內(nèi)科護(hù)理學(xué)消化性潰瘍病人的護(hù)理

第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第三節(jié) 消化性潰瘍病人的護(hù)理,1,消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰 瘍，即胃潰瘍和十二腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋 白酶的消化作用有關(guān)，故稱(chēng)消化性潰瘍。胃潰瘍簡(jiǎn)稱(chēng) GU，十二指腸潰瘍簡(jiǎn)稱(chēng)DU，GU好發(fā)部位是胃小彎，DU好發(fā)部位是十二指腸球部。,正常胃及十二指腸,概 念,2,消化性潰瘍是全球常見(jiàn)疾病，約10%的人患過(guò)此病，可發(fā)生于任何年齡，十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年，胃潰瘍多見(jiàn)于中老年，后者的發(fā)病年齡比前者約遲10年。臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見(jiàn)。,流行病學(xué)資料,3,病因及發(fā)病機(jī)制,幽門(mén)螺旋桿菌感染、胃酸和胃蛋白酶的消化作用、胃及十二指腸粘膜的粘液-黏膜屏障作用削弱是形成消化性潰瘍的主要原因。GU的發(fā)生重于保護(hù)因素的削弱，DU則側(cè)重于侵襲因素的增強(qiáng)。,4,認(rèn)為是致消化性潰瘍的主要發(fā)病因素1. Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng),損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制.2. Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增強(qiáng)了侵襲因素.,Hp感染改變了粘膜侵襲因素和防御因素之間的平衡.,一幽門(mén)螺桿菌感染（Hp）,5,幽門(mén)螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)和研究,20世紀(jì)80年代，Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)了人類(lèi)胃內(nèi)感染幽門(mén)螺桿菌?，F(xiàn)已確認(rèn)幽門(mén)螺桿菌是慢性胃炎的主要病因、消化性潰瘍的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤的重要病因?，F(xiàn)已總結(jié)出根除幽門(mén)螺桿菌的有效療法。幽門(mén)螺桿菌被根除后，消化性潰瘍復(fù)發(fā)率由過(guò)去的70%80%下降到10%以下，以往被認(rèn)為是終生疾病的消化性潰瘍已有可能被徹底治愈。,6,二. 胃酸和胃蛋白酶,消化性潰瘍最終形成是由于胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致,胃蛋白酶的活性受胃酸的制約。當(dāng)胃液pH大于4.0時(shí)，胃蛋白酶失去活性。胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素,抑制胃酸分泌的藥物促進(jìn)潰瘍愈合。,7,O型血者十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病率明顯高于其他血型者.,消化性潰瘍有家庭群集現(xiàn)象.,三、遺 傳 因 素,8,藥物對(duì)胃十二指腸粘膜的損傷作用,以非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)最顯著.長(zhǎng)期攝入NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。,四、非甾體類(lèi)抗炎藥,9,五、不良的飲食行為習(xí)慣,胃腸粘膜損害,吸煙、飲食不規(guī)律、暴飲暴食或過(guò)多食用粗糙、過(guò)酸、過(guò)冷、辛辣等刺激性食物,潰瘍發(fā)生,10,長(zhǎng)期精神緊張情緒壓力重大精神創(chuàng)傷競(jìng)爭(zhēng)型性格傾向,消化性潰瘍,促發(fā),誘發(fā),六、精神緊張、情緒應(yīng)激,11,1癥狀上腹痛是消化性潰瘍的突出癥狀。部分病人可無(wú)癥狀。部分病人以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。常伴反酸、噯氣、上腹脹、食欲減退等消化不良癥狀；還可有失眠、緩脈、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)。典型的消化性潰瘍臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹部疼痛 。,臨床表現(xiàn),12,慢性過(guò)程：腹痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可達(dá)數(shù)年至十?dāng)?shù)年。周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解期相交替，發(fā)作期可為數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病。節(jié)律性疼痛：多數(shù)病人上腹痛具有節(jié)律性，節(jié)律性的消失提示可能發(fā)生并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn),13,胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點(diǎn)的比較,14,2體征活動(dòng)期上腹部可有局限性輕壓痛。緩解期無(wú)明顯體征。,（二）身體狀況,15,3并發(fā)癥（1）出血： 消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。 DU GU 出血引起的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者僅表現(xiàn)為黑糞、嘔血，出血量大常有頭暈、目眩、無(wú)力、心悸甚至是暈厥等，重者可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭，甚至低血容量性休克。,（二）身體狀況,16,黑糞,嘔血,17,3并發(fā)癥（2）穿孔： 急性穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸道的內(nèi)容物滲入腹腔而引起急性彌漫性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈刀割樣腹痛，多自上腹開(kāi)始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。,（二）身體狀況,18,3并發(fā)癥（3）幽門(mén)梗阻 主要由十二指腸潰瘍或幽門(mén)管潰瘍引起。分暫時(shí)性幽門(mén)梗阻和持久性幽門(mén)梗阻。 表現(xiàn)：嘔吐是最為突出的癥狀，常發(fā)生在下午或晚間，上腹飽脹不適，餐后加重，反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物含酸腐味宿食，大量嘔吐后癥狀可以緩解。嚴(yán)重頻繁嘔吐可致脫水和低鉀低氯性堿中毒，常繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。 上腹部空腹振水音、胃蠕動(dòng)波以及空腹抽出胃液量超過(guò)200ml是幽門(mén)梗阻的特征性表現(xiàn)。,（二）身體狀況,19,3并發(fā)癥（4）癌變 少數(shù)胃潰瘍可癌變。對(duì)長(zhǎng)期慢性胃潰瘍病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)警惕癌變。,（二）身體狀況,20,1胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查 確診首選的方法，胃鏡檢查可直接觀察潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作組織病理學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。內(nèi)鏡下，消化性潰瘍邊緣光滑，底部有灰白色滲出物，潰瘍周?chē)衬こ溲?、水腫 。 2X線鋇餐檢查 潰瘍的X線直接征象是龕影，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值。,輔助檢查,21,3幽門(mén)螺桿菌（HP）檢測(cè) 應(yīng)列為消化性潰瘍?cè)\斷的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。其結(jié)果可作為選擇根除幽門(mén)螺桿菌治療方案的依據(jù)?？焖俚哪蛩孛笇?shí)驗(yàn)是檢測(cè)HP最簡(jiǎn)便的方法。4糞便隱血試驗(yàn) 隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽(yáng)性，提示有癌變可能。,22,治療原則：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。 一般治療：調(diào)整情緒，活動(dòng)期注意休息，生活規(guī)律，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，禁煙酒、濃茶、咖啡，停用對(duì)胃有損害的藥物。藥物治療：可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護(hù)胃黏膜藥物兩大類(lèi)，抑制胃酸分泌的藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，常用的胃黏膜保護(hù)劑包括硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類(lèi)藥物。（書(shū)上）根除幽門(mén)螺桿菌治療。手術(shù)治療：對(duì)于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、急性穿孔、瘢痕性幽門(mén)梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍可選擇。,23,H2 受體拮抗劑：阻止組胺與H2 受體結(jié)合,減少壁細(xì)胞分泌胃酸。常用藥物有甲氰咪胍、雷尼替丁 和法莫替丁。 服用方法: 餐中、餐后30min或睡前各服一次。 療程: 連服412周 效果: DU愈合率為8296%,GU為8191%(8周) 副作用: 較安全, 常見(jiàn)為乏力、頭暈 嗜睡, 腹瀉、肌痛 。罕見(jiàn)有男性乳房發(fā)育,性欲減退,陽(yáng)萎,中性粒細(xì)胞減少, 轉(zhuǎn)氨酶升高, 心率紊亂等。,24,質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：能抑制壁細(xì)胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶,使其失去活性， 抑制胃酸分泌, 是目前作用最強(qiáng)的抑酸藥物。 常用藥為奧美拉唑, 蘭索拉唑、雷貝拉唑等。用法 ： 清晨一次空腹口服 療效: DU愈合率95100%, GU4381%副作用：注意力不集中，抗雄激素作用等。 對(duì)HP的作用: 抑制HP表面排氨離子的質(zhì)子泵,破壞細(xì)菌 直接抑制細(xì)菌的尿素酶 提高胃內(nèi)pH5以上,以保持抗菌素殺菌活性,25,制酸劑：有中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合的作用。常用藥物有鋁碳酸鎂、氫氧化鋁等。用法：餐后1h及睡前服用，避免與牛奶痛服。副作用：鋁制劑可致便秘，鎂制劑可致腹瀉。,26,抗膽堿能藥：解痙止痛，抑制胃酸分泌。常用藥物有阿托品，山莨菪堿。用法：餐前1h或睡前1h服用。副作用：心率加快、口干、瞳孔散大等，老年人、青光眼慎用。,27,保護(hù)胃粘膜,膠體鉍劑 (德諾, 得樂(lè))能在酸性胃液中, 與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)結(jié)合形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍，加強(qiáng)胃粘膜的粘液-HCO-屏障,同時(shí)能殺滅HP。 硫糖鋁 在酸性環(huán)境下能離子化形成硫酸蔗糖復(fù)合陰離子，后者可聚合成帶負(fù)電的不溶性膠體,與潰瘍面上帶陽(yáng)電的滲出蛋白質(zhì)結(jié)合,形成一覆蓋潰瘍的保護(hù)膜。餐前1小時(shí)及睡前各服1次。 前列腺素 有細(xì)胞保護(hù)作用，促進(jìn)上皮細(xì)胞 DNA合成，并能促進(jìn)粘液和HCO-分泌而加強(qiáng)胃粘膜屏障，同時(shí)可與壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，抑制胃酸分泌。,28,護(hù)理診斷,疼痛：上腹部痛：與胃腸粘膜炎癥，潰瘍或潰瘍穿孔引起有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:與食物攝入減少及胃腸道消化吸收障礙有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏對(duì)疾病及治療認(rèn)識(shí)有關(guān)。焦慮（恐懼）：與擔(dān)心疾病及治療效果有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌癥。,29,1休息與活動(dòng) 潰瘍活動(dòng)期，癥狀較重或有并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息1-2周，以緩解疼痛等癥狀。 潰瘍緩解期，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，避免餐后劇烈活動(dòng)。,護(hù)理措施,一般護(hù)理,30,2飲食護(hù)理 （1）進(jìn)餐方式： 規(guī)律進(jìn)食，定時(shí)定量，以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律，避免餐間零食和睡前進(jìn)食，使胃酸分泌有規(guī)律。 少食多餐，避免過(guò)飽，少食可避免胃竇部過(guò)度擴(kuò)張引起的促胃液素分泌增加，以減少胃酸對(duì)病灶的刺激，多餐可使胃中經(jīng)常保持適量的食物以中和胃酸，利于潰瘍面的愈合。 細(xì)嚼慢咽，以減少對(duì)消化道過(guò)強(qiáng)的機(jī)械刺激，同時(shí)咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀釋和中和胃酸的作用。,一般護(hù)理,31,2飲食護(hù)理 （2）食物選擇： 應(yīng)選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，易于消化的食物，如牛奶、雞蛋及魚(yú)等。 在潰瘍活動(dòng)期，主食應(yīng)以面食為主，不習(xí)慣面食者以軟米飯或米粥替代。 脫脂牛奶具有中和胃酸作用，可適量攝取，宜安排在兩餐之間飲用，但不宜多飲。 脂肪攝取也應(yīng)適量。 避免食用對(duì)胃黏膜有較強(qiáng)刺激的生、冷、硬食物及粗纖維多的蔬菜、水果，如洋蔥、芹菜及韭菜等。 忌用強(qiáng)刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶、酸醋及辣椒等。,一般護(hù)理,32,觀察疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)。監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)突發(fā)性腹部劇痛，應(yīng)注意有無(wú)穿孔的發(fā)生。,病情觀察,33,腹痛除按常規(guī)給予護(hù)理外，還應(yīng)注意：幫助病人認(rèn)識(shí)和去除病因，對(duì)服用非甾體類(lèi)抗炎藥者，若病情允許，應(yīng)立即停藥；避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性食物；對(duì)嗜煙酒者，制定戒煙酒計(jì)劃。指導(dǎo)病人緩解疼痛的方法，如十二指腸潰瘍表現(xiàn)為空腹痛或夜間痛時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)食堿性食物，或遵醫(yī)囑服用制酸劑；也可采用局部熱敷或針灸止痛等方法。,對(duì)癥護(hù)理,34,1抑制胃酸藥物,用藥護(hù)理,35,2保護(hù)胃黏膜藥物,用藥護(hù)理,36,3根治幽門(mén)螺旋桿菌的治療 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或膠體鉍為基礎(chǔ)加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的兩種，組成三聯(lián)治療方案。如：枸椽酸鉍鉀（CBS）+阿莫西林+甲硝唑 阿莫西林服用前應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)青霉素過(guò)敏史，服用過(guò)程中注意有無(wú)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)，如皮疹。 甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后半小時(shí)服用，可遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺等拮抗胃腸道反應(yīng)。 呋喃唑酮可引起周?chē)窠?jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。 初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍合用兩種抗生素的四聯(lián)療法。,用藥護(hù)理,37,急性穿孔和瘢痕性幽門(mén)梗阻時(shí)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食水、行胃腸減壓。急性幽門(mén)梗阻時(shí)，注意觀察病人嘔吐量、性質(zhì)、氣味，準(zhǔn)確記錄出入液量，禁食水、行胃腸減壓，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈輸液，做好解痙藥和抗生素的用藥護(hù)理。上消化道大出血的護(hù)理。,并發(fā)癥護(hù)理,38,緊張、焦慮的心理可增加胃酸分泌，誘發(fā)和加重潰瘍，要向病人和家屬說(shuō)明經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，潰瘍是可以痊愈的，幫助病人樹(shù)立信心。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，保持良好心態(tài)積極爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的支持，幫助其緩解焦慮、急躁情緒。,心理護(hù)理,39,1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 講解引起和加重潰瘍病的相關(guān)因素。指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度緊張和勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機(jī)體抵抗力。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及衛(wèi)生習(xí)慣，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，不隨意停藥或減量，避免復(fù)發(fā)。慎用或