神經(jīng)癥

11神經(jīng)癥Neuroses,1,定義,神經(jīng)癥:神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。,2,共同特點：1.起病可與精神應激或心理社會因素有關。2.無任何可證實的器質(zhì)性基礎。（功能性障礙）3.病人對自己的病有相當?shù)淖灾Γo法擺脫的精神痛苦），一般均能主動求治。4.患者病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎。5.無精神病性癥狀（幻覺、妄想）。6.一般社會適應能力良好。7.主要表現(xiàn)有癔癥癥狀（如分離型，轉(zhuǎn)換型各種癥狀）、廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖、強迫、抑郁、疑病和神經(jīng)衰弱等癥狀。病程遷延 (除癔癥和驚恐發(fā)作外)。,3,許又新編著的神經(jīng)癥一書中是這樣描述的：神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦(complaint disorder)且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質(zhì)性病理基礎。神經(jīng)癥的流行病學：神經(jīng)癥是門診的常見疾病。神經(jīng)癥總患病率國外報告在5%左右； 我國1982年調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為2.2%，初發(fā)年齡為2029歲，4049歲患病率最高，一般女性多于男性。神經(jīng)癥在精神科各類疾病中患病率最高。,4,神經(jīng)癥的流行病學,神經(jīng)癥是門診的常見疾病。神經(jīng)癥總患病率國外報告在5%左右； 我國1982年調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為2.2%，初發(fā)年齡為2029歲，4049歲患病率最高，一般女性多于男性。神經(jīng)癥在精神科各類疾病中患病率最高。,5,神經(jīng)癥的流行病學,美國人在生活中某段時間患焦慮障礙（除疑病癥外的其他神經(jīng)癥）恐懼障礙: 8-10%GAD: 5%OCD: 1-3%驚恐障礙: 1-3%40%焦慮障礙病人在其一生中有過抑郁發(fā)作, 且符合DSM-IV抑郁癥的診斷標準。,6,神經(jīng)癥的病因,（一）生物學因素GABA 受體-苯二氮卓受體-氯通復合體去甲腎上腺素神經(jīng)核團(藍斑核及相關腦干核團)5-羥色胺系統(tǒng), 特別是中縫核及其相關區(qū)域（二）心理社會因素（成長期及目前）：神經(jīng)癥患者較他人遭受更多的生活事件。 其生活事件有以下幾個特點：1.應激事件的強度往往不十分強烈2.應激事件對患者具有某種特殊意義，造成內(nèi)心沖突3.患者對事件引起的心理困境往往有一定的認識，但不能將理念化為行動。4.應激事件更多地來自患者內(nèi)在的心理欲求，過于壓抑自己適應環(huán)境，又對現(xiàn)實不滿。即許多痛苦來源于患者的個性。,7,神經(jīng)癥的發(fā)病機制,心理社會因素 1. 精神分析理論：當本我的沖動與超我發(fā)生沖突時，自我如果不能運用理性機制來調(diào)節(jié)它們的沖突以及緩解沖突引起的焦慮，就不得不采用一些心理防御機制來應對，如壓抑、投射、反向形成、固著等。當自我力量不足以抵御或緩解這些焦慮時，就會產(chǎn)生神經(jīng)癥性的沖突。由于本我要尋求表現(xiàn)的本能沖動處于潛意識領域，自我就很難意識到其沖突的真正對象，因此就體驗到莫名的恐懼、焦慮。焦慮被精神分析理論認為是神經(jīng)癥最基本的核心癥狀。當焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀時，則表現(xiàn)為癔病的轉(zhuǎn)換性癥狀；焦慮被分離出意識時，則表現(xiàn)為癔癥的分離性癥狀；被轉(zhuǎn)向外部世界的對象時，則表現(xiàn)為恐懼癥；被隔離開時，則表現(xiàn)為強迫癥；如果被直接體驗，則表現(xiàn)為焦慮癥。,8,2. 行為主義理論：病態(tài)的行為反應是通過條件反射學習而形成的。經(jīng)典條件反射，（如社交恐懼）操作條件反射，（如學?？謶郑┘由喜磺‘?shù)姆夯捅鎰e（條件反射形成后）：許多異常行為是由于不恰當?shù)姆夯虮鎰e能力缺乏造成的。（如恐懼癥）既然病態(tài)的行為反應是通過后天習得和強化形成的，也可以通過建立新的刺激與新的條件反射，來取代病態(tài)行為。,9,3. 認知心理學理論：認知理論不僅注意外部世界對人的刺激作用, 也注意由此產(chǎn)生的情緒、行為反應, 更注意刺激與反應的中間過程認知。Beck的認知學說認為, 認知產(chǎn)生了情緒以及行為。異常的認知產(chǎn)生了異常的情緒反應由于神經(jīng)癥患者常常做出不現(xiàn)實的估計與認知，以致出現(xiàn)不合理、不恰當?shù)姆磻?，這種反應超過一定限度與頻度，便出現(xiàn)疾病。(如抑郁癥、焦慮癥);在情緒障礙中, 認知歪曲是原發(fā)的, 情緒障礙是繼發(fā)的。,10,各種神經(jīng)癥的認知特征,11,4. 人本主義理論：人本主義心理學認為，每個人與生俱來地擁有自我實現(xiàn)和自我完善的能力，只是由于環(huán)境因素有形無形、有意無意地干擾與阻礙，才會使得這些潛力得不到合理的發(fā)揮，使個人的性格形成與認識格局出現(xiàn)歪曲和畸變。 臨床所見的神經(jīng)癥，究其本源，都不過是自我完善潛力遭到壓抑、發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn)而已。如當個人的自我觀念與外界價值觀念發(fā)生沖突時，便會引起內(nèi)心的焦慮。為了應付焦慮，人們不得不采取心理應付機制，這些心理應付機制限制了個人對其思想與感情的自由表達，削弱了自我實現(xiàn)。 神經(jīng)癥的心理治療也就是要求治療師從完全平等的伙伴關系出發(fā)，和患者一道創(chuàng)造一種有益的、合理的氣氛，通過真誠的理解、無條件的尊重與理解來幫助病人恢復真實的自我, 釋放自我實現(xiàn)潛能，使已趨混亂迷惘的心理活動恢復和諧與理性。,12,5.森田理論：患者的內(nèi)向性和疑病傾向，總是使其把精神能量投向自身，形成精神交互作用。神經(jīng)質(zhì):內(nèi)向性性格、自我反省、自我批判的傾向, 做事小心謹慎, 有極強的完善欲, 感覺過敏、易沉思。神經(jīng)質(zhì)者總是把問題歸咎于自己。疑病性基調(diào): 對自身狀況比較敏感, 總是以疑病的方式對身體、心理變化進行解釋的傾向, 是產(chǎn)生神經(jīng)質(zhì)的基本原因。精神交互作用:如果注意集中于某一感覺上，那么在這種感覺就會增敏，結果增敏的感覺使注意越發(fā)集中、固著于這種感覺上。這種感覺和注意相互增強，產(chǎn)生感覺過敏的過程，稱之為精神交互作用。,13,神經(jīng)質(zhì),疑病基調(diào),注意集中,感覺增敏,注意狹窄,惡性循環(huán),14,神經(jīng)癥的常見類型 恐怖癥恐怖癥（phobia）或稱恐怖性神經(jīng)癥，是以恐怖癥狀為主要臨床相的神經(jīng)癥。特征為：1.患者對某種客觀事物或情境產(chǎn)生強烈恐怖，明知過分、不合理、不必要、又無法控制，伴有明顯的焦慮不安及植物神經(jīng)癥狀。2.一定有回避行為，越是回避說明病情越重。3.因為要回避則常影響正常生活。健康人和恐怖癥病人最重要的區(qū)別是健康人面對現(xiàn)實，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實。,15,一、臨床表現(xiàn)：1.社交恐怖（social phobia）：國內(nèi)臨床上見到的恐怖癥中，以社交恐怖癥最常見.1730歲發(fā)病在社交場所感到害羞、局促不安、尷尬、笨拙、遲鈍，怕成為人們恥笑的對象，進一步影響他的姿勢或操作。因此，這類患者不敢在公開場所講話或書寫、吃飯。常見的有赤面恐怖，有的病人害怕看別人的眼睛，怕與別人的視線相遇，稱對視恐怖。社交恐怖癥的預后良好，中年后會自行緩解，因為社交的特殊動機隨年齡增長而相應減弱了。,16,2. 場所恐懼癥：對某些特定環(huán)境的恐懼，如高處、廣場、密閉的環(huán)境和擁擠的公共場所。 因此這類患者常喜歡呆在家里不敢出門，免得在公共場所感到焦慮不安或煩躁。但在我國臨床并不常見。這類病人多出生于穩(wěn)定而且成員關系密切的家庭，母親對病人的過分保護很常見。病前人格多系害羞、被動、依賴者。3.單一恐懼癥（simple phobia）：對某一具體的物件、動物等有一種不合理的恐懼。如動物或昆蟲（蜘蛛、蛇）或鮮血、銳器。還有對自然現(xiàn)象產(chǎn)生恐懼（黑暗、雷雨、風等）。,17,二、治療：1.心理治療：鼓勵患者面對現(xiàn)實，發(fā)揮主動性，配合醫(yī)生進行行為療法的訓練。 行為療法是治療本病的最重要的手段，常用系統(tǒng)脫敏療法，暴露或沖擊療法，肌肉松弛訓練等。認知行為治療等2.藥物治療：抗焦慮藥和抗抑郁劑常用于治療恐怖癥，其療效主要在于解除焦慮和抑郁。,18,一、一般資料1、一般情況：楊曉，女性，25歲，未婚，中專文化，私人企業(yè)工作，來自農(nóng)村，姐2人，父母健在，家庭經(jīng)濟狀態(tài)一般。2、個人成長史：家住農(nóng)村，自幼身體健康，未患過嚴重疾病。從小性格內(nèi)向，怕見人，特別愛面子，爭強好勝。父母對我要求極嚴甚至苛求。父親動起怒來特可怕。記得有一次因放學回家晚了，父親以為在外貪玩，我還未來得及解釋，就不分青紅皂白打了我一個耳光，瞬間臉上出現(xiàn)紅紅的手掌印，疼得像火燒似的，至今想起那件事還很害伯。父母很正統(tǒng)、很古板，對我的禁忌很多，不準我和男孩子交往。父親認為女孩子在外蹦蹦跳跳、打打鬧鬧是不正經(jīng)的，還容易上壞人的當。所以除了學校和家，我很少在外玩耍，從不和男生交往中學時，見到男女生之間的往來很反感?！?案例,19,3、精神狀態(tài)：著裝整潔，貌齡相稱，談話中總是低著頭說話，不敢正視人，偶爾抬頭看人，便立即躲閃，并表現(xiàn)出局促不安、緊張臉紅。明知這種反應是不必要的，但不能克制并因此而感到痛苦，迫切希望治療。4、身體狀態(tài)自幼體健，未患過嚴重疾病，但上班后害怕與人交流，怕別人注視自己，與人講話緊張，伴心慌、臉紅、氣促，好像全身發(fā)抖；自己單獨時候無任何反應。5、社會功能：不敢與人交往，說話時緊張不敢正視別人的眼睛，上班時注意力不集中，以至影響工作和人際關系，回避社交場合，產(chǎn)生辭職的想法。,20,二、主訴：與人交往時緊張，不敢正視別人，害怕別人看到自己不自然的表情2年，嚴重影響正常工作和生活。 三、個人陳述：畢業(yè)后進了一家文化傳播媒體廣告公司，負責電腦設計工作，與人溝通較少。近2年來不愿與人交往，說話時不敢直視，眼睛躲閃，像做了虧心事。一說話臉就發(fā)燒，低頭盯住腳尖。心怦怦跳，肌肉起雞皮疙瘩，好像全身都在發(fā)抖。她不愿與單位男同事接觸，覺得男人討厭自己，在別人眼中是個：“很內(nèi)向、很古怪的人”。開會時常常因為緊張，對領導開會具體內(nèi)容不清。更糟糕的是，現(xiàn)在在女同事、親友、鄰居面前說話也“不自然”了。由于這些毛病，開始很少去社交場所，包括同學聚會、同事婚禮等，都要找借口推辭，很少與人接觸。工作中負責電腦設計排版，最近效率明顯降低，仍然不愿和同事交流。同事說她工作一般還那么清高，自己感覺很痛苦，曾力圖克服這個問題，也看了不少心理學科普圖書，按照社交技巧去指導自己；用理智說服自己，用意志控制自己，但作用就是不大，主動來尋求幫助。,21,四、 觀察和他人反映：父母反映：楊曉從小個性內(nèi)向，孤僻，不合群，對事敏感，家庭和睦，姐姐對她百依百順，過度寵愛，使她更加嬌嫩。她上小學三年級之前學習成績名列前茅，周圍親戚及外人夸獎她，同學之間的仰視，使她漸漸形成了以自我為中心的個性特點，認為自己是完美的人，比其他同齡人都強，應該得到夸獎和寵愛。有一次在班會上，因不慎講錯一句話，引得同學們哄堂大笑，回家后開始變得沉默寡言，持續(xù)好長時間。自此，學習成績開始下滑。,22,五、 心理測驗結果：（1）做SAS量表（標準分為75分），說明焦慮癥狀明顯；（2）做SDS量表（標準分為65分），說明抑郁情緒明顯；（3）做SCL-90自評量表，結果顯示：軀體化1.6、強迫癥狀2.1、人際關系敏感1.8、抑郁2.1、 焦慮2.2 、恐怖3.1 、其他1.2。由上可以看出，楊曉最顯著的是恐怖因子分值高，其次是焦慮、抑郁、強迫因子分值較高。,23,焦慮癥焦慮癥（anxiety）,以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動不安，其緊張驚恐的程度與現(xiàn)實情況很不相稱臨床上分為廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder）驚恐發(fā)作(驚恐障礙，panic attack)。,24,廣泛性焦慮癥,一、臨床表現(xiàn)： 又稱慢性焦慮癥，占焦慮癥的57%，主要表現(xiàn)為：1.心理癥狀：客觀上并不存在某種威脅或危險的結局，而患者總是擔心、緊張和害怕。此外，尚有易激惹、對聲音過敏、注意力不集中、記憶力不好。焦慮常伴有運動性不安。2.軀體癥狀：植物神經(jīng)功能以交感神經(jīng)系統(tǒng)活動過度為主，如口干、上腹不適、惡心、吞咽困難、脹氣、腸鳴、腹瀉、胸緊、呼吸困難或呼吸迫促、心悸、胸痛、尿頻、尿急等，此外有頭暈、出汗、面色潮紅等。,25,3.運動癥狀：與肌緊張有關。有緊張性頭痛，常表現(xiàn)為頂、枕區(qū)的緊壓感，肌肉緊張痛和強直，特別在背部和肩部；易疲乏，睡眠障礙，常表現(xiàn)為不易入睡，入睡后易醒，常訴有噩夢、夜驚，醒后很恐懼，不知為何害怕。運動性不安,26,驚恐障礙,又稱急性焦慮癥。典型的表現(xiàn)是，患者正在進行日?；顒?，如看書、散步、開會時，突然出現(xiàn)強烈的恐懼感，伴瀕死感、失控感，這種緊張心情使患者難以忍受，常常大聲呼救。伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀，如心悸（92.3%），有劇烈的心跳、心慌、呼吸困難（84.6%）、胸悶、胸痛、四肢發(fā)麻，甚至不能控制的發(fā)抖、出汗。發(fā)作一般520分鐘，很少超過1小時，即可自行緩解。發(fā)作之后，患者自覺一切如常，但不久又可突然再發(fā)。解釋：患者對自己的軀體感受過度敏感，并將其災難化，從而形成惡性循環(huán)。,27,二、治療：（一）心理治療：有精神因素為誘因的，指導病人正確對待病因。鼓勵病人正確地安排學習和工作，不宜全休在家。解釋、保證認知治療、行為治療（二）藥物治療：1. 苯二氮卓類：具有抗焦慮作用。長程：安定；中程：阿普唑侖； 短程：三唑侖。 急性焦慮發(fā)作時可靜注或肌注安定10mg。2. B-受體阻滯劑： 心得安3. 抗抑郁藥物：阿米替林和多慮平有明顯的抗焦慮作用。,28,朱先生今年44歲，是一家公司老總。11年前的一天，他睡前突覺心慌、氣短、胸悶，感覺似已瀕臨死亡。經(jīng)查，除心律達200次/分以外，并無異常，很快就出院了?？砂肽旰筮@種情形再次發(fā)生，以為“不行了”的朱先生甚至叫來秘書交代了遺言。因為住在比較偏遠，自己又深信已患上“嚴重心臟病”，朱先生干脆在一家大醫(yī)院旁租了房子住下，“免得發(fā)作時來不及搶救”，他又到各大醫(yī)院做了血糖、CT、24小時心電監(jiān)護等各種檢查，卻仍沒查出病因。,案例,29,男性，今年40歲半月內(nèi)：四次發(fā)作，心悸、呼吸急促、恐懼和抽搐經(jīng)查：心律170次/分以外，血壓180。余無異常，急診治療回家。,30,強迫癥 強迫性神經(jīng)癥是以強迫觀念和強迫行為為特征的疾病，其共同特點如下：1.患者意識到這種強迫觀念、意向和動作是不必要的，但不能為主觀意志加以控制。2.患者因反強迫而苦惱和不安。3.患者可僅有強迫觀念或強迫動作，或既有強迫觀念又有強迫動作，強迫動作可以是為了減輕焦慮不安而作出的儀式性活動。4.患者自知力保持完好，求治心切。,31,一、臨床表現(xiàn)：（一）強迫觀念：1.強迫性懷疑：對已經(jīng)完成的事仍然放心不下。2.強迫性回憶：對往事反復回憶。3.強迫性窮思竭慮：對一些缺乏實際意義的問題無休止地加以思索，如“樹上的葉子為什么會落下”等。4.強迫性對立思維：患者腦中總是出現(xiàn)一些對立的思想，如看到“快樂”時，則出現(xiàn)對立詞“傷悲”。5.強迫恐懼：對自己的恐懼。害怕喪失自控能力，害怕發(fā)病，害怕會做違反習俗甚至傷天害理的事。,32,（二）強迫意向 感到一種強有力的內(nèi)在驅(qū)使，而且就要行動起來的沖動感。 但此種病人決不會出現(xiàn)他所擔心的行為。（三）強迫行為1. 強迫性洗滌：怕不清潔而罹患某種傳染病，患者接觸了某物，則要反復洗手，明知手已清潔，無須再洗，但無法控制，并可發(fā)展為洗衣服及洗澡，否則心情不寧。2. 強迫計數(shù)：患者不可克制地計數(shù)，如見到電桿、窗子，都要計數(shù)，不計數(shù)則感到煩躁，難以克制。3. 強迫性儀式動作：患者要做一定的動作，以此象征吉兇禍福。4.強迫性緩慢：可單獨存在，也可以伴有繼發(fā)性強迫動作。上述的強迫癥狀均伴有繼發(fā)性焦慮癥狀。,33,強迫行為,強迫行為可分為二種： （1）屈從性強迫行為：動作和觀念在內(nèi)容上一致。強迫懷疑引起反復檢查核對行為。 （2）對抗性強迫行為：為了對抗淫穢內(nèi)容的強迫觀念，反復背誦道德箴(zhen音“針”）言或政治口號。 臨床上大致分三組： 檢查者（1/4）：男性為多70%。 洗滌組（1/2）：實際上并不干凈，女性多，70%左右。 沒有強迫動作的強迫癥病人（1/4）,34,二、治療：1.心理治療：解釋性心理治療，加強病人對本病認識。 心理分析治療、認知治療、森田療法等 行為療法：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法。2.藥物治療：本病常伴有焦慮或抑郁，如情緒改善則強迫癥狀也可獲得一定程度的好轉(zhuǎn)。氯丙咪嗪對強迫癥狀有特殊效果，10-20mg，2-3次/天，對照研究表明，對伴有抑郁癥狀者效果更明顯。,35,軀體形式障礙,主要特征是病人反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復檢查的陰性結果，不相信醫(yī)生的無軀體疾病的再三保證。包括疑病癥、軀體化障礙軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙。女性遠多于男性，多在成年早期發(fā)病。,36,疑病癥，又稱疑病性神經(jīng)癥，本病患者擔心或相信患有一種或多種嚴重軀體疾病的持久的先占觀念，病人訴軀體癥狀，反復就醫(yī)，雖經(jīng)反復醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋沒有相應疾病的證據(jù)也不能打消病人的顧慮，常伴有焦慮或抑郁。1.疑病的心理障礙2.疼痛：是本病最常見癥狀，約有2/3病人有疼痛癥狀。3.軀體癥狀：表現(xiàn)廣泛而多樣，涉及身體許多不同區(qū)域。二、治療：心理治療為主，藥物治療為輔。,37,一個女病人眉頭緊皺，滿臉憂愁，緩緩地向醫(yī)生訴說她的病情：半年前的一天，她突然感到心臟跳得特別快，胸部發(fā)悶，心想可能心臟有毛病了，趕緊到醫(yī)院檢查。檢查后，醫(yī)生說她心臟沒有問題。她不相信，又到另一家醫(yī)院檢查。結果醫(yī)生還是維持“原判”。她認定這些醫(yī)生水平低、技術差或不負責任，這么嚴重的心臟病居然檢查不出來。就這樣半年轉(zhuǎn)了十多家醫(yī)院。而她感覺到自己的“心臟病”越來越嚴重了?！翱赡苁俏业男呐K病沒治了，要不各家醫(yī)院怎么都不肯收治呢？”越想越怕，越怕越緊張，越感到心臟脈搏跳動得快。以至心悸氣促、兩腿發(fā)軟、頭昏腦脹，站立不穩(wěn)。她堅持認為自己有嚴重的心臟病，訴說了自己的許多不適癥狀。接診她的有豐富經(jīng)驗的李醫(yī)生在耐心聽了她的述說、詳細翻閱了她在各醫(yī)院的檢查診斷，認真給她作了各項檢查后，確定她的心臟器官確實沒有病變，各醫(yī)院的診斷是正確的。但李醫(yī)生判斷這位女子又確實有病，不過不是心臟病，則而是心理疾病疑病癥,38,神經(jīng)衰弱,癥狀可分為三組： （一）與精神易興奮相聯(lián)系的