無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,佟萬(wàn)成,1,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(Non-Invasive MechanicalVentilation)： 通過(guò)正常的上呼吸道結(jié)構(gòu)完成的機(jī)械通氣。過(guò)程中無(wú)需氣管插管、氣管切開(kāi)等方法建立人工氣道。,2,基本原理：,正常通氣過(guò)程中， 吸氣相 肺泡壓 氣道壓 大氣壓，氣道壓為負(fù)壓 呼氣相 肺泡壓 氣道壓 大氣壓機(jī)械通氣過(guò)程中， 吸氣相 肺泡壓 氣道壓 大氣壓，氣道壓為正壓,3,無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的發(fā)展過(guò)程,4,面罩,呼吸機(jī)必須與呼吸系統(tǒng)建立一個(gè)密閉的系統(tǒng)，才會(huì)有良好的同步和產(chǎn)生有效的通氣和換氣。,5,橡膠氣墊： 組織相容性差，質(zhì)地較硬，不易與面部均勻貼附，其密閉性差。乳膠或塑料氣墊：漏氣與面部皮膚傷害，不能持續(xù)面罩機(jī)械通氣。硅膠面膜: 由于面膜薄與面部接觸面積大，對(duì)皮膚不易造成損傷，具有良好的密閉性和舒適度。能較長(zhǎng)期持久的使用。,6,采用三點(diǎn)固定的系帶帽，以利壓力均勻分布，進(jìn)一步提高了面罩的密閉性，在30cmH2O壓力下不漏氣。,7,硅膠面膜面罩設(shè)有胃和小腸孔，插入胃管，保證重癥呼衰患者持續(xù)機(jī)械通氣。,8,適 應(yīng) 癥,9,面罩機(jī)械通氣原則上可應(yīng)用于各種類(lèi)型的呼衰。,面罩機(jī)械通氣原則上可應(yīng)用于各種類(lèi)型的呼衰。（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性呼吸衰竭；（2）急性心源性肺水腫，合并低氧血癥；（3）睡眠呼吸暫停綜合癥；（4）危重哮喘呼吸衰竭；（5）急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；（6）撤離人工氣道進(jìn)行序貫性面罩機(jī)械通氣；（7）預(yù)防呼吸功能不全者、肥胖和高齡者胸腹部手術(shù) 后并發(fā)呼衰發(fā)生；（8）慢性呼衰患者緩解期的康復(fù)。,10,禁忌癥,（1）面部手術(shù)創(chuàng)傷或畸形；（2）上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺；（3）吸氣壓大于30cmH2O，氣體易進(jìn)食道、胃引起 腹脹（4）頻頻打嗝、惡心、嘔吐或胃腸嚴(yán)重脹氣、腸梗阻 者；（5）易誤吸性疾病（腦血管?。⒒杳?、意識(shí)障礙不 全等和分泌物無(wú)力咳出者列為相對(duì)禁忌，如試 用后無(wú)效，應(yīng)改作氣管插管機(jī)械通氣，若不能 拔除插管者，需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，應(yīng)作氣管切 開(kāi)機(jī)械通氣。,11,操作程序,1適應(yīng)面罩2調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)3 觀察療效,12,注意事項(xiàng),1、用呼吸機(jī)前，用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無(wú)漏氣。2、每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜，48小時(shí)調(diào)換呼吸機(jī)管道和接管。3、切忌先將面罩連接呼吸機(jī)，再固定面罩。4 、支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲(chǔ)物器或射流噴霧器作丁量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（2激動(dòng)劑和膽堿能阻止劑、糖皮質(zhì)激素）進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸的通常進(jìn)行。5 、患者首次上面罩機(jī)械通氣，一般需要觀察0.52小時(shí)，乃至46小時(shí)，待患者適應(yīng)后才可離開(kāi)，但仍需密切隨訪。,13,機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,慢阻肺呼吸衰竭：多為COPD患者特點(diǎn)：高氣道阻力，高VD/VT、高FRC和高呼 吸功消耗等特點(diǎn)。在緩解期為慢而深的呼吸，當(dāng)呼吸道感染引起失代償急性呼衰時(shí)，呼吸中樞動(dòng)增強(qiáng)，p0.1可達(dá)健康者的5倍，易出現(xiàn)呼吸肌疲勞；呼吸中樞對(duì)缺O(jiān)2和CO2的敏感性反應(yīng)性減弱，變淺快呼吸，加大VD/VT的比值，肺泡通氣量進(jìn)一步減少，缺O(jiān)2和CO2潴留更為嚴(yán)重，發(fā)生失代償性的呼吸性酸中毒。,14,COPD進(jìn)行機(jī)械通氣過(guò)程中，應(yīng)避免產(chǎn)生肺動(dòng)態(tài)的過(guò)度充氣、減少對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響和通氣機(jī)肺損傷，呼吸頻率小于20次/min，呼氣延長(zhǎng)大于2秒，吸入膽堿能阻止劑和2激動(dòng)劑，降低氣道壓，改善肺過(guò)度充氣。,15,一般選用壓力支持通氣（PSV），壓力支持從低至高（810 cmH2O）開(kāi)始，逐漸增加壓力，壓力小于20cmH2O。少數(shù)COPD患者因氣道阻力高，需較高的支持壓力（2530cm H2O），才能增加有效通氣量，將CO2排出。,16,PSV需一定的中樞敏感性和呼吸肌力量為基礎(chǔ)，在嚴(yán)重呼衰患者，呼吸肌疲勞昏迷的患者，在短期PSV機(jī)械通氣后，其呼吸中樞刺激因素減弱，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)水平下降，自主呼吸變?nèi)酰酥敛荒苡|發(fā)呼吸機(jī)送氣，常出現(xiàn)在伴睡眠呼吸暫停綜合癥的患者，則應(yīng)選用輔助/控制通氣，或間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）加PSV。,17,COPD患者存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi），平均為7cmH2O，選擇低于75%PEEPi的PEE（35cmH2O），不但能減少吸氣肌克服PEEPi作功，還有利于改善換氣功能，提高PaO2，不影響心輸出量。若PEEP大于7cmH2O，雖提高PaO2，會(huì)影響心輸出量和組織供氧,18,面罩機(jī)械通氣治療COPD呼衰，療效好，無(wú)創(chuàng)性，縮短通氣時(shí)間和治療時(shí)間，護(hù)理工作量減少，大幅度減少院內(nèi)交叉感染，降低住院費(fèi)用。操作方便，便于推廣，可用于各級(jí)醫(yī)院及家庭康復(fù)治療。,19,危重哮喘呼衰：,特點(diǎn)：突發(fā)性哮喘所致嚴(yán)重支氣管痙攣，氣道阻力驟增，呼氣性呼吸困難，引起嚴(yán)重肺過(guò)度充氣，乃至接近肺總量；嚴(yán)重通氣不足，易發(fā)生急性CO2潴留，嚴(yán)重呼吸性酸中毒和低氧血癥。,20,危重哮喘肺過(guò)度充氣肺壓力容積曲線處于高位平坦段，為避免血壓下降、并發(fā)縱隔氣腫和氣胸發(fā)生，開(kāi)始應(yīng)隨患者呼吸頻率作小潮氣量通氣，以緩解支氣管痙攣,21,3、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,特點(diǎn)：患者為滲透性肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺泡萎陷不張，很少支氣管痙攣，分泌物不多，氣道阻力低，平臺(tái)壓接近吸氣峰壓，主要克服肺泡彈性阻力作功。急性肺損傷（AIL）和ARDS早期因缺O(jiān)2和刺激J感受器作大VT快頻率的過(guò)度通氣，吸氣胸腔負(fù)壓加大，回流肺血量增加。重者PV曲線呈低順應(yīng)性，出現(xiàn)低位和高位拐點(diǎn)（LIP、UIP）。由于表面張力增加，肺泡萎陷不張，以肺內(nèi)靜脈血分流為主的換氣功能損害的嚴(yán)重缺氧，使PV曲線低位拐點(diǎn)壓力顯著升高,22,對(duì)重癥ARDS患者，根據(jù)其PV曲線只可實(shí)施所謂小VT機(jī)械通氣，以及允許性高碳酸血癥保護(hù)肺的策略。亦可采用BiCPAP模式，允許患者在二個(gè)正壓水平（515cmH2O、2030cmH2O）上間斷交替自主呼吸，具自主呼吸和控制通氣并存的特點(diǎn)。吸氣呼氣均為正壓，利改善氧合，高低壓差可增加肺泡通氣量排除CO2。如再加上PSV則更有利。同樣該通氣模式適用于吸氣高壓的COPD、哮喘等其他疾病。,23,機(jī)械通氣輔助措施如俯臥位通氣能使背部肺單位再通氣，改善通氣與血流之比，以及吸入NO，能使血流再分布到通氣較好的肺單位，減少分流，改善氧合，并降低肺動(dòng)脈壓。,24,心源性肺水腫：,特點(diǎn)： 嚴(yán)重肺水腫影響氣體交換，嚴(yán)重低氧血癥，患者深大吸氣造成胸腔負(fù)壓顯著增加，加重肺水腫和換氣功能障礙，增加心臟后負(fù)荷，影響心輸出量，冠狀動(dòng)脈血供不足，抑制心肌收縮。,25,面罩正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，減輕肺水腫，改善氣體交換；增加胸內(nèi)壓減少靜脈血回流而降低心臟前負(fù)荷；通過(guò)增加左心室和周?chē)髣?dòng)脈的壓力梯度而降低左心室后負(fù)荷，增加心輸出量；舒張期心室充盈量下降，改善冠狀動(dòng)脈血供。此作用比強(qiáng)心利尿劑作用快又安全，而血管擴(kuò)張藥雖然能降低后負(fù)荷，但以降低血壓為代價(jià)，故面罩正壓通氣亦比擴(kuò)血管劑安全。,26,心源性肺水腫患者神志清，能較好的配合面罩正壓通氣，從而能更好地改善心功能和肺的換氣功能，加上高濃度氧療后，心力衰竭所致的肺水腫改善更快。,27,面罩正壓通氣模式用壓力支持（PSV ）+呼氣末正壓（PEEP）通氣。PSV從8cmH2O開(kāi)始逐增加至15cmH2O，PEEP從2cmH2O逐增加至510cmH2O，監(jiān)測(cè)脈氧飽和度（SaO2） 90% 95%。 一般在半小時(shí)后癥狀改善，2小時(shí)后基本控制。目前認(rèn)為肺水腫經(jīng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物，氧療等治療，如病情不能控制，使用面罩正壓機(jī)械通氣能取得良好的療效。,28,肺間質(zhì)纖維化所致的急性呼衰,因肺的P-V曲線呈現(xiàn)低順應(yīng)性，缺氧系嚴(yán)重彌散障礙所致。只能給予低VT快頻率，吸較高氧濃度機(jī)械通氣，吸氣壓力不會(huì)太高，僅少數(shù)患者會(huì)發(fā)生通氣機(jī)肺損傷。因原發(fā)病難治，故愈后不良。,29,預(yù)防上腹部和胸部手術(shù)后并發(fā)癥和呼衰的發(fā)生,30,肺功能障礙,肥胖,老年（70歲），在上腹部或胸部手術(shù)后因麻醉鎮(zhèn)靜劑抑制呼吸，術(shù)后創(chuàng)傷疼痛影響咳嗽、嘆氣，