中毒癥狀，甚至發(fā)生生命危險。,.,67,（五）按臨床表現(xiàn)分為典型性肺炎非典型性肺炎,.,68,肺炎的分類,（六）以發(fā)生肺炎的地方分類：1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：患者在醫(yī)院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎；2. 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：指住院48小時后發(fā)生的肺炎。,.,69,（四）臨床表現(xiàn),起病急，2歲以下的嬰幼兒多見，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染 。呼吸系統(tǒng) 燒 ：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良兒可無發(fā)熱，甚至體溫不升。 咳 ：初為干咳，極期可不咳，恢復(fù)期有痰，新生兒早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。,.,70,喘（氣促）：發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)，R達4080次分，鼻扇，三凹征，唇周和指趾端發(fā)紺，重癥呈點頭式呼吸。三凹征指三組凹陷包括：胸骨上、下；鎖骨上、下；肋間隙。肺部固定的細濕羅音 早期肺部體征不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽到較固定的中、細濕羅音rales（深吸氣末、兩肺下方容易聽到），叩診正常。病灶擴大則出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征即語顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱或有管狀呼吸音。,臨床表現(xiàn),.,71,臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)心肌炎 myocarditis 心力衰竭 heart failure微循環(huán)障礙,.,72,心肌炎： 面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊，EKG示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭 ： HR突然180次分呼吸突然加快，R60次分突然極度煩躁不安， 明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張肝迅速增大尿少或無尿，顏面眼瞼或下肢浮腫出現(xiàn)前5項即可診斷心力衰竭微循環(huán)衰竭 ： 可在重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎發(fā)生。表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜和胃腸道出血。,臨床表現(xiàn),.,73,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁或思睡。腦水腫 encephaledema中毒性腦病 toxic encephalophthy,.,74,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)胃腸道紊亂癥狀：常有食欲不振、吐瀉、腹脹等中毒性腸麻痹 toxic enteroparalysis腹脹嚴重并加重呼吸困難，腸鳴音消失消化道出血吐咖啡樣物，大便潛血陽性或排柏油樣便。,.,75,幾種特殊類型的肺炎,.,76,由RSV病毒引起。多見于1歲以內(nèi)，尤以半歲左右嬰兒多見。是最常見的病毒性肺炎。 病變主要在毛細支氣管，也可累及支氣管和肺泡。癥狀以呼吸困難和喘憋為突出表現(xiàn)，體征以喘鳴為主。繼發(fā)喘息的占2266%。 是導致嬰幼兒住院治療的主要原因之一。,呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎,.,77,起病：起病急，突然喘憋，R達6080次/分，體溫不高或正常，很少超過38.5。癥狀：呼吸道梗阻癥狀，呼氣性呼吸困難，呼氣延長伴呼氣性喘鳴，有鼻扇、三凹征，口周發(fā)紺。體征：肺部體征與呼吸困難不成比例，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減低，可有明顯的哮鳴音（哭時不易聽到），肝脾因肺氣腫而下移。實驗室檢查：血氣PCO2增高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒；WBC總數(shù)正?；蚱?。X線：不同程度的梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎影像。,呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎,.,78,腺病毒肺炎,主要由3、7型腺病毒引起 。多見于624月小兒的嬰幼兒，可呈流行性，病情嚴重、病程遷延。 7080年代占病毒性肺炎的第一位?，F(xiàn)已被RSV肺炎取代。,.,79,起?。浩鸩〖?，稽留熱，常持續(xù)23周。癥狀：早期即有全身中毒癥狀：嗜睡與煩躁交替，皮膚與面色共灰?？葻?、喘憋重，易發(fā)生心衰和腦病。體征：肺部體征出現(xiàn)晚，且不明顯。高熱45天可聽到少許小水泡音，并日漸增多。病變?nèi)诤嫌袑嵶凅w征。實驗室檢查：WBC總數(shù)和中性粒細胞偏低或正常。X線：比肺部體征出現(xiàn)早；大小不等的片狀陰影或融合呈大病灶，肺氣腫多見；病灶吸收較慢，需數(shù)周數(shù)月,腺病毒肺炎,.,80,腺病毒肺炎,臨床表現(xiàn)：起病急突然高熱、稽留熱、感染中毒癥狀重呼吸系統(tǒng)癥狀體征特點極期時六大并發(fā)癥均可出現(xiàn)病程：輕癥 8-14天 重癥 14-21天,.,81,腺病毒肺炎,X線特點：四多三少兩一致四多：肺紋理多肺氣腫多大病灶多融合病灶多三少：圓形病灶少 肺大泡少 胸腔積液少兩一致：X線與臨床表現(xiàn)一致,.,82,腺病毒肺炎,遠期合并癥：支氣管擴張閉塞性細支氣管炎,.,83,腺 病 毒 肺 炎,.,84,金黃色葡萄球菌肺炎,由金葡菌（凝固酶陽性）引起。多見于新生兒和嬰幼兒。金葡菌可產(chǎn)生多種毒素與酶，如：外毒素、紅斑毒素、殺白細胞毒素、腸毒素、表皮剝脫素及血漿凝固酶、透明脂酸酶、DNA酶等。由于濫用抗生素，使耐藥金葡菌的菌株明顯增加，金葡菌感染也日漸增多?？稍l(fā)或繼發(fā)于敗血癥（血行感染）和病毒性肺炎。炎癥可擴散，引起遷徙性化膿性病變。,.,85,起?。浩鸩〖?、病情重、發(fā)展快。多弛張高熱。癥狀：中毒癥狀重，可有猩紅熱樣皮疹。體征：早期即有密集的中小水泡音及胃腸道癥狀，可有膿胸、膿氣胸和遷徙性化膿灶的相應(yīng)體征。實驗室檢查：WBC總數(shù)和中性粒細胞增高，核左移和中毒顆粒。部分體弱兒總數(shù)低、但中性粒細胞高。X線：病變廣泛、多發(fā)；有蜂窩狀肺化膿灶陰影；常見膿胸、膿氣胸、肺大皰等；病灶常呈易變性，需反復(fù)攝片。,金黃色葡萄球菌肺炎,.,86,溶血性金黃色葡萄球菌肺炎 （血源性）系左眼眶蜂窩組織炎，高熱，咳嗽。兩肺多發(fā)囊狀透亮影，有氣液平面，壁薄。左側(cè)肺位置高。,.,87,溶血性金黃色葡萄球菌肺炎 （血源性）10天后左肺仍存薄壁的囊，無氣液平面，右肺病灶仍有少量液體。,.,88,溶血性金黃色葡萄球菌肺炎 （血源性）3周后，右肺及左上病灶消失，左下仍有幾個薄壁的囊。,.,89,革蘭陰性桿菌肺炎,目前有增多趨勢，病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多，伴有免疫缺陷者常發(fā)生銅綠假單胞菌肺炎，新生兒時期易患大腸桿菌肺炎。 革蘭氏陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差。,.,90,病理改變以肺內(nèi)浸潤、實變、出血性壞死為主。大多先有數(shù)日呼吸道感染癥狀，病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺，病重者甚至休克。肺部聽診可聽到濕啰音，病變?nèi)诤蟿t有實變體征。肺部X線改變多種多樣。如肺炎桿菌肺炎可為肺段或大葉性致密實變陰影，其邊緣往往膨脹凸出；銅綠假單胞菌肺炎顯示結(jié)節(jié)狀浸潤陰影及細小膿腫，可融合成大膿腫；流感嗜血桿菌肺炎可呈粟粒狀陰影。但基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見胸腔積液。,革蘭陰性桿菌肺炎,.,91,肺炎支原體肺炎,肺炎支原體概念 MP是介于病毒和細菌之間能獨立生活的最小的 一種微生物，含有DNA和RNA，無細胞壁。 常年發(fā)生，可引起流行。過去稱非典型肺炎。 MP可導致多系統(tǒng)的損害。常見于年長兒，嬰幼兒亦不少見。 占小兒肺炎的10%20%。,.,92,。起?。浩鸩【徛?，熱型不定，病程長，持續(xù)周到數(shù)月癥狀：咳嗽為突出癥狀，早期以刺激性干咳為主，后為頑固性咳嗽，可持續(xù)14周。體征：肺部體征不明顯。嬰幼兒濕羅音較年長兒多。可有心肌炎、溶貧、腦膜炎、格林巴利綜合征、腎炎、肝炎等肺外表現(xiàn)。實驗室檢查：WBC總數(shù)大多正常。血清冷凝集試驗陽性（：），支原體IgM抗體陽性。線：陰影顯著，兩肺自肺門陰影向下呈放射狀索條樣影?；虺试旗F狀或大葉性陰影，陰影可呈游走性。治療用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，因支原體無細胞壁，不能用青霉素類或頭孢類等。,肺炎支原體肺炎,.,93,肺炎支原體肺炎：兩肺門密度增高，左肺為著。 兩肺散在不規(guī)則密度增高影，邊緣模糊不清，右上肺病灶更明顯。6天后復(fù)查胸片兩肺門較前清楚，病灶大部分消散。,.,94,肺炎支原體肺炎：兩上肺斑片狀密度增高影，邊緣不甚清楚，其中少許索條狀密度增高影，左側(cè)肺門結(jié)構(gòu)模糊。1周后病灶消散，肺門結(jié)構(gòu)清楚。,.,95,肺炎鏈球菌壞死性肺炎,近年來，幾個不同地區(qū)的研究均顯示兒童肺炎鏈球菌NP有增多現(xiàn)象。 美國Tan等比較了單純和復(fù)雜性肺炎鏈球菌肺炎（合并壞死、膿胸、肺炎旁胸腔積液或肺膿腫）病例分布，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性病例進行性增加，從1994年的22.6增加到1999年的53。英國Ramphul 等分析了1997年2月到2003年7月收治的75例兒童膿胸，15例伴有肺空洞性疾病，其中2000-2003占13例。臺灣Hsieh等回顧分析表明國立臺灣大學醫(yī)院（NTUH）收治的71例兒童肺炎鏈球菌肺炎中40例（56.3）表現(xiàn)為復(fù)雜性肺炎，復(fù)雜性肺炎占肺炎鏈球菌肺炎的比率從1995年到2003年明顯升高（1995年25，2003年70），進一步的分析顯示，56例肺炎鏈球菌肺炎中14例表現(xiàn)為NP，占25。,.,96,病 例 1,男，1歲6月，因發(fā)熱、咳嗽8天，呼吸困難2天入院?；純后w溫波動于38.5-39.5，咳嗽逐漸加重，喉中有痰聲，當?shù)亟o予先鋒霉素治療1周，癥狀無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)呼吸困難。 胸部X線片和胸部CT提示左上下肺大片致密陰影，其內(nèi)多發(fā)透亮區(qū)，左側(cè)大量胸腔積液，有粘連包裹。 入院診斷左側(cè)壞死性肺炎、胸腔積液。 白細胞:白細胞 22109/L, N:85% CRP: 180mg/L D-dimer 9.0/L(0.05-0.5),.,97,病 例 1,胸水檢查提示為化膿性表現(xiàn)。胸水和痰液均培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，確定肺炎、胸腔積液的病原菌為肺炎鏈球菌。 藥敏實驗（紙片法）提示對萬古霉素敏感，青霉素不敏感。 給予頭孢曲松治療，轉(zhuǎn)入外科經(jīng)胸腔鏡行胸腔積液引流、清創(chuàng)、胸膜剝脫術(shù)。 術(shù)后體溫正常，繼續(xù)治療治療3周出院。 出院后隨訪左側(cè)肺炎部分吸收，多發(fā)透亮區(qū)逐漸消失，左側(cè)肺部病變區(qū)域出現(xiàn)馬賽克灌注，提示可能遺留感染后細支氣管炎，目前仍在隨訪中。,.,98,.,99,.,100,輔助檢查,1、一般檢查：臨床常用血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白鑒別CAP是細菌抑或病毒感染，但敏感性和特異性不高。2、病原學檢查：輕癥的、在社區(qū)治療的CAP患兒，沒有必要做病原學的檢測。但住院治療的CAP患兒，應(yīng)進行病原學的相關(guān)檢測。懷疑細菌性肺炎的患兒，應(yīng)做血培養(yǎng)，小于18個月的患兒應(yīng)做鼻咽分泌物的病毒抗原檢測，懷疑支原體肺炎的，應(yīng)