手術(shù)后腎功能的損害介紹PPT課件

第二十八章 術(shù)后腎功能損害,太和醫(yī)院ICU 盛春風(fēng),1,第一節(jié) 術(shù)后急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各種原因引起腎實質(zhì)損害，腎小球濾過率在短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)日）突然急劇下降，導(dǎo)致少尿；同時伴有水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和氮質(zhì)血癥為主要特征的臨床綜合征。,/jrsy/ /jrsy/by//jrsy/wh//jrsy/yf//jrsy/zd//jrsy/zl//jrsy/zz//kfal/犯得上/kydt//lylx//qt//qt/azb//qt/fl//qt/lb//qt/md//qt/rtr//qt/rxg//rdxw/szqpz//szqpz/by//szqpz/wh//szqpz/yf//szqpz/zd//szqpz/zl//szqpz/zz//yydt//zjfc//zljs/,2,一、高危因素,腎血流灌注不足腎毒性物質(zhì)外源性 內(nèi)源性藥物中毒 肌紅蛋白重金屬中毒 血紅蛋白有機溶劑中毒 膽色素生物毒素中毒 尿酸微生物感染 自身免疫性溶血,3,二、分類,ARF,腎前性,腎性,腎后性,(腎前性氮質(zhì)血癥),(急性腎小管壞死),(尿路梗阻),4,三、腎前性氮質(zhì)血癥,低血容量感染心排出量減少腎血管堵塞腎血流動力學(xué)的自身調(diào)節(jié)紊亂,5,四、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis),血管內(nèi)溶血 藥物及中毒血型不合輸血 金屬類自身免疫性溶貧危象 有機溶劑藥物 抗生素感染 其他藥物毒素 生物毒素理化因素 微生物感染,6,發(fā)病機制,腎小管血流動力學(xué)改變腎小管堵塞腎小管液回漏腎小球濾通透性改變,7,腎小管血流動力學(xué)改變,全身血液重分布腎內(nèi)血液重分布腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞代謝紊亂,8,腎小管堵塞,急性腎缺血或腎中毒,損害腎小管上皮細胞,脫落細胞及其碎片、蛋白質(zhì)和色素等在小管腔內(nèi)塑成管型,腎小管閉塞,腎小管內(nèi)液壓,腎小球濾過,（早期缺血性ATN ）,9,腎小管液回漏,腎小管,間質(zhì),血管,毒素,腎小管上皮細胞受損,尿液,尿液返流到血中,間質(zhì)水腫,10,腎小球濾通透性改變,某些中毒性腎功能衰竭在中毒后，在電鏡下可見腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞小孔減少，孔隙縮小，上皮細胞足突有融合或分裂成絲狀。這與腎小球超濾系數(shù)明顯下降和少尿的出現(xiàn)符合。Kf下降，可能與腎毒素或缺氧引起血管收縮，減少了毛細血管表面面積有關(guān)。,/wtrl//zy//yc//yl//shqh//gwy/,11,病理生理,少尿與多尿少尿型腎衰與非少尿型腎衰,12,五、臨床表現(xiàn),尿量 酸堿平衡失調(diào)尿比重 氮質(zhì)血癥尿常規(guī) 高血壓電解質(zhì)紊亂 貧血與出血傾向水平衡失衡 消化道功能紊亂,13,六、并發(fā)癥,少尿期酸堿平衡紊亂 水中毒和鈉潴留高鉀血癥高磷血癥和低鈣血癥高鎂血癥尿毒癥癥狀多尿期恢復(fù)期,14,七、診斷,病史和臨床表現(xiàn)實驗室檢查尿液檢查尿沉淀檢查尿生化檢查：尿比重、尿鈉、尿滲其他血生化檢查BUN和CrBUN/Cr排鈉分數(shù)自由水清除率,15,診斷試驗,液體補充試驗?zāi)蚣ぐl(fā)試驗,16,腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別,實驗室檢查 腎前性 ATN 尿滲透壓 500 350 尿比重 1020 1 尿鈉 20 40 尿肌酐血肌酐 40 20 排鈉分數(shù) 1 2 尿常規(guī) 正常 蛋白尿，顆粒管 型，上皮細胞和 紅、白細胞,17,八、治療,原發(fā)病治療初發(fā)期治療少尿期治療多尿期治療恢復(fù)期治療,18,初發(fā)期治療,積極治療原發(fā)病甘露醇袢利尿劑血管擴張劑鈣通道阻滯劑其他,19,少尿期治療,限水、鈉飲食與營養(yǎng)糾正代酸糾正高鉀血癥血液凈化,20,多尿期治療,以排為主維持水電解質(zhì)平衡注意心、肺及消化道并發(fā)癥重視營養(yǎng)控制感染,21,恢復(fù)期治療,補充營養(yǎng)促進機體早日恢復(fù),22,腎功能不全代謝特點,高分解狀態(tài)（嚴(yán)重的肌肉蛋白喪失） 必需/非必需氨基酸比值明顯下降 組氨酸和酪氨酸成為必需氨基酸 葡萄糖耐量降低； 高甘油三酯血癥； 高血磷、高血鉀、 氮質(zhì)血癥、 代謝性酸中毒,/fkyz//byby//fkzl//gjjb//jhsy//fkzx//gjjb/gjml//fkyz/ydy//fkzl/zgjl//byby/byjc//fkzx/cvmxf//jhsy/rljs//fkyz/bdyc//byby/nxby//fkzx/yczx//jhsy/wtrl//jhsy/yaoliu//gjjb/gjxr//fkyz/fjy//fkzl/lcnz//byby/byzl//jhsy/gwy//byby/lcxby//fkzx/ydjs//jhsy/jyzs//gjjb/gjfd//fkyz/pqy//fkzl/ydnz//byby/byyy//fkzx/yjbt//gjjb/gjy//fkyz/ndy//fkzx/ydzx//byby/gjxby//fkzx/ydzz//jhsy/zyjc/,23,1高生物價值的低蛋白膳食療法：限制蛋白質(zhì)攝入量優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3以上。每天能量35kcal/kg.d脂肪：糖1：1飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸1：1：1,慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療方法,3酮酸療法：低蛋白膳食必需氨基酸+酮酸充足的葡萄糖及胰島素,2低蛋白膳食加必需氨基酸療法：低蛋白膳食（15-30g/d）充足熱量（35-45kcal/kg.d）必需氨基酸制劑（正常人的1-3倍）,24,急性腎衰病人的營養(yǎng)治療方法,營養(yǎng)支持方式：首選腸內(nèi)營養(yǎng)；可選用組件配方膳食,高能量密度：1.5 kcal/ml；充足能量供應(yīng)：35-50 kcal/kg.d 優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3以上；增加必需氨基酸含量 嚴(yán)格限制高鉀類食物的攝入；增加鈣攝入量；磷450-700mg/d 增加維生素攝入量。,/fkzl//fkzl/lc//fkzl/wy//fkzl/yd//fkzl/zgjl//fuke//fuke/fujianyan//fuke/gjy//fuke/ndy//fuke/pqy//fuke/ydy//fuke/zigongneimoyan//gongjing//gongjing/feida//gongjing/gongjingai//gongjing/milan//gongjing/xirou//gongjing/yanzheng//jbzs//jhsy//jhsy/gwy//jhsy/jiancha//jhsy/shanghuanquhuan//jhsy/wtrl//jhsy/wutongyinchan//jhsy/yaoliu/ht