膿毒血癥規(guī)范化治療

,膿毒血癥規(guī)范化治療 2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南 夏平,幾個重要概念,感染Infection：致病性病原體侵入宿主體內(nèi)，在體內(nèi)獲得必需的養(yǎng)料，然后繁殖，增生，產(chǎn)生局部組織損傷而引發(fā)炎癥反應(yīng)，并分泌毒素或毒性產(chǎn)物，或在宿主體內(nèi)產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)。菌血癥：在血液中存在活的細(xì)菌。敗血癥：在血液中存在微生物和其毒素。,幾個重要概念,全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）：機(jī)體對致炎刺激的一種普通的，生理性的反應(yīng)，一般是非破壞性，不需要特殊的臨床干預(yù)確診須具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn):1.體溫38攝氏度或90次/分3.呼吸20次/分或過度通氣,PaCO212*109/L或12000/l或10% ）,幾個重要概念,膿毒癥 Sepsis infection+SIRS 由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)。感染+感染的全身表現(xiàn)。,膿毒血癥發(fā)病機(jī)制,感染 創(chuàng)傷 休克 局部炎癥 全身炎癥 適度反應(yīng) 胃腸道功能紊亂 免疫反應(yīng)紊亂 血液高凝 痊愈 膿毒癥 DIC 膿毒癥休克 MODS MSOF,膿毒血癥診斷,目前,臨床上診斷膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的指標(biāo):,幾個重要概念,重度膿血毒癥Severe Sepsis：膿毒癥+器官功能障礙；低灌注，低血壓，乳酸性酸中毒，少尿，急性意識狀態(tài)改變，多數(shù)器官功能障礙（MODS）。膿毒性休克Sepsis shock：膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓90或基礎(chǔ)值下降40），適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升；灌注異常，出現(xiàn)乳酸性酸中毒，少尿；急性意識狀態(tài)改變。,膿毒癥流行病學(xué),病死率高達(dá)30%50%每小時有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)750,000,死亡率超過急性心梗,1991年ACCP和SCCM會議,1991年8月the American college of Chest Physicians 與 The Society of Critical Care Medicine 共同召開研討會，對膿毒癥及其相關(guān)問題重新定義。,巴塞羅那宣言,針對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克對人類的巨大危害和挑戰(zhàn), 2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會( ESICM) 、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM) 和國際感染論壇( ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。目標(biāo)：5年內(nèi)把膿毒癥死亡率降低到25%。,2004年，CriticalCareMedicine和IntensiveCareMedicine雜志正式出版了SSC“循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的膿毒癥治療指南”，旨在全球推廣膿毒癥規(guī)范化治療策略。指南中大部分建議適用于ICU及非ICU中的嚴(yán)重膿毒癥。專家們相信，對非ICU科室及緊急情況下醫(yī)師如何救治嚴(yán)重膿毒癥患者的培訓(xùn)有助于改善患者預(yù)后。,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療,嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克在早期容量尚未復(fù)蘇時，常常表現(xiàn)為血管容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。高代謝會引起過度的氧需求，而循環(huán)衰竭會使組織氧供不足，如不能及時解決二者之間的矛盾，則會導(dǎo)致全身組織缺氧。若在早期治療中使嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克患者的心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及收縮力達(dá)到最優(yōu)化可以提高生存的機(jī)會1。Rivers等人采取膠體溶液或晶體溶液與血管活性藥物復(fù)合，并輸入紅細(xì)胞以提高氧供。容量復(fù)蘇的目標(biāo)是保證充足的氧供，氧供的評價指標(biāo)包括混合靜脈氧飽和度、乳酸鹽濃度、堿缺失和pH值。根據(jù)這些指標(biāo)指導(dǎo)臨床治療的方法稱為EGDT。 bundle,目前指南情況,歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會上對2004及2008版重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南進(jìn)行修訂,全身性感染誘發(fā)的組織低灌注定義：表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平 4 mmol/L 1.6小時復(fù)蘇目標(biāo)： a維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHg b.平均動脈壓(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d.中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別 70%或65%2. 對于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo),注：對于不能提供中心靜脈血氧飽和度或者混合靜脈血氧飽和度以乳酸正常為復(fù)蘇終點(diǎn)，對于可以提供上述參數(shù)者可以結(jié)合上述參數(shù)及乳酸的正常為復(fù)蘇終點(diǎn)。對于已經(jīng)達(dá)到上述指標(biāo)者，如果可以結(jié)合中心靜脈動脈二氧化碳分壓高于6mmHg作為復(fù)蘇終點(diǎn)則最佳。,14,集束治療bundle 3小時：測定血乳酸；應(yīng)用抗生素之前留取培養(yǎng)標(biāo)本；廣譜抗生素的應(yīng)用；低血壓或者血乳酸4mmol/L時給予30ml/kg晶體液復(fù)蘇。6小時：初始液體復(fù)蘇后如果血壓比達(dá)標(biāo)給予血管活性藥物；液體復(fù)蘇后如果持續(xù)低灌注狀態(tài)，測量CVP、SCVO2(使其達(dá)標(biāo)）；初始液體復(fù)蘇后乳酸增高者復(fù)查血乳酸。,2008年指南：6小時目標(biāo) ：a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg， b)平均動脈壓（MAP）65mmHg，c)尿量0.5ml/kg/h，d)中心靜脈血氧飽和度 70%或混合動靜脈血氧飽和度 65% ，e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）,15,1推薦對重癥患者進(jìn)行嚴(yán)重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療2應(yīng)當(dāng)實(shí)施針對嚴(yán)重全身性感染的治療改進(jìn)計劃，以改善患者預(yù)后3 只要不明顯延誤( 45 min)抗生素治療，推薦在應(yīng)用抗生素前留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級別仍維持1C）。開始抗生素治療前應(yīng)至少留取2份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個血管通路裝置留取1份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期( 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復(fù)蘇治療的推薦意見） 進(jìn)行快速輸液治療時，如果動態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動脈壓、心率）提示血流動力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級別）。,22,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),容量狀態(tài)評價,靜態(tài)指標(biāo),動態(tài)指標(biāo),脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性,23,容量負(fù)荷試驗(yàn): 判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測定CVPCVP 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評估CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液,每10分鐘測定PAWPPAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評估PAWP 7 mmHg停止快速補(bǔ)液,24,對于嚴(yán)重敗血癥患者不要使用大分子/高取代級（200/0.4）的HES對于存在AKI風(fēng)險患者不要使用大分子高取代級HES對于存在嚴(yán)重敗血癥、AKI和存在出血患者不推薦使用130/0.4的HES嚴(yán)重敗血癥患者的液體復(fù)蘇應(yīng)該考慮使用白蛋白對于腦損傷患者不要白蛋白，對于腦損傷或者顱內(nèi)出血患者不要使用HES對以存在腎衰竭或者出血風(fēng)險患者及器官供體在臨床試驗(yàn)條件之外使用HES對于將來任何新型膠體只能在確定患者安全性以后方可進(jìn)入臨床使用而不是僅基于血流動力學(xué)參數(shù)的小型研究不在臨床試驗(yàn)條件之外使用高滲鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇對現(xiàn)在的HES使用劑量限制進(jìn)行評估，是否需要對明膠使用劑量限制進(jìn)行評估。,25,1. 推薦升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動脈壓(MAP) 65 mmHg 推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)當(dāng)需要加用其他藥物維持血壓時，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4. 在應(yīng)用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，可加用血管加壓素( 0.03 U/min)，使MAP達(dá)標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量（未確定級別）5. 不推薦單獨(dú)使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（超過0.03 0.04 U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達(dá)標(biāo)）6. 僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險極小，且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7. 不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：a)去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，MAP仍不能達(dá)標(biāo)時，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8. 推薦不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟功能(1A)9. 如果有相應(yīng)資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動脈導(dǎo)管,26,1. 若出現(xiàn)以下情況：a) 存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺( 20 g/kg/min)或在升壓藥物（如果已經(jīng)使用）的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(1C)2. 反對采用將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定的超正常值水平的治療策略(1B),27,1. 成年感染性休克患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后，若能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定（參見初始復(fù)蘇治療的目標(biāo)），建議不使用靜脈氫化可的松。如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨(dú)靜脈應(yīng)用氫化可的松200 mg/d (2C)2. 建議不使用ACTH刺激試驗(yàn)以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者(2B)3. 無需升壓藥物時建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量(2D)4. 全身性感染患者未合并休克時，推薦不使用皮質(zhì)激素治療(1D)5. 使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而非重復(fù)靜脈注射的給藥方式(2D),28,1. 一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當(dāng)成年患者血紅蛋白 7.0 g/dL時輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白7.0 9.0 g/dL (1B)2. 推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重全身性感染相關(guān)貧血的特異性治療措施(1B)3. 如果沒有合并出血或沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作的計劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)4. 反對使用抗凝血酶治療嚴(yán)重全身性感染和感染性休克(1B)5. 對于嚴(yán)重全身性感染患者，建議當(dāng)血小板計數(shù) 10,000/mm3 (10 x 109/L)時，即使沒有明顯出血，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風(fēng)險，當(dāng)血小板計數(shù) 20,000/mm3 (20 x 109/L)時，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。活動性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時建議維持更高的血小板水平( 50000/mm3 50 x 109/L) (2D)6 建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染(2C)由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。,29,1對于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6 mL/kg理想體重（與12 mL/kg相比，1A）2對于被動吸氣的ARDS患者，推薦測定平臺壓力，初始平臺壓力上限應(yīng) 30 cmH2O (1B)3. 推薦應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4. 對于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5. 如果全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復(fù)張(2C)6. 全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建議有經(jīng)驗(yàn)的單位采用俯臥位通氣(2B)7. 對于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高30 45，以減少誤吸風(fēng)險，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B),30,8. 對于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細(xì)評估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。如果相信可能的益處超過風(fēng)險時，建議使用NIV (2B)9. 推薦制定脫機(jī)方案，當(dāng)接受機(jī)械通氣的嚴(yán)重全身性感染患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，以評估終止機(jī)械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動力學(xué)穩(wěn)定（無升壓藥物）；c)無新發(fā)嚴(yán)重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)10. 反對全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(1A)11. 對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)12. 如果沒有特殊適應(yīng)癥如氣道痙攣，反對使用2激動劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B),31,對于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)(1B)推薦未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)，因?yàn)榧词雇Ｋ幒笠泊嬖陂L期神經(jīng)肌肉阻滯的危險。如果必須使用NMBAs，可在必要時間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個成串刺激(train-of-four)監(jiān)測阻滯深度(1C)3. 對于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者，當(dāng)PaO2/FiO2 180 mg/dL開始使用胰島素。這一治療方案應(yīng)將血糖目標(biāo)上限設(shè)置為 180 mg/dL而非 110 mg/dL (1A)2. 推薦每1 2小時監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定，此后每4小時進(jìn)行監(jiān)測(1C)3. 對于使用毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁檢測所得到的血糖結(jié)果，推薦應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解讀，因?yàn)檫@些結(jié)果可能不能準(zhǔn)確反映動脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級別）。,33,1. 對于合并急性腎功能衰竭的嚴(yán)重全身性感染患者，持續(xù)腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似，因而療效相同(2B)2. 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者，建議應(yīng)用持續(xù)治療以便進(jìn)行液體管理(2D)3對于低灌注誘發(fā)的乳酸酸中毒患者若pH 7.15，反對出于改善血流動力學(xué)或降低升壓藥物需求的目的應(yīng)用碳酸氫鈉治療(2B),34,1. 推薦嚴(yán)重全身性感染患者每日應(yīng)用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE) (1B)。如果肌酐清除率 30 mL/min，我們推薦使用達(dá)肝素(1A)，或經(jīng)腎臟代謝最少的其他