肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病

肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟?。≒ulmonary hypertension and cor pulmonale）,1,2,肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary hypertension,PH),概念、分類與分度繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的概念特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與鑒別診斷特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的治療,3,概念,肺動(dòng)脈高壓:由多種原因引起的肺動(dòng)脈壓異常升高的病理生理狀態(tài)。 海平面、靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓 (mPAP) 25mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓； 運(yùn)動(dòng)時(shí)的mPAP30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓。,4,5,分度,根據(jù)靜息mPAP可分為三度：輕度：2635mmHg 中度：3645mmHg重度：45mmHg,6,主要內(nèi)容,繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(SAPH)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH)肺源性心臟病(CP),7,繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,SPAH比IPAH常見，其基礎(chǔ)疾病常為心臟和呼吸性疾病。呼吸系統(tǒng)的任何主要部分如氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸廓和神經(jīng)肌肉病變，都可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。,8,特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,IPAH是一少見病，臨床定義為“不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓”，在病理上主要表現(xiàn)為“致叢性肺動(dòng)脈病 （plexogenic pulmonary arteriopaty)”，即由動(dòng)脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動(dòng)脈炎等構(gòu)成的疾病,9,IPAH流行病學(xué),美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為 (2-3)/ 100萬，大約每年有3001000名患者。選擇性尸檢中檢出率為0.08或1.3。目前我國(guó)尚無發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料IPAH可發(fā)生于任何年齡，多見于育齡婦女，平均患病年齡為36歲,10,IPAH病因和發(fā)病機(jī)制,病因不明，與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān)遺傳因素 家族性占6，屬常染色體顯性遺傳免疫因素 有29%的IPAH患者抗核抗體水平明顯升高，但缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體肺血管內(nèi)皮功能障礙 使血管處于收縮狀態(tài)血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷 使血管處于收縮狀態(tài),11,IPAH臨床表現(xiàn),癥狀 早期常無癥狀，在劇烈活動(dòng)時(shí)感不適;隨著肺動(dòng)脈壓力的升高，逐漸出現(xiàn)全身癥狀 呼吸困難 常為首發(fā)癥狀 胸痛 心肌缺血所致頭暈或暈厥 腦供血突然減少所致咯血其他癥狀 疲乏、無力，10%的患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，增大的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞 (Ortners綜合征)體征 均與肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加有關(guān),12,IPAH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血液檢查 肝功能試驗(yàn)和HIV抗體檢測(cè)及血清學(xué)檢查，以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結(jié)締組織病心電圖 可檢測(cè)有無右心增大或肥厚胸部X線檢查 提示肺動(dòng)脈高壓的X線征象超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查 可反映肺動(dòng)脈高壓及其相關(guān)的表現(xiàn),13,IPAH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肺功能測(cè)定 輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重癥者可現(xiàn)殘氣量增加及最大通氣量降低。血?dú)夥治?呼吸性堿中毒。早期血氧分壓正常，多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥，重度低氧血癥可能與心排出量下降、合并肺動(dòng)脈血栓或卵圓孔開放有關(guān),14,放射性核素肺通氣/灌注掃描 是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段右心導(dǎo)管術(shù) 是能夠準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法；同時(shí)可以行急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)。 IAPH的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為 靜息mPAP 25mmHg， 或運(yùn)動(dòng)mPAP30mmHg， PAWP正常(靜息時(shí)為 1215mmHg),IPAH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,15,IPAH實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肺活檢 對(duì)擬診為IPAH的患者，肺活檢有相當(dāng)大的益處，但對(duì)心功能差的患者應(yīng)避免肺活檢術(shù)?；顧z時(shí)應(yīng)注意取材深入肺內(nèi)lcm，肺組織應(yīng)大于2.5cml.5cm lcm,16,IPAH診斷與鑒別診斷,IPH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因后方可做出診斷，凡能引起肺動(dòng)脈高壓的疾病均應(yīng)與IPH進(jìn)行鑒別,IPAH治療 治療主要針對(duì)血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進(jìn)行，旨在恢復(fù)肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排出量，提高生活質(zhì)量,17,IPAH治療,藥物治療1、血管舒張藥（1）鈣拮抗藥 如硝苯地平（2）前列環(huán)素 首選于高壓危象，如依前列醇（3）內(nèi)皮素受體阻滯劑 如波生坦，價(jià)格昂貴（4）磷酸二酯酶抑制劑 如西地那非，臨床常用,18,IPAH治療,藥物治療2、抗凝治療 華法林為首選的抗凝藥。不能改善患者的癥狀，但可延緩疾病的進(jìn)程3、其他 當(dāng)出現(xiàn)右心衰竭、肝瘀血及腹水時(shí)，可用利尿藥治療。使用地高辛，對(duì)抗鈣拮抗劑引起心肌收縮力降低的不良反應(yīng)肺或心肺移植 晚期可以行肺或心肺移植治療,19,慢性肺源性心臟?。╟or pulmonale),肺源性心臟病概念與分類流行病學(xué)病因 發(fā)病機(jī)制和病理 難點(diǎn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷 重點(diǎn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)）治療 重點(diǎn)預(yù)后和預(yù)防,20,肺源性心臟病的概念與分類,概念與分類急性肺源性心臟?。ˋcute pulmonary heart disease）：靜脈系統(tǒng)或右心的栓子 肺循環(huán) 肺動(dòng)脈主干/分支廣泛栓塞，并發(fā)廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣 肺循環(huán)受阻 肺動(dòng)脈壓急劇增高 右心室急性擴(kuò)張和右心衰慢性肺源性心臟?。–hronic pulmonary heart disease）：肺、肺血管或胸廓的慢性病變 肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常 肺血管阻力增加 肺動(dòng)脈壓力增高 右心室擴(kuò)張或(和)肥厚 伴或不伴右心功能衰竭的心臟?。ㄅ懦忍煨孕呐K病和左心病變引起者）,21,流行病學(xué),我國(guó)上世紀(jì)70年代普查結(jié)果，14歲人群慢性肺心病的患病率為4.8；1992年在北京、湖北、遼寧農(nóng)村調(diào)查，慢性肺心病患病率為4.42，占15歲人群的6.72患病率存在差異：地域上：東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市，并隨年齡增高而增加吸煙者：比不吸煙者患病率明顯增多季節(jié)：冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)，易急性發(fā)作性別：男女無明顯差異,22,病因,1、支氣管、肺疾病 2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 3、肺血管疾病4、其他,23,病因-支氣管、肺疾病,阻塞性肺疾?。郝Р⒆枞苑螝饽[占80-90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核阻塞性通氣障礙低氧及二氧化碳潴留限制性肺疾?。悍螌?shí)質(zhì)、間質(zhì)浸潤(rùn)性病變，如肺間質(zhì)纖維化、塵肺、矽肺、肺結(jié)核、肺肉芽腫和結(jié)締組織病、肺腫瘤限制性通氣障礙,24,病因-胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,較少見嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形神經(jīng)肌肉疾患：如脊髓灰質(zhì)炎均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化,25,病因-肺血管疾病,甚少見。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫病，以及原因不明的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓肺小動(dòng)脈狹窄或閉塞或 毛細(xì)血管床減少V/Q比例失調(diào)低氧 肺動(dòng)脈壓,26,病因-其他,其他：重癥肌無力、膈肌病變、原發(fā)性肺泡通氣不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等,27,發(fā)病機(jī)制和病理,肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓功能因素：缺氧性肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓解剖因素：肺血管狹窄、阻塞、受壓、肺血管床減少、重構(gòu)、阻力增加血液粘滯度增加和血容量增加,28,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,肺血管阻力-解剖學(xué)因素：（1）肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣、狹窄、閉塞：支氣管及其周圍炎可累及鄰近肺小動(dòng)脈管壁增厚肺小動(dòng)脈反復(fù)缺氧、痙攣血管肌層增厚，管壁纖維化，管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺泡內(nèi)壓壓迫肺毛細(xì)血管管腔狹窄、閉塞,29,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,（2）肺毛細(xì)血管床減損：肺泡壁的破裂肺毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，其減少超過70%時(shí)肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓。（3）肺血管重構(gòu)：慢性缺氧肺血管收縮，多種生長(zhǎng)因子刺激管壁平滑肌細(xì)胞，彈力纖維，膠原纖維增生。,30,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,（4）血栓形成：肺心病急性發(fā)作期可存在肺微小動(dòng)脈原位血栓形成，加重肺血管阻力。,31,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,肺血管阻力-解剖學(xué)因素：,慢性炎癥,肺泡內(nèi)壓,呼吸性酸中毒,肺血管收縮、阻力增加,肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞,肺小動(dòng)脈血管炎,肺泡毛細(xì)血管受壓,肺泡毛細(xì)血管床減損,血管管腔狹窄、閉塞,肺動(dòng)脈高壓,32,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,肺血管阻力功能性因素（更重要）（1）缺氧時(shí)縮血管物質(zhì)/舒血管物質(zhì)白三烯（LTS）、TXA2、PGF2、5-HT、血管緊張素II、PAF、EDCF 縮血管物質(zhì)（內(nèi)皮源性收縮因子）PGI2、PGE1、EDRF、NO 擴(kuò)血管物質(zhì) （內(nèi)皮源性舒張因子）,33,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,（2）缺氧Ca+通透性Ca+內(nèi)流血管平滑肌興奮-收縮耦聯(lián)血管收縮（3）酸血癥-pH肺血管對(duì)缺氧敏感性（4）缺氧及高碳酸血癥主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器交感N興奮性血管收縮,34,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,花生四烯酸 酯氧化酶 環(huán)氧化酶（COX） 白三烯 前列腺素 收縮血管 PGF2 PGE、PGI2 PGI2 縮血管 擴(kuò)血管,肺血管阻力-功能性因素：,35,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,血容量增多及血液粘稠度增高：（1）缺氧、二氧化碳潴留交感N興奮腎小動(dòng)脈收縮腎血流量水鈉潴留血容量（2）缺氧促紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞增多癥血粘度,36,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓形成,血容量增多及血液粘稠度增高：,慢性缺氧,繼發(fā)性RBC,醛固酮,腎小動(dòng)脈收縮,血液粘滯度,血容量,肺動(dòng)脈壓,水鈉潴留,37,發(fā)病機(jī)制和病理-肺動(dòng)脈高壓及分型,顯性肺動(dòng)脈高壓： 靜息時(shí)mPAP20mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓： 運(yùn)動(dòng)后mPAP30mmHg發(fā)作性、間歇性肺動(dòng)脈高壓： 缺氧消除后肺動(dòng)脈壓恢復(fù)或接近正常進(jìn)行性持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓：,38,發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭,右心功能改變：（1）肺動(dòng)脈壓心臟代償(右心室心肌肥厚)右心室失代償(心排血量右心室收縮終末期殘余量、舒張期末壓)右心室擴(kuò)大、右心功能衰竭右房大（2）心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵心肌受損（3）紅細(xì)胞增多（繼發(fā)性）、水鈉潴留血粘度、血容量心肌負(fù)荷（4）反復(fù)呼吸道感染、細(xì)菌毒素心肌損害（5）酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂心律失常,39,發(fā)病機(jī)制和病理-心臟病變、心力衰竭,左心肥大可能因素：支氣管動(dòng)脈和肺靜脈吻合支開放，增加左心負(fù)荷其他重要器官的損害：缺氧、二氧化碳潴留腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌、血液等多系統(tǒng)多器官功能損傷,40,臨床表現(xiàn)-肺心功能代償期,癥狀： 咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降體征： 發(fā)紺和肺氣腫；偶有干、濕羅音；P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓，早期肺心病）；三尖瓣區(qū)收縮期雜音和劍突下心尖搏動(dòng)（右心肥大）X線： 慢支+肺氣腫肺動(dòng)脈高壓右心室肥大,41,臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期,1、呼吸衰竭：癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、瞻妄等肺性腦病的表現(xiàn)體征 明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗,42,臨床表現(xiàn)-肺心功能失代償期,2、右心衰竭癥狀 氣促更明顯，心悸、納差、腹脹、惡心等體征 發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭,43,臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥,1、肺性腦病： 慢性肺心病的首要死亡原因 2、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂： 慢性肺心病最常見的并發(fā)癥,44,臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥,3、心律失常：多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性，也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng) 4、休克：少見，一旦發(fā)生則預(yù)后不良 5、消化道出血 6、彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC）,45,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、X-線表現(xiàn)：（見后）2、心電圖： （見后）右心房、右心室增大。3、超聲心動(dòng)圖： （見后）4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ê羲r(shí)）： PaO250mmHg5、血液檢查：紅細(xì)胞、血粘度、白細(xì)胞、肝腎功6、其他：肺功能、痰化驗(yàn),46,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-X線表現(xiàn),1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑15mm，橫徑與氣管橫徑比值1.072、中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)形成“殘根”征3、肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度3mm（前后徑）4、右心室擴(kuò)大“肺門舞蹈”征，即肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)5、肺動(dòng)脈園錐突起7mm（右前斜位）6、肺氣腫征：過度充氣，肋間隙增寬7、可能合并肺部感染征象,47,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查- X線表現(xiàn)示意圖,48,右心室增大肺動(dòng)脈段突出雙肺門增大透亮度增高,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查- X線,49,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查- 心電圖,1、肺心病的主要條件： 1)電軸右偏，額面平均電軸+9002)重度順鐘向轉(zhuǎn)位aVR：R/Q、R/S1，V1：R/S1，V5：R/S1，3)肺性P波4)右室肥大：RV1+SV51.05mv2、肺心病的次要條件:1)右束支傳導(dǎo)阻滯2)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓圖形,50,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖,肺型P波,電軸右偏,51,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-心電圖,52,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-超聲心動(dòng)圖,右心室流出道內(nèi)徑30mm右心室內(nèi)徑20mm左/右心室內(nèi)徑的比值30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓2、肺動(dòng)脈高壓的分類：按病因分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類3、肺動(dòng)脈高壓的分度：根據(jù)靜息mPAP可將肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行分級(jí)，輕度為2635mmHg；中度為3645mmHg；重度45mmHg,62,小 結(jié) -慢性肺源性心臟病,1、慢性肺源性心臟?。菏怯煞谓M織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病2、病因：肺心病三步曲，COPD最常見，約