心臟檢查醫(yī)學(xué)幻燈片

.,心 臟 檢 查,.,基本條件： 環(huán)境安靜 適當(dāng)光線 患者臥位，檢者站右側(cè) 聽(tīng)診器,.,.,.,一、視 診 視診要點(diǎn)：檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以觀察心前區(qū)異常博動(dòng)和隆起；視診心尖搏動(dòng)時(shí)，雙眼視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置。,.,(一)心前區(qū)隆起與凹陷 1、先天性心臟病或兒童時(shí)期患風(fēng)濕性心臟 瓣膜病伴有心臟增大使正在發(fā)育中的左 側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；2、大量心包積液：心前區(qū)胸壁受擠壓而向 外膨隆，外觀顯得飽滿；3、雞胸和漏斗胸，心前區(qū)呈隆起或凹陷， 提示可能合并先天性心臟病等。,.,(二)心尖搏動(dòng) 心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)。 1正常心尖搏動(dòng) 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，范圍以直徑計(jì)算為2.0一2.5cm。一般明顯可見(jiàn)。肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。,.,2心尖搏動(dòng)的改變 (1)心尖搏動(dòng)位置的改變：生理性： 仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移； 左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移23cm； 右側(cè)臥位可向右移1.0一2.5cm； 小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位心尖 搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4肋間； 瘦長(zhǎng)型或肺氣腫，心臟呈垂直位，心尖搏 動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。,.,病理性： 1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位。 右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，可稍向上。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可 伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。 右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即 正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置,.,2)胸部疾?。篴. 一側(cè)胸腔積液：心尖搏動(dòng)稍向健側(cè)移位； b. 一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位c. 側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心 包縱隔胸膜粘連。d. 胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變 ，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。e. 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等 ，使腹內(nèi)壓增高，心臟橫位，使心尖搏動(dòng) 位置上移。,.,(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化： 1)生理?xiàng)l件下的變化：a. 胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí)， 心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減??；b. 胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí)，心尖 搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。c. 在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，由于心搏有 力和心率加快，心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。,.,2)病理?xiàng)l件下的變化： 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、發(fā)熱、貧血，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。 心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變(急性心梗、心肌病) ；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)。 負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱(chēng)為負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎。,.,(三)心前區(qū)異常搏動(dòng) 1胸骨左緣第2肋間： 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓 2胸骨左緣第34肋間： 見(jiàn)于右室肥大。 3劍突下搏動(dòng)： 各種原因引起的右室肥大 亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。（鑒別：囑病人深 吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，搏動(dòng)減 弱則為腹主動(dòng)脈瘤；）。 4. 胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上 窩搏動(dòng)，見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。,.,二、觸 診心臟觸診：應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相 印證。檢查者右手，掌尺 側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指 和環(huán)指并攏以指腹觸診。,.,(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍（觸診法更準(zhǔn)確）。抬舉性搏動(dòng)：用手指觸診，被強(qiáng)有力的心臟搏動(dòng)抬起，這是左室肥大的可靠體征。心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期（可以此來(lái)確定震顫、雜音的時(shí)期）。,.,(二)震顫 震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱(chēng)貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 產(chǎn)生機(jī)制：與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口、關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。 按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。,.,.,震顫與雜音的聯(lián)系： 震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽(tīng)到雜音。在一定條件下，雜音越響，震顫越強(qiáng)；但聽(tīng)到雜音不一定能觸到震顫（人體對(duì)聲波振動(dòng)頻率感知方式不如觸覺(jué)對(duì)低頻振動(dòng)敏感，聽(tīng)覺(jué)對(duì)高頻振動(dòng)敏感）。聲波頻率處于既可觸知又可聽(tīng)到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽(tīng)到雜音；,.,(三)心包摩擦感 一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。機(jī)制：心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。 觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋問(wèn)明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。,.,三、叩 診 心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。絕對(duì)濁音(實(shí)音)：心臟不被肺遮蓋的部分，直接 的叩診音。相對(duì)濁音：心左右緣被肺遮蓋的部分，叩診呈相 對(duì)濁音。 叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。,.,叩診要領(lǐng)：1、順序：先叩左界，后叩右界 由下而上，由外向內(nèi)。2、左界叩診是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外 23cm處開(kāi)始(一般為第5肋間左鎖骨 中線稍外。3、右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一 肋間(通常為第4助間) 開(kāi)始。4、用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直 距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的 距離。,.,4、病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)；病人仰臥時(shí)，與心緣垂直(即與肋間平行)。5、叩診力度適中，過(guò)強(qiáng)叩診可能叩出心界的絕對(duì)濁音界。,.,(二)心濁音界各部的組成,.,.,心濁音界的改變 1心臟本身因素 (1)左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，濁音界呈靴形。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱(chēng)主動(dòng)脈型心。 (2)右心室增大：輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大；重度增大，濁音界向左增大明顯，常見(jiàn)肺心病、單純二尖瓣狹窄等。,.,(3)雙心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。 (4)左心房增大；顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴(kuò)大。左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰飽滿或膨出，濁音界如梨形，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄（二尖瓣型心） (5)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。,.,(6)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。,.,2心外因素(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，健側(cè)心濁音 界向外移。(2)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí) ，如與心濁音界重疊，則心界叩不出(3)肺氣腫時(shí)，心濁音界變小 。(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈 升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。,.,.,.,動(dòng)脈血壓及測(cè)量,.,.,方法與注意要點(diǎn)：病人在安靜環(huán)境休息被測(cè)的部應(yīng)與心臟（右心房）同一水平上袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣應(yīng)距肘 彎?rùn)M紋上23cm。輕壓聽(tīng)診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 ，更不可塞在袖帶下。 放氣緩慢，聽(tīng)到的第一次聲響為收縮壓， 最終聲音消失時(shí)汞校數(shù)值為舒張壓。收縮 壓與舒張壓之差為脈壓。,.,(二)血壓標(biāo)準(zhǔn) 研究證實(shí)，血壓水平隨年齡增長(zhǎng)而升高。世界衛(wèi)生組織(wHO) 確定了高血壓標(biāo)準(zhǔn)（我國(guó)基本上采納），其標(biāo)準(zhǔn)如下： 收縮壓（ mmHg ） 舒張壓（ mmHg ）理想血壓 120 和 80正常血壓 130 和 85正常高限 130139 和或 8589高血壓 1級(jí) 140159和或 9099 2級(jí) 160179和或 100109 3級(jí) 180和或 110,.,分期： 根據(jù)對(duì)心、腦、腎的損害程度還可將高血壓分為三期：期 無(wú)心腦腎損害； 期 有心腦腎損害，但功能還在代 償狀態(tài)； 期 有腦出血、心力衰竭、腎功能 衰竭等臟器功能衰竭。,.,影響預(yù)后的因素,用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素 1收縮壓和舒張壓的水平(1-3級(jí)) 2男性55歲 3女性65歲 4吸煙 5總膽固醇5.72 mmolL (220mgd1) 6糖尿病 7早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男55歲，女65歲),靶器官損害1左心室肥厚2蛋白尿和(或)血漿肌酐水平輕度升高3超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊4視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄,合并的臨床狀況腦血管疾?。喝毖阅X卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能衰竭血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫,.,高血壓病的危險(xiǎn)分層,.,(三)血壓變動(dòng)的意義 1高血壓 收縮壓達(dá)到140mmHg或以上， 和(或)舒張壓90mmHg。 收縮期高血壓：舒張壓正常，而收縮壓達(dá)到 上述水平。 原發(fā)性高血壓：病因未明；多因素共同作用 繼發(fā)性高血壓：其他疾病(如腎