心臟驟停急救

心肺復(fù)蘇,1,心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱猝死。引起心跳驟停最常見的是快速室性心律失常（心室纖維顫動和室速）。其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD。較少見的為無脈電活動。 心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，3秒頭暈，10秒昏厥，30秒瞳孔散大，30-60秒呼吸停止，4分鐘糖無氧代謝停止。5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭。6分鐘大腦不可逆損傷。1分鐘、4分鐘、6分鐘、8分鐘、10分鐘搶救成功率分別為90%,60%,40%,20%,0%.。,2,所以說心臟驟停時，時間就是生命，心肺復(fù)蘇開始得越早，病人得救的幾率就越高。 現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)誕生于20世紀(jì)60年代初，即由考恩等人提出的胸外心臟按壓術(shù)，其后認(rèn)識到心肺復(fù)蘇的同時不進(jìn)行有效的呼吸復(fù)蘇，則搶救常告失敗，所以70年代又發(fā)展為CPR。,3,定義（1）世界衛(wèi)生組織于1975年在日內(nèi)瓦開會，作出如下定義：發(fā)病或受傷后，24h內(nèi)心臟停搏。 （2）美國心臟病學(xué)會于1980年，根據(jù)美國每年約有500000人死于冠狀動脈硬化性心臟病，其中約60%死于發(fā)病后1h內(nèi)。于是他們?yōu)楣谛牟』颊咝呐K驟停所作定義是：冠心病發(fā)病后1h內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停。 在臨床實踐中，人們覺得用以上兩個定義的任何一個來解釋心臟驟停都不夠全面。結(jié)合兩者專家認(rèn)為任何心臟病或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心臟驟停。任何慢性病患者在死亡時，心臟都要停搏，這應(yīng)稱為“心臟停搏”，而非“驟?！?。這兩個名詞有本質(zhì)上的不同。晚期癌癥病人消耗殆盡，終至死亡，心臟停搏，是必然的結(jié)果。這類死亡應(yīng)歸于“生物死亡”；而由于心臟驟停，病人處于“臨床死亡”。前者無法挽救，而后者應(yīng)積極組織搶救，并有可能復(fù)蘇成功。,4,心臟驟停 - 常見誘因2005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南中心臟驟停的常見原因總結(jié)為5“H”和5“T”：Hypoxia（缺O(jiān)2）Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes（低鉀血癥/高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常） Hypothermia/hyperthermia（低溫/體溫過高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖/高血糖） Tablets（藥物） Tamponade（心包填塞） Thrombosis-pulmonary（肺栓塞） Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞） Tension-pneumothorax, asthma（氣胸，哮喘）,5,心臟驟停 - 病因?qū)W 絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者，在西方國家，心臟性猝死中約80%由冠心病及其并發(fā)癥引起，而這些冠心病患者中約75%有心肌梗死病史。心肌梗死后左室供血分?jǐn)?shù)降低是心臟性猝死的主要預(yù)測因素；頻發(fā)性與復(fù)發(fā)性室性期收縮的存在，亦可預(yù)示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險。各種心肌病引起的心臟性猝死約占5%15%，是冠心病易患年齡前（260次分)及難治性心室顫動，可試用靜脈受體阻滯劑。美托洛爾每隔5min，每次5mg靜脈注射，直至總劑量15mg；艾司洛爾0.5mgkg靜脈注射(1分鐘)，繼以50300ugmin靜脈維持。由急性高鉀血癥觸發(fā)的難治性室顫的患者可給予10的葡萄糖酸鈣520ml，注射速率為24mlmin。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動過緩和藥物誘導(dǎo)的TDP。當(dāng)VF無脈VT心臟驟停與長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TDP)相關(guān)時，可以12g硫酸鎂，稀釋推注520分鐘，或12g硫酸鎂加入50100ml液體中滴注。,29,緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫。給予基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素每隔35分鐘靜注lmg及阿托品12mg靜脈注射。在未建立靜脈通道時，可選擇氣管內(nèi)給藥，2mg溶于10ml生理鹽水中。心臟停搏或慢性無脈性電活動患者，考慮阿托晶，用量為lmg靜脈滴注，可每35分鐘重復(fù)使用(最大總量為3次或3mg)。若有條件，緩慢性心律失常施行臨時性人工心臟起搏，例如體外心臟起搏或床旁經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏等。上述治療的同時應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。,30,經(jīng)過心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力學(xué)狀態(tài)。兒茶酚胺不僅能較好地穩(wěn)定心臟電活動，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中腎上腺素為首選藥，升壓時最初劑量1ugmin，根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)整，劑量范圍110ugmin。去甲腎上腺素明顯減少腎和腸系膜血流，現(xiàn)已較少應(yīng)用。當(dāng)不需要腎上腺素的變時效應(yīng)時，可考慮使用多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺建議劑量范圍520ug(kgmin)，劑量大于10ug(kgmin)時可出現(xiàn)體循環(huán)及腹腔臟器血管收縮；多巴酚丁胺是一較強(qiáng)的增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，無明顯血管收縮作用，劑量范圍520ug(kgmin)。心臟驟停時纖溶治療的作用不確定，但懷疑肺栓塞的患者可考慮使用。,31,復(fù)蘇后處理 心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，其中重點是腦復(fù)蘇，開始有關(guān)提高長期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)治療。,32,(一)維持有效循環(huán) 應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價，仔細(xì)尋找引起心臟驟停的原因，尤其是否有急性心肌梗死發(fā)生及電解質(zhì)紊亂存在，并作及時處理。如果患者血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，則需要評估全身循環(huán)血容量狀況和心室功能。對危重患者常需放置肺動脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。為保證血壓、心臟指數(shù)和全身灌注，輸液，并使用血管活性藥(如去甲腎上腺素)、正性肌力藥(多巴酚丁胺)和增強(qiáng)心肌收縮力(米力農(nóng))等。,33,(二)維持呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，一些患者可能仍然需要機(jī)械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣(PEEP)對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需注意此時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果和或無創(chuàng)監(jiān)測采調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。持續(xù)性低碳酸血癥(低PC02)可加重腦缺血，因此應(yīng)避免常規(guī)使用高通氣治療。,34,(三)防治腦缺氧和腦水腫亦稱腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓，任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從而進(jìn)一步減少腦血流。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動脈壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。,35,主要措施包括：降溫：復(fù)蘇后的高代謝狀態(tài)或其他原因引起的體溫增高可導(dǎo)致腦組織氧供需關(guān)系的明顯失衡，從而加重腦損傷。所以心跳驟停復(fù)蘇后，應(yīng)密切觀察體溫變化，積極采取降溫退熱措施。體溫以3334為宜。脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑配合降溫處理，以減輕腦組織水腫和降低顱壓，有助于大腦功能恢復(fù)。通常選用20甘露醇(12g)、25山梨醇(12g)或30尿素(05lg)快速靜脈滴注(24次日)。聯(lián)合使用呋塞米(首次2040mg，必要時增加至100200mg靜脈注射)、25白蛋白(2040ml靜滴)或地塞米松(510mg，每612小時靜注)有助于避免或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”。在脫水治療時，應(yīng)注意防止過度脫水，以免造成血容量不足，難以維持血壓的穩(wěn)定。,36,防治抽搐：通過應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫過程的寒戰(zhàn)反應(yīng)。但無需預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥物?？蛇x用二氫麥角堿0.6mg、異丙嗪50mg稀釋于0.5葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注；亦可應(yīng)用地西泮10mg靜脈注射。 高壓氧治療：通過增加血氧含量及彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。有條件者應(yīng)早期應(yīng)用。 促進(jìn)早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。,37,(四)防治急性腎衰竭 如果心臟驟停時間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，則易發(fā)生急性腎衰竭。原有腎臟病變的老年患者尤為多見。心肺復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所致，其恢復(fù)時間較腎毒性者長。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高(非少尿型急性腎衰竭)。 防治急性腎衰竭時應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。若注射呋塞米后仍然無尿或少尿，則提示急性腎衰竭。此時應(yīng)按急性腎衰竭處理。,38,(五)其他 及時發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染。對于腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴有意識障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)。,39,特殊情況下的復(fù)蘇 特殊情況下的心跳呼吸停止，需要復(fù)蘇者調(diào)整方法進(jìn)行復(fù)蘇。這些特殊情況包括：卒中、低溫、溺水、創(chuàng)傷、觸電、雷擊、妊娠等條件下出現(xiàn)的心跳呼吸停止。急救人員要仔細(xì)注意在各類情況下復(fù)蘇強(qiáng)度和技術(shù)的不同點。,40,1：卒中 它是腦血管梗死和出血引起的疾病，近75%的病人是缺血：在血管內(nèi)發(fā)生的或由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來的栓子（如心臟）遷移到腦所引起的血管阻塞。出血性卒中是腦腦血管破裂進(jìn)入腦室膜系統(tǒng)（蛛網(wǎng)膜下腔出血）或進(jìn)入腦實質(zhì)（腦內(nèi)出血）。 對于任何一個突發(fā)的有局灶性神經(jīng)功能損傷或意識變化者都要懷疑到卒中的可能。如果出現(xiàn)昏迷，氣道梗阻是急性卒中的最大問題，因為低氧和高碳酸血癥可以加重卒中，因此，開放氣道是最關(guān)鍵的措施，必要時行氣管內(nèi)插管，同時要注意不適當(dāng)?shù)耐饣蛘`吸。,41,2：低溫 嚴(yán)重事故低溫（體溫30）有明顯的腦血流、氧需下降，心排量下降，動脈壓下降，病人由于腦和血管功能抑制，表現(xiàn)為臨床死亡，但完整的神經(jīng)功能恢復(fù)是可能的。 電除顫：如果病人無呼吸，首先開始通氣，如果心室纖顫被確診，急救人員要給予3次電除顫。如果心室纖顫在除顫后仍存在，就不要再除顫了，除非體溫達(dá)到30以上，之后要立即CPR和復(fù)溫。因為核心體溫30,電除顫往往無效。 復(fù)溫：由低溫引起的心跳停止的治療與常溫下心臟驟停十分不同。低溫心臟對藥物、起搏刺激、除顫無反應(yīng)，藥物代謝減少。腎上腺素、利多卡因、普魯卡因胺可以積蓄中毒。對無心跳或無意識而心率較慢的病人給予主動的中心復(fù)溫是第一步的醫(yī)療措施。,42,3：溺水 最嚴(yán)重的后果就是低氧血癥，缺氧時間的長短是預(yù)后的關(guān)鍵，因此，恢復(fù)通氣和灌注要盡可快地同時完成。 溺水早期治療包括：口對口呼吸，使用潛水面罩，口對口呼吸或浮力幫助可由特殊訓(xùn)練的復(fù)蘇者在水中完成通氣。胸外按壓：水中不要進(jìn)行胸外按壓，除非受過特殊訓(xùn)練。出水后，要立即確定循環(huán)情況，因為溺水者外周血管收縮，心排血量降低，很難觸及脈搏，無脈搏時，立即胸外按壓。 立即給予進(jìn)一步高級生命支持。在到醫(yī)院路上不能中斷，對冷水中溺水者同時要做好保溫措施。,43,：創(chuàng)傷受傷后病人發(fā)展到心跳呼吸停止的治療與原發(fā)心臟和（或）呼吸驟停的治療不同。在現(xiàn)場對明顯嚴(yán)重致死性創(chuàng)傷，無生命體征，無光反射或不能除顫者，不要進(jìn)行復(fù)蘇搶救。對一個要進(jìn)行復(fù)蘇的病人，有準(zhǔn)備的快速運(yùn)送有條件地區(qū)進(jìn)行確定性創(chuàng)傷救治。創(chuàng)傷后無脈搏病人要立即使用簡易導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)測，并完成通氣和呼吸評價。對創(chuàng)傷后發(fā)生心跳停止，胸外按壓的價值仍不確定。對無脈搏的創(chuàng)傷病人，胸外按壓只有在除顫和氣道控制之后才進(jìn)行。在開放的胸外傷，如果呼吸音不對稱或出現(xiàn)任何氣道阻力增加時。要仔細(xì)檢查和封閉任何形式的開放氣胸，要監(jiān)測和治療張力性氣胸，如上述原因的創(chuàng)傷病人發(fā)展到心跳停止時，要立即開始確定性治療，有心室纖顫病人需要即時除顫，必要時行氣管插管或切開。當(dāng)多人受傷時，急救人員要優(yōu)先治療危重創(chuàng)傷病人，當(dāng)數(shù)量超過急救系統(tǒng)人員力量時，無脈搏者一般被放棄，允許在院前宣布死亡。,44,：電擊 心跳停止是電擊傷致死的首要原因，心室纖顫和室性停搏可由電擊直接造成。呼吸停止可繼發(fā)于：電流經(jīng)過頭部引起延髓呼吸中樞抑制；觸電時破傷風(fēng)樣膈肌和胸壁肌肉的強(qiáng)直抽搐；長時間的呼吸肌癱瘓。觸電后呼吸循環(huán)立即衰竭。在電源被移去后，復(fù)蘇者立即確定病人狀態(tài)。如果無自主循環(huán)及呼吸，就按本指南開始急救。如果電擊發(fā)生在一個不易迅速接近的地點，盡快把觸電者放到地面，心跳停止時要立即通氣和胸外按壓。燃燒的衣服，鞋，皮帶要去除，避免進(jìn)一步的燒傷。如果有任何的頭頸部損傷，應(yīng)及時運(yùn)送醫(yī)院并進(jìn)行高級生命支持。,45,：雷擊 雷擊致死的基本原因是心臟停搏。雷電的作用為瞬時強(qiáng)大的直流電擊，當(dāng)即心肌全部去極化，并引起心臟停搏。在許多情況下，心臟的自律性可恢復(fù)，同時竇性心律恢復(fù)。然而，伴隨著胸部肌肉痙攣的呼吸停止和呼吸中樞抑制可在自主循環(huán)恢復(fù)后持續(xù)存在，如果不給予輔助通氣支持，低氧可以再度引起心臟停搏。,46,心臟停搏的病人，基本生命支持和高級生命支持均要立即建立，直到心臟恢復(fù)跳動。呼吸停止的病人僅需要通氣以避免繼發(fā)低氧血癥引起心臟停止。,47,心臟驟停的預(yù)后 心臟驟停復(fù)蘇