特殊人群里合理用藥PPT課件

2018/6/26,1,特 殊 人 群 的 合 理 用 藥,2018/6/26,2,人,疾病,藥物,特殊人群：1.妊娠及哺乳期婦女；2.小兒；3.老年人；4.肝腎功能障礙。普通人群：正常成年人,吸收分布代謝排泄,病因 病理 病機(jī),用 藥 原 則,6/26/2018,3,安全有效經(jīng)濟(jì),6/26/2018,4,藥師基本工具,從臨床問題開始,案例1： 患者，女，32歲，妊娠10周。兩天前開空調(diào)睡覺醒來后，出現(xiàn)鼻塞、流清涕、打噴嚏，隨后感到頭痛、咽痛、全身發(fā)冷。查體：T 38，P 78次/min，R 17次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未見異常?；?yàn)：WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。 診斷：上呼吸道感染。 問題：1、下列處方是否適合該病人？為什么？ 2、處方中的藥物禁用或慎用于哪些人？,2018/6/26,5,Rp 病毒唑注射液 0.5g 5%葡萄糖注射液 500mlSig. iv.gtt. b.i.d 快克膠囊 10粒 Sig. 1粒 b.i.d po,2018/6/26,6,6d,快克（復(fù)方氨酚烷胺膠囊）,【成分】 乙酰氨基酚250mg、鹽酸金剛烷胺100mg、馬來酸氯苯那敏2mg、人工牛黃10mg、咖啡因15mg?！居盟幾⒁狻?1、對本品成份過敏者禁用；駕駛機(jī)動車、船操作機(jī)器以及高空作業(yè)者工作期間禁用。 2、肝、腎功能不全者慎用；孕婦及哺乳期慎用。 3、服用本品期間禁止飲酒。,2018/6/26,7,金剛烷胺（amantadine）,【適應(yīng)證】 1、亞洲A-型流感的預(yù)防和早期治療； 2、抗生素合用，治療敗血癥、病毒性肺炎，并有退燒作用； 3、帕金森病?！居盟幾⒁狻緿類 1、老年患者耐受性低，可出現(xiàn)幻覺、譫妄； 2、腦動脈硬化、精神病、癲癇患者慎用； 3、妊娠（致畸）或授乳婦女（乳汁排泄）慎用或不用； 4、飲酒者服用本藥易醉。,2018/6/26,8,利巴韋林(Ribavirin，病毒唑),【適應(yīng)證】 呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎、皮膚皰疹病毒感染，流行性感冒、皰疹性口腔炎。 【用藥注意】D類 1、本品有較強(qiáng)的致畸作用，禁用于孕婦和有可能懷孕的婦女（本品在體內(nèi)消除很慢，停藥后4周尚不能完全自體內(nèi)清除）。 2、少量藥物由乳汁排泄，且對母子二代動物均具毒性，因此哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳。由于哺乳期婦女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此種病例。,2018/6/26,9,特殊人群里合理用藥,妊娠和哺乳婦女用藥,1,小兒用藥,2,3,4,老年人用藥,肝腎功能不全者,10,妊娠期和哺乳期用藥,11,影響妊娠用藥安全因素,藥物在孕婦體內(nèi)的藥動學(xué)特點(diǎn),藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝,藥物在胎兒體內(nèi)的藥動學(xué)特點(diǎn),用藥時的胎齡,12,（一）藥物在孕婦體內(nèi)的藥動學(xué),A 胃酸分泌，胃腸蠕動，胃排空時間：口服藥物吸收 峰/,D 血漿容量，血藥濃度：藥物需要量高于非妊娠期 白蛋白，需結(jié)合內(nèi)源性物質(zhì)，游離藥物，Vd：用 藥效率,M 肝臟負(fù)擔(dān)，藥物清除代謝,E RPF，GFR ：主要經(jīng)腎排泄的藥物，排泄,Vd：表觀分布容積；RPF：腎血流量；GFR：腎小球?yàn)V過率,13,（二）藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝,內(nèi)源性外源性物質(zhì),代謝產(chǎn)物,P450酶,氧化 還原水解 結(jié)合,胎盤,脂溶性大,解離度低,蛋白結(jié)合率低,14,（三）藥物在胎兒體內(nèi)的藥動學(xué),A 大多數(shù)藥物除通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，還可由胎兒吞噬羊 水自胃腸少量吸收,D 藥物主要分布于胎兒肝臟、腦、心臟等器官,M 胎兒的肝臟發(fā)育不完善，藥物代謝酶缺乏，對藥物的解毒 能力較低,E 胎兒的腎小球?yàn)V過率低，藥物及降解產(chǎn)物排泄延緩,15,（三）藥物在胎兒體內(nèi)的藥動學(xué),藥物通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒,藥物易在胎兒體內(nèi)蓄積,其代謝產(chǎn)物經(jīng)胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)到母體再代謝,【1】,【2】,容易導(dǎo)致藥物中毒,胎兒的血液循環(huán)獨(dú)具特色：肝臟等多血，肺部少血,藥物分布不均勻,16,（四）用藥時的胎齡,藥物對胚胎 “全”或“無”式影響“全”藥物全部或部分破壞胚胎細(xì)胞，胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)“無”藥物并未損害胚胎或僅損害少量細(xì)胞，胚胎繼續(xù)發(fā)育， 不出現(xiàn)異常,1,受精后2周內(nèi),17,胚胎器官分化發(fā)育階段，胚胎開始定向發(fā)育有害藥物作用后，即可產(chǎn)生形態(tài)上的異常而形成畸形，稱為“致畸高度敏感期”,2,受精后38周內(nèi),（四）用藥時的胎齡,18,3,胎兒生長、器官發(fā)育、功能完善階段。神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和牙齒仍繼續(xù)分化受到有害藥物作用后，易使胎兒受損，還可表現(xiàn)為胎兒生長受限、低出生體重、功能行為異常、早產(chǎn)率增加等,9周足月,（四）用藥時的胎齡,19,20,21,22,23,（五）常見藥物對胚胎和胎兒的不良影響,1、胚胎死亡: 妊娠前20天內(nèi)，胚胎處于細(xì)胞增殖早期，藥物損害常導(dǎo)致胚胎死亡流產(chǎn)，如抗腫瘤藥。 2、畸形: 妊娠3周至3個月內(nèi)，細(xì)胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。 3、出血、溶血: 妊娠后期應(yīng)用香豆素類、或阿司匹林，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血甚至死胎。 4、神經(jīng)系統(tǒng)損害: 中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。,2018/6/26,24,（五）常見藥物對胚胎和胎兒的不良影響,5、其他不良影響 氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎損害； 四環(huán)素類可使嬰兒牙齒黃染、骨生長障礙； 氯丙嗪引起嬰兒視網(wǎng)膜病變； 大量VitD導(dǎo)致新生兒血鈣過高、智力障礙。,2018/6/26,25,回顧國內(nèi)外重大事件,一、反應(yīng)停（沙利度胺）事件： 20世紀(jì)60年代初孕早期孕婦使用反應(yīng)停治療嘔吐，導(dǎo)致長骨缺損，如：無臂和腿，海豚畸形10000余例。,2018/6/26,26,20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì)，我國由于藥物致聾、致啞兒童約180萬，主要原因是抗菌藥物致聾。氨基甙類（慶大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳沖洗傷口也可致聾。,2018/6/26,27,二、藥物性耳聾,三、己烯雌酚（DES）事件,20世紀(jì)60年代，用乙烯雌酚預(yù)防“妊娠毒血癥”的孕婦，其女兒出現(xiàn)青春期陰道腺癌。,2018/6/26,28,妊娠期用藥的基本原則,1孕婦誤服致畸或可能致畸的藥物后，應(yīng)根據(jù)妊娠時間、用藥量等綜合考慮是否終止妊娠； 2 慢性疾病的患者，應(yīng)在孕前進(jìn)行治療；孕婦患病則應(yīng)及時明確診斷，給予合理治療； 3必須用藥時，盡量選擇對胎兒無損害或影響小的藥物； 可參考美國FDA妊娠藥物分級標(biāo)準(zhǔn)用藥,2018/6/26,29,6/26/2018,30,4根據(jù)孕周大小即胎齡考慮用藥。妊娠早期(12周內(nèi))盡量不用藥； 5盡量降低藥物可能的損害程度。一般從調(diào)節(jié)用藥劑量著手，用最小劑量發(fā)揮最大治療效果； 6盡量避免聯(lián)合用藥，用結(jié)論比較肯定的“老藥”，避免用新藥。,小 結(jié),妊娠期用藥，絕對安全的治療藥物幾乎沒有；要避免不必要的用藥，尤早期盡量避免；用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，盡可能采取預(yù)防措施，以減少藥物對胎兒和孕婦的危害程度,31,FDA對妊娠期用藥的分類,A類：已證實(shí)此類藥物對胎兒無不良影響B(tài)類：動物及人體，未證實(shí)對胎兒有危害C類：對動物及人體無充分研究，或?qū)游锾河胁涣加绊憽５珜θ梭w尚無報(bào)道 D類：可能對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的必要性超過其危害 X類：證實(shí)對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物,2018/6/26,32,妊娠期慎用的治療藥物,1、抗菌藥物 可以安全使用：A類 B類 青霉素類，第三、四代頭孢 慎用：C類 慶大霉素 禁用：D類 氨基糖苷類（除慶大外） 四環(huán)素類（妊娠中、晚期） 磺胺藥 X類 喹諾酮類,2018/6/26,33,妊娠期慎用的治療藥物,2、抗病毒藥 慎用：C類 阿昔洛韋，齊多夫定 禁用：D類 金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥 B類：克霉唑（局部） 咪康唑（局部） 兩 性霉素B； C類：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶， 灰黃霉素。,2018/6/26,34,妊娠期慎用的治療藥物,4、抗高血壓藥 B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯 地平； C類：阻斷藥，阻斷藥，血管擴(kuò)張劑， 鈣拮抗劑(硝苯地平 除外), 利尿藥，ACEI（C或D類） ； D類：ACEI（孕中、晚期使用致胎兒發(fā)育不全、新生兒 腎功不 全）。,2018/6/26,35,妊娠期慎用的治療藥物,5、抗心律失常藥和強(qiáng)心苷 B類：利多卡因 C類：地高辛, 奎尼丁, 普魯卡因胺, 維拉帕米 D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺, 孕3個月內(nèi)禁用）；,2018/6/26,36,妊娠期慎用的治療藥物,6、抗凝血藥和溶栓藥 C類：肝素（分子量大，不易通過胎盤）； D或X類：香豆素類 ；7、鎮(zhèn)痛藥 C類：阿片類、哌替啶；8、麻醉藥 C類，分娩前應(yīng)用可能抑制新生兒呼吸，故分娩 前盡可能短時間接觸；,2018/6/26,37,妊娠期慎用的治療藥物,9、 解熱鎮(zhèn)痛藥 C類：NSAIDs（妊娠早、中期） D類： NSAIDs（妊娠后3個月)10、抗癲癇藥 C類：卡馬西平 D類：苯妥英鈉等其他11、鎮(zhèn)靜催眠藥 D類：苯二氮卓類（神經(jīng)發(fā)育異常、唇腭裂）,2018/6/26,38,妊娠期慎用的治療藥物,12、抗組胺藥 B類或C類：大多數(shù)抗組胺藥孕3個月內(nèi)禁用（如氯雷他定） X類：溴苯那敏（孕早期使用胎兒畸形發(fā)生率約7%） 13、止吐藥 B類：美克洛嗪，塞克洛嗪 C類：氯丙嗪，異丙嗪,2018/6/26,39,妊娠期慎用的治療藥物,14、抗甲狀腺藥 X類：硫脲類15、性激素類 X類：雄激素、女性激素16、降血糖藥 B類：胰島素 X類：磺酰脲類、雙胍類,2018/6/26,40,哺乳期用藥,幾乎所有的藥物均能經(jīng)乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、與血漿蛋白結(jié)合率低、解離度小的堿性藥物在乳汁中濃度較高，從而間接危害和影響乳兒。,2018/6/26,41,哺乳期用藥原則,1、選藥慎重，權(quán)衡利弊。對可用可不用者盡量不用，必須應(yīng)用時應(yīng)慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應(yīng)選擇對母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害的藥物時，應(yīng)暫時停止哺乳。,2018/6/26,42,哺乳期禁用或慎用的藥物,1、抗菌藥物* 氨基糖苷類，四環(huán)素類，氯霉素, 喹諾酮類 磺胺類藥，克林霉素，異煙肼, 甲硝唑2、抗腫瘤藥 烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 碳酸鋰，BZ類，嗎啡，氯丙嗪,2018/6/26,43,4、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物 雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其他 麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾,2018/6/26,44,45,案例2,張某，女，38歲，肺炎鹽酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd第3d后改為頭孢克洛 0.25 tid X 7d服藥期間發(fā)現(xiàn)懷孕該怎么辦，繼續(xù)妊娠還是終止？,作業(yè)：元芳你怎么看？,46,小兒用藥,47,內(nèi) 容 提 要,小兒生理特點(diǎn),1,小兒用藥特點(diǎn),2,3,小兒藥物應(yīng)用中的常見問題,48,小兒生理特點(diǎn),（一）小兒胃酸分泌低于成人，小腸吸收能力較強(qiáng) （二）肝腎功能及某些酶系發(fā)育不完善，對藥物的代謝級 解毒功能較差 。 （三）小兒腎功較差，排泄能力弱 （四）小兒血腦屏障不完善，藥物易通過血腦屏障到達(dá)神經(jīng)中樞。 （五）年齡不同，對藥物反應(yīng)不同，藥物的毒副作用有所差別。比如 骨骼 、牙齒、 造血系統(tǒng)、 生殖系統(tǒng)等,49,小兒用藥特點(diǎn),小兒用藥劑量計(jì)算（一）按體重計(jì)算：最基本的方法。 每日（次）劑量=患兒體重（Kg）每日（次）每公斤體重所需藥量。（二）按體表面積計(jì)算：更準(zhǔn)確，但比較復(fù)雜。 每日（次）劑量=患兒體表面積（m2）每日（次） 每平方米體表面積所需藥量。 （三）按年齡計(jì)算。（四）按成人劑量折算。,50,小兒用藥途徑特點(diǎn),口服給藥 胃腸道吸收可因個體差異或藥物性質(zhì) 不同而有很大差別，必要時可直腸給藥。注射給藥 皮下或肌肉注射可因周圍血循環(huán)不足而影響吸收 分布，一般新生兒不采用。含苯甲醇藥物臀部注射造成臀上肌肉麻痹。靜注 靜脈給藥靜脈給藥吸收最快，藥效也可靠，但必須考慮到液體容量、藥物制劑和靜脈輸注液體的理化性質(zhì)及輸注的速度等。局部用藥 新生兒體表面積相對較成人大，皮膚角化層薄，局部用藥透皮吸收快而多，外敷于嬰兒皮膚上可引起中毒的藥物有硼酸、六氯酚、萘、聚烯吡酮和水楊酸，故要防止透皮吸收中毒。,51,小兒藥物應(yīng)用中的常見問題,52,小兒常用藥物選擇,（一）抗生素： 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，有針對性的使用，盡量選用窄譜抗生素。通常應(yīng)用以一種抗生素為宜，避免聯(lián)合用藥，尤其是毒副作用大的藥物。同時要注意藥物的毒副作用。如一代頭孢和氨基糖苷類藥物等。還有抗生素抗菌譜的寬窄，廣譜抗生素易致腸道菌群失調(diào)和消化功能紊亂等。（二 )鎮(zhèn)靜藥：（苯巴比妥、地西泮、水合氯醛）高熱.興奮.煩躁不安.頻繁嘔吐等鎮(zhèn)靜藥使患兒得到休息，利于病情恢復(fù)。特別注意觀察呼吸，以免發(fā)生呼吸抑制。,53,小兒常用藥物選擇,（三）鎮(zhèn)咳.化痰.平喘藥： 呼吸道感染一般不用鎮(zhèn)咳藥，因?yàn)樾汉粑垒^窄，發(fā)生炎癥時粘膜腫脹，分泌物較多，咳嗽反射較弱，易出現(xiàn)呼吸困難。使用祛痰藥或霧化稀釋分泌物。注：1.氨溴索注射液用于霧化是不適應(yīng)的；2.特布他林溶液劑用于霧化選擇性強(qiáng)，副作用小。（四）瀉藥和止瀉藥： 小兒腹瀉和便秘時都先調(diào)節(jié)飲食，必要時用緩瀉劑，止瀉藥一般不用。注：思密達(dá)不推薦用于細(xì)菌感染性腸炎。,54,小兒常用藥物選擇,（五）退熱藥：退熱藥用后觀察體溫和出汗情況，及時補(bǔ)充液體。對乙酰氨基酚、布洛芬比較安全的。 （六）糖皮質(zhì)激素：使用指征明確，避免濫用。不可隨意減量或停藥以防反彈。長期使用影響蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝，抑制骨骼生長降低機(jī)體免疫力。布地奈德是較為安全的。,55,老年人用藥,56,6/26/2018,57,老年人的生理、生化特點(diǎn),各器官系統(tǒng)的變化神經(jīng)系統(tǒng)： 腦萎縮；大腦血流量 下降；神經(jīng)傳導(dǎo) 速度減慢，調(diào)節(jié)能力 下降。內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激 素受體減少。心血管系統(tǒng)：脂肪與結(jié)締組織增加 ，心搏出量與心輸出量降低。 消化系統(tǒng)： 胃黏膜萎縮，胃腸運(yùn)動減弱，胃腸道和肝血流量減 少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。,58,呼吸系統(tǒng)： 呼吸系統(tǒng)功能減弱，肺活量減少，殘氣量增加，動脈 血氧分量也降低；泌尿系統(tǒng)： 腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。免疫系統(tǒng)：老年人胸腺萎縮，是血清中胸腺激素水平下降，免疫球蛋白也隨著年齡增長而下降。其他： 肌肉與體液減少，脂肪組織增加。,59,60,老年人藥動學(xué)方面的改變,1、藥物吸收 老年人胃腸道活動減弱，吸收能力減低。2、藥物分布 老年人清蛋白含量減少，在應(yīng)用與蛋白高度結(jié)合的藥物如普萘洛爾可以因結(jié)合量減少使血中游離濃度增高。3、藥物生物轉(zhuǎn)化 肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能，隨年齡的增長而相應(yīng)的降低，這是因?yàn)橛泄δ艿母渭?xì)胞數(shù)減少所致。4、藥物排泄 隨著年齡的增長，即使神腎臟無變化，藥物排泄功能也會減弱。,61,1 、藥物選擇（1）明確指征 嚴(yán)格掌握藥物指征，一定要對癥下藥，切忌濫用藥物。（2）減少藥物種類，恰當(dāng)選擇藥物及劑型 必須用藥時，應(yīng)選擇那些效高毒低、副作用小、安全性大的藥物。而且用藥品種要少，非不得已盡可能避免多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 使用5種以下藥物時不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，合用610種時發(fā)生率為10%，1115種時為28%，1620種時高達(dá)54%；,老年人的用藥原則,2、給藥方案應(yīng)個體化，必要時應(yīng)TDM 小劑量開始，逐步增加至最佳劑量 根據(jù)我國藥典規(guī)定，60歲以上的老年人，其用藥量相當(dāng)于成人用藥量的3/4，不可自行增加用藥劑量。80歲以上，只能給予成人量的1/2。,62,63,3、恰當(dāng)聯(lián)合用藥 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨用藥種類增加而增加 聯(lián)合用藥應(yīng)保持警惕，在高血壓等心血管疾病及肝腎功能不全時尤應(yīng)注意。4、療程不宜過長，長期用藥應(yīng)定期隨訪5、減少和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥,老年人慎用藥,（1）抗生素 一代頭孢菌素、氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星）、萬古霉素、多粘菌素、氟康唑、磺胺類、喹諾酮類等，對腎功能有損害。鏈霉素類藥物對第八對腦神經(jīng)有損害作用； 紅霉素類、利福平等對肝臟有負(fù)擔(dān)； 對肝、腎有損害的抗生素，避免使用或調(diào)整劑量使用。,64,6/26/2018,65,（2）降壓藥 治療老年高血壓，不要使血壓下降過快過低，否則會導(dǎo)致腦卒中和心肌梗塞；血壓的變異要小，一般選用一天一次的長效降壓藥平穩(wěn)降壓，指南一線推薦ACEI或ARB,如果不能達(dá)標(biāo)，聯(lián)合CCB類或利尿劑