無創(chuàng)機械通氣

無創(chuàng)機械通氣,佟萬成,1,無創(chuàng)機械通氣(Non-Invasive MechanicalVentilation)： 通過正常的上呼吸道結構完成的機械通氣。過程中無需氣管插管、氣管切開等方法建立人工氣道。,2,基本原理：,正常通氣過程中， 吸氣相 肺泡壓 氣道壓 大氣壓，氣道壓為負壓 呼氣相 肺泡壓 氣道壓 大氣壓機械通氣過程中， 吸氣相 肺泡壓 氣道壓 大氣壓，氣道壓為正壓,3,無創(chuàng)通氣呼吸機的發(fā)展過程,4,面罩,呼吸機必須與呼吸系統(tǒng)建立一個密閉的系統(tǒng)，才會有良好的同步和產(chǎn)生有效的通氣和換氣。,5,橡膠氣墊： 組織相容性差，質(zhì)地較硬，不易與面部均勻貼附，其密閉性差。乳膠或塑料氣墊：漏氣與面部皮膚傷害，不能持續(xù)面罩機械通氣。硅膠面膜: 由于面膜薄與面部接觸面積大，對皮膚不易造成損傷，具有良好的密閉性和舒適度。能較長期持久的使用。,6,采用三點固定的系帶帽，以利壓力均勻分布，進一步提高了面罩的密閉性，在30cmH2O壓力下不漏氣。,7,硅膠面膜面罩設有胃和小腸孔，插入胃管，保證重癥呼衰患者持續(xù)機械通氣。,8,適 應 癥,9,面罩機械通氣原則上可應用于各種類型的呼衰。,面罩機械通氣原則上可應用于各種類型的呼衰。（1）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性呼吸衰竭；（2）急性心源性肺水腫，合并低氧血癥；（3）睡眠呼吸暫停綜合癥；（4）危重哮喘呼吸衰竭；（5）急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；（6）撤離人工氣道進行序貫性面罩機械通氣；（7）預防呼吸功能不全者、肥胖和高齡者胸腹部手術 后并發(fā)呼衰發(fā)生；（8）慢性呼衰患者緩解期的康復。,10,禁忌癥,（1）面部手術創(chuàng)傷或畸形；（2）上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺；（3）吸氣壓大于30cmH2O，氣體易進食道、胃引起 腹脹（4）頻頻打嗝、惡心、嘔吐或胃腸嚴重脹氣、腸梗阻 者；（5）易誤吸性疾?。X血管病）、昏迷、意識障礙不 全等和分泌物無力咳出者列為相對禁忌，如試 用后無效，應改作氣管插管機械通氣，若不能 拔除插管者，需長期機械通氣者，應作氣管切 開機械通氣。,11,操作程序,1適應面罩2調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)3 觀察療效,12,注意事項,1、用呼吸機前，用模擬肺檢查呼吸機能否正常運行，管道有無漏氣。2、每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜，48小時調(diào)換呼吸機管道和接管。3、切忌先將面罩連接呼吸機，再固定面罩。4 、支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲物器或射流噴霧器作丁量或霧化吸入支氣管擴張劑（2激動劑和膽堿能阻止劑、糖皮質(zhì)激素）進行機械通氣，維持呼吸的通常進行。5 、患者首次上面罩機械通氣，一般需要觀察0.52小時，乃至46小時，待患者適應后才可離開，但仍需密切隨訪。,13,機械通氣的臨床應用,慢阻肺呼吸衰竭：多為COPD患者特點：高氣道阻力，高VD/VT、高FRC和高呼 吸功消耗等特點。在緩解期為慢而深的呼吸，當呼吸道感染引起失代償急性呼衰時，呼吸中樞動增強，p0.1可達健康者的5倍，易出現(xiàn)呼吸肌疲勞；呼吸中樞對缺O(jiān)2和CO2的敏感性反應性減弱，變淺快呼吸，加大VD/VT的比值，肺泡通氣量進一步減少，缺O(jiān)2和CO2潴留更為嚴重，發(fā)生失代償性的呼吸性酸中毒。,14,COPD進行機械通氣過程中，應避免產(chǎn)生肺動態(tài)的過度充氣、減少對血液動力學影響和通氣機肺損傷，呼吸頻率小于20次/min，呼氣延長大于2秒，吸入膽堿能阻止劑和2激動劑，降低氣道壓，改善肺過度充氣。,15,一般選用壓力支持通氣（PSV），壓力支持從低至高（810 cmH2O）開始，逐漸增加壓力，壓力小于20cmH2O。少數(shù)COPD患者因氣道阻力高，需較高的支持壓力（2530cm H2O），才能增加有效通氣量，將CO2排出。,16,PSV需一定的中樞敏感性和呼吸肌力量為基礎，在嚴重呼衰患者，呼吸肌疲勞昏迷的患者，在短期PSV機械通氣后，其呼吸中樞刺激因素減弱，呼吸中樞驅動水平下降，自主呼吸變?nèi)?，乃至不能觸發(fā)呼吸機送氣，常出現(xiàn)在伴睡眠呼吸暫停綜合癥的患者，則應選用輔助/控制通氣，或間歇強制通氣（SIMV）加PSV。,17,COPD患者存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi），平均為7cmH2O，選擇低于75%PEEPi的PEE（35cmH2O），不但能減少吸氣肌克服PEEPi作功，還有利于改善換氣功能，提高PaO2，不影響心輸出量。若PEEP大于7cmH2O，雖提高PaO2，會影響心輸出量和組織供氧,18,面罩機械通氣治療COPD呼衰，療效好，無創(chuàng)性，縮短通氣時間和治療時間，護理工作量減少，大幅度減少院內(nèi)交叉感染，降低住院費用。操作方便，便于推廣，可用于各級醫(yī)院及家庭康復治療。,19,危重哮喘呼衰：,特點：突發(fā)性哮喘所致嚴重支氣管痙攣，氣道阻力驟增，呼氣性呼吸困難，引起嚴重肺過度充氣，乃至接近肺總量；嚴重通氣不足，易發(fā)生急性CO2潴留，嚴重呼吸性酸中毒和低氧血癥。,20,危重哮喘肺過度充氣肺壓力容積曲線處于高位平坦段，為避免血壓下降、并發(fā)縱隔氣腫和氣胸發(fā)生，開始應隨患者呼吸頻率作小潮氣量通氣，以緩解支氣管痙攣,21,3、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,特點：患者為滲透性肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺泡萎陷不張，很少支氣管痙攣，分泌物不多，氣道阻力低，平臺壓接近吸氣峰壓，主要克服肺泡彈性阻力作功。急性肺損傷（AIL）和ARDS早期因缺O(jiān)2和刺激J感受器作大VT快頻率的過度通氣，吸氣胸腔負壓加大，回流肺血量增加。重者PV曲線呈低順應性，出現(xiàn)低位和高位拐點（LIP、UIP）。由于表面張力增加，肺泡萎陷不張，以肺內(nèi)靜脈血分流為主的換氣功能損害的嚴重缺氧，使PV曲線低位拐點壓力顯著升高,22,對重癥ARDS患者，根據(jù)其PV曲線只可實施所謂小VT機械通氣，以及允許性高碳酸血癥保護肺的策略。亦可采用BiCPAP模式，允許患者在二個正壓水平（515cmH2O、2030cmH2O）上間斷交替自主呼吸，具自主呼吸和控制通氣并存的特點。吸氣呼氣均為正壓，利改善氧合，高低壓差可增加肺泡通氣量排除CO2。如再加上PSV則更有利。同樣該通氣模式適用于吸氣高壓的COPD、哮喘等其他疾病。,23,機械通氣輔助措施如俯臥位通氣能使背部肺單位再通氣，改善通氣與血流之比，以及吸入NO，能使血流再分布到通氣較好的肺單位，減少分流，改善氧合，并降低肺動脈壓。,24,心源性肺水腫：,特點： 嚴重肺水腫影響氣體交換，嚴重低氧血癥，患者深大吸氣造成胸腔負壓顯著增加，加重肺水腫和換氣功能障礙，增加心臟后負荷，影響心輸出量，冠狀動脈血供不足，抑制心肌收縮。,25,面罩正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，減輕肺水腫，改善氣體交換；增加胸內(nèi)壓減少靜脈血回流而降低心臟前負荷；通過增加左心室和周圍大動脈的壓力梯度而降低左心室后負荷，增加心輸出量；舒張期心室充盈量下降，改善冠狀動脈血供。此作用比強心利尿劑作用快又安全，而血管擴張藥雖然能降低后負荷，但以降低血壓為代價，故面罩正壓通氣亦比擴血管劑安全。,26,心源性肺水腫患者神志清，能較好的配合面罩正壓通氣，從而能更好地改善心功能和肺的換氣功能，加上高濃度氧療后，心力衰竭所致的肺水腫改善更快。,27,面罩正壓通氣模式用壓力支持（PSV ）+呼氣末正壓（PEEP）通氣。PSV從8cmH2O開始逐增加至15cmH2O，PEEP從2cmH2O逐增加至510cmH2O，監(jiān)測脈氧飽和度（SaO2） 90% 95%。 一般在半小時后癥狀改善，2小時后基本控制。目前認為肺水腫經(jīng)強心利尿擴血管藥物，氧療等治療，如病情不能控制，使用面罩正壓機械通氣能取得良好的療效。,28,肺間質(zhì)纖維化所致的急性呼衰,因肺的P-V曲線呈現(xiàn)低順應性，缺氧系嚴重彌散障礙所致。只能給予低VT快頻率，吸較高氧濃度機械通氣，吸氣壓力不會太高，僅少數(shù)患者會發(fā)生通氣機肺損傷。因原發(fā)病難治，故愈后不良。,29,預防上腹部和胸部手術后并發(fā)癥和呼衰的發(fā)生,30,肺功能障礙,肥胖,老年（70歲），在上腹部或胸部手術后因麻醉鎮(zhèn)靜劑抑制呼吸，術后創(chuàng)傷疼痛影響咳嗽、嘆氣，