低鈣血癥

低鈣血癥,鈣的代謝,體內(nèi)的鈣約99%以羥磷灰石骨晶的形式沉積于骨骼,余下的1%以鈣離子形式分布于軟骨、血漿及細胞內(nèi)外液中。 調(diào)節(jié)細胞外液中鈣離子濃度的兩種主要激素是 PTH和甲狀腺濾泡旁細胞分泌的降鈣素。 PTH對鈣的調(diào)節(jié)起主要作用，降鈣素對調(diào)節(jié)人體血液中鈣離子(Ca2+)的恒定沒有很顯著的重要性。,鈣的代謝,PTH 作用的主要靶器官是骨和腎臟。動員骨鈣入血,促進腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄,使血鈣濃度增加和血磷濃度下降。此外，PTH還間接促進腸道對Ca的吸收 PTH的分泌主要受血漿Ca2+濃度的調(diào)節(jié)。血漿Ca2+濃度升高,PTH的分泌即受到抑制；血漿Ca2+濃度降低,則刺激PTH的分泌。,鈣的代謝,PTH的分泌過于旺盛，骨形成與骨消蝕的平衡遭到破壞，被增強的破骨活性占優(yōu)勢，會引起骨鈣質(zhì)的消蝕而易于骨折或骨畸形，并因血鈣量過高而導(dǎo)致一系列病變，如軟骨與血管的鈣化、神經(jīng)損傷、腎結(jié)石等 PTH的分泌不足，腎臟的磷酸鹽排泄量減低，磷酸鈣沉積于骨。血鈣的濃度下降過甚，則導(dǎo)致肌肉神經(jīng)接合處的收縮、松弛反應(yīng)消失、肌肉痙攣及手足抽搐。,鈣的代謝,降鈣素（calcitonin，CT）是由甲狀腺的濾泡旁細胞 分泌 降鈣素主要透過下列方式降低血鈣濃度： 抑制小腸對于鈣離子的吸收 抑制破骨細胞，減少骨骼中鈣流失到血液抑制腎小管對鈣離子的再吸收作用，增加鈣離子自尿液流失,概述,低鈣血癥（hypocalcaemia）是指各種原因所致的甲狀旁腺激素分泌減少或其作用抵抗，維生素D缺乏或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙，從而引起血游離鈣濃度降低的一組臨床癥候群。,低鈣血癥 分類,根據(jù)其發(fā)病機理，可將低鈣血癥大致分為兩大類:(一)原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)，該類低鈣血癥的發(fā)生是由于PTH分泌減少和/或作用不足所致;(二)靶器官功能障礙(如腎功能衰竭、腸吸收不良及維生素D缺乏)引起的低鈣血癥。在這一類型中，PTH正常甚或升高(繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥)，低鈣血癥仍可發(fā)生。,低鈣血癥 分類,甲狀旁腺功能減退癥 甲狀旁腺激素分泌缺乏 特發(fā)性(自身免疫性) 手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥 甲狀旁腺浸潤性疾病 甲狀旁腺素作用缺乏(甲狀旁腺素抵抗) 低鎂血癥 假性甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能正常或增高 腎功能衰竭 腸吸收不良 急性炎癥反應(yīng) 維生素D缺乏或抵抗 藥物:靜脈注射磷酸鹽類、某些抗腫瘤藥物等,臨床常見的引起低鈣的病因及機制,甲狀腺術(shù)后,（1）供應(yīng)血管的損傷、甲狀旁腺損傷或誤切，會導(dǎo)致低血鈣：甲狀旁腺血液主要來自于甲狀腺下動脈，術(shù)中操作不慎刺激、結(jié)扎、損傷甲狀腺下動脈均會導(dǎo)致甲狀旁腺的血運受損，引發(fā)甲狀旁腺缺血、梗死或壞死 （2）在甲狀腺手術(shù)中，由于對甲狀腺的擠壓，甲狀腺間質(zhì)濾泡旁細胞應(yīng)激性分泌大量降鈣素入血，導(dǎo)致低血鈣現(xiàn)象發(fā)生 （3）手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)使甲狀旁腺功能紊亂，PTH 分泌減少，引起鈣磷代謝紊亂，也可能是低鈣血癥的原因,特發(fā)性甲狀旁腺功能減退,特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥是由于PTH 分泌過少或靶細胞對PTH 反應(yīng)缺陷而引起的，一般以兒童常見。 特發(fā)性甲旁減的發(fā)生與遺傳、免疫異常有關(guān),顱腦損傷,（1）重度顱腦損傷患者在治療初期常大量使用速尿及甘露醇脫水，增加了鈣的排泄。（2）由于繼發(fā)性腦水腫、高顱壓、腦組織高度缺血缺氧。細胞膜鈣泵功能障礙，加上ATP 合成減少，細胞內(nèi)外鈣交換障礙，鈣內(nèi)流加劇，使血鈣下降。（3）重度顱腦損傷作為強烈的應(yīng)激原，可引起下丘腦- 垂體- 腎上腺軸的迅速激活，血清皮質(zhì)醇迅速升高。血中過多的皮質(zhì)醇可減少腎小管對鈣的重吸收。（4）PTH 與血鈣濃度間反饋調(diào)節(jié)紊亂，由于血循環(huán)中存在過多的皮質(zhì)醇對甲狀旁腺激素（PTH）有拮抗作用，導(dǎo)致PTH 與血鈣濃度之間反饋調(diào)節(jié)紊亂。當部分患者血鈣濃度降低時，因PTH 活性降低，不能有效地調(diào)節(jié)血鈣濃度，導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生。,腦卒中,1）病灶灶直接對下丘腦壓迫或破壞下丘腦2）繼發(fā)性腦水腫、腦結(jié)構(gòu)移位、高顱壓等病理改變,間接影響下丘腦, 下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質(zhì)軸的功能紊亂,使血循環(huán)中存在過多的皮質(zhì)醇,肝硬化,肝硬化門脈高壓,胃腸道粘膜充血水腫,導(dǎo)致鈣吸收減少;肝硬化患者食欲減退及小腸吸收不良,使維生素D3 吸收減少;肝硬化可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進、降鈣素增高、醛固酮增多等，均可導(dǎo)致低血鈣的發(fā)生肝硬化是一個慢性病程,在缺乏維生素D3 的情況下,隨著病程進展,甲狀旁腺功能可能逐漸減弱,進而逐漸出現(xiàn)低鈣血癥。,腎病綜合征,1）大量蛋白尿有關(guān): 大量蛋白尿引起血漿蛋白(多以白蛋白為主) 的丟失, 與白蛋白結(jié)合的大量鈣離子, 亦隨之丟失。2）和血磷增高有關(guān): 高磷血癥抑制腎近曲小管的1- 羥化酶, 使維生素D 代謝障礙, 從而影響鈣的吸收;另一方面血磷和鈣的乘積是一常數(shù), 磷增加亦使鈣降3）和維生素D 缺乏有關(guān): NS 常合并維生素缺乏, 維生素D 缺乏使1 , 25 (OH) 2D3 降低, 從而使腸中鈣的吸收和腎小管對鈣的重吸收均降低, 使血鈣下降4）和使用利尿劑有關(guān)5）和激素的使用有關(guān): NS 患者均使用激素治療, 糖皮質(zhì)激素長期使用可減少小腸對鈣的吸收和抑制腎小管對鈣的重吸收, 從而促進尿鈣排泄增加, 使血鈣下降。,SIRS,1）危重病癥時血鈣降低常為綜合因素所致,而“鈣內(nèi)流”是其中的主要原因。危重病癥時常伴有組織器官的缺氧缺血及酸堿平衡失調(diào),感染可產(chǎn)生毒素,這些因素均可致細胞膜損傷,使細胞膜對鈣離子通透性增加,胞外鈣內(nèi)流致胞內(nèi)鈣升高,胞外鈣降低;ATP 合成減少,使依賴ATP 供能的鈣泵活性降低,胞內(nèi)鈣不能有效地泵到胞外,使胞內(nèi)鈣蓄積;ATP 不足削弱了線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對胞內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)運及儲存功能,使胞漿鈣異常升高; 2）缺氧對甲狀旁腺功能有抑制作用,致甲狀旁腺素分泌減少,對血鈣的調(diào)節(jié)功能下降,使血鈣降低; 3）維生素D(VD) 缺乏: 患者不能接受日光照射,不能有效進食,而且常合并不同程度的胃腸道功能損害,使維生素D 合成、攝入、吸收減少,對血鈣的調(diào)節(jié)功能下降,使血鈣降低,藥物引起,抗菌藥物長期應(yīng)用慶大霉素、卷曲霉素、紫霉素、新霉素等可引起低鈣、低鎂、低鉀血癥,主要原因是長期應(yīng)用這些藥物導(dǎo)致腸道對鈣離子的吸收減少所致。抗驚厥藥物長期應(yīng)用苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、撲癲酮等藥物可導(dǎo)致低鈣血癥,主要機制是由于這些藥物可導(dǎo)致維生素D 及其活性產(chǎn)物分解加速,減少鈣離子的吸收所致。激素類藥物主要是腎上腺皮質(zhì)類固醇激素。主要機制是這類藥物長期應(yīng)用使鈣離子的轉(zhuǎn)運減少,抑制腸道內(nèi)鈣離子的吸收,并增加尿鈣的排泄。利尿劑主要是速尿、氨苯喋啶。其原因是長期應(yīng)用這些藥物降低了腎小管對鈣離子的重吸收導(dǎo)致血鈣降低。強心甙主要藥物是地高辛和毒毛花甙K。其機制是長期應(yīng)用這些藥物,導(dǎo)致腎臟對鈣、鎂的清除率增高所引起。緩瀉劑主要藥物是酚酞等,主要原因是這些藥物降低了腸道對鈣的吸收。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉的興奮性升高?？沙霈F(xiàn)肌痙攣，周圍神經(jīng)系統(tǒng)早期為指/趾麻木。輕癥患者可用面神經(jīng)叩擊試驗（Chvostek征）或束臂加壓試驗（Trousseau征）誘發(fā)典型抽搐。 嚴重的低鈣血癥能導(dǎo)致喉、腕足、支氣管等痙攣，癲癇發(fā)作甚至呼吸暫停。還可出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、抑郁及認知能力減退等。 敲擊患者面前的面神經(jīng)，誘發(fā)同側(cè)面肌收縮為Chvostek征陽性(約10%正常成人可有Chvostek征呈假陽性);束臂加壓征用血壓計袖套綁住上臂，將壓力打至收縮壓之上20mrnHg維持2一3分鐘，造成前臂缺血，陽性反應(yīng)為拇指內(nèi)收，腕及掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸展。,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)：主要為傳導(dǎo)阻滯等心律失常，嚴重時可出現(xiàn)心室纖顫等。 心電圖典型表現(xiàn)為QT間期和ST段明顯延長。,臨床表現(xiàn),骨骼與皮膚、軟組織：慢性低鈣血癥可表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。骨骼病變根據(jù)基本病因可以為骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病、纖維囊性骨炎等。慢性低鈣血癥患者常有皮膚干燥、無彈性、色澤灰暗和瘙癢；還易出現(xiàn)毛發(fā)稀疏、指甲易脆、牙齒松脆等現(xiàn)象；低鈣血癥引起白內(nèi)障較為常見。,臨床表現(xiàn),低血鈣危象：當血鈣低0.88mmol/L時，可發(fā)生嚴重的隨意肌及平滑肌痙攣，導(dǎo)致驚厥，癲癇發(fā)作，嚴重哮喘，癥狀嚴重時可引起喉肌痙攣致窒息，心功能不全，心臟驟停,診斷要點,根據(jù)典型的神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀和體征，結(jié)合血總鈣和游離鈣水平，即可作出低鈣血癥的診斷，病史可幫助了解低血鈣病因。 (一)血鈣:低鈣血癥是重要的診斷依據(jù)，血鈣水平2.13mmol/l,(二)血磷:高血磷常提示甲旁減、假性甲旁減、腎功能衰竭，而低磷血癥常見于維生素D代謝紊亂或腸道吸收障礙等。,(三)血堿性磷酸酶:甲狀旁腺功能減退癥時，血堿性磷酸酶正常，腎功能衰竭、維生素D缺乏時血堿性磷酸酶可升高。,四)血PTH:可幫助區(qū)分是否因甲狀旁腺功能受損引起低鈣血癥。,(五)引起低鈣血癥的各種疾病的相關(guān)檢查有助于明確病因診斷。,治療方案及原則,(一)治療原則 急性低鈣血癥，升高血鈣至正?；蚪咏７秶?，消除手足搐搦、喉痙攣、癲癇發(fā)作等癥狀; 慢性低鈣血癥，糾正低鈣血癥，避免治療后繼發(fā)的高尿鈣、高血鈣，預(yù)防因長期低鈣血癥造成的慢性并發(fā)癥。 治療引起低鈣血癥的原發(fā)病。,低鈣血癥治療,(二)治療方法 急性低鈣血癥的處理:對于有臨床癥狀的，用10%葡萄糖酸鈣10 - 20m1緩慢靜脈推注(注射時間為10分鐘左右)，通常能使癥狀立即消失; 如果癥狀復(fù)發(fā)，可于數(shù)小時后重復(fù)給藥。癥狀難以緩解者，可采用持續(xù)靜脈滴注鈣