心電圖診斷與治療

心律失常心電圖診斷與治療,中國(guó)醫(yī)大二院心內(nèi)科馬淑梅,概 念,心律失常 (cardiac arrhythmia)是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動(dòng)次序的異常。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),主要內(nèi)容,心電圖基礎(chǔ)與正常心電圖緩慢心律失常的診斷與治療快速心律失常的診斷與治療,Electrical System of Heart,心電圖基礎(chǔ)與正常心電圖,識(shí)別心律失常的基礎(chǔ),Step 1:是否有波?Step 2:是否有波?Step 3:波與波是否相關(guān)?,Example,竇性心律,III度房室傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯,分類部位 竇房傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯程度 第一度傳導(dǎo)阻滯 第二度傳導(dǎo)阻滯 莫氏型和型 第三度傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block AVB),病因：正常人或運(yùn)動(dòng)員-文氏阻滯 AMI、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌 病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟腫 瘤、先心病、高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、 藥物中毒、黏液性水腫、 Lyme病（螺旋體感染、可致心肌炎） Chagas病（原蟲(chóng)感染、可致心肌炎） Lev?。ㄐ呐K纖維支架的鈣化與硬化） Lenegre?。▊鲗?dǎo)系統(tǒng)的原發(fā)性硬化變性疾病）,臨床表現(xiàn),度AVB 無(wú)癥狀度AVB 心悸、心搏脫落度AVB 疲倦、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛、心衰、 Adams-Stokes綜合征 暫時(shí)性意識(shí)喪失、抽搐、嚴(yán)重者死亡度AVB S1減弱度型AVB S1逐漸減弱，心搏脫落度型AVB S1恒定，心搏脫落度AVB S1變化，心房音、大炮音,ECG 度AVB PR0.20s,ECG 度型AVB (Wenckebach block),1.PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻 不能下傳心室 2.相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波 不能下傳心室 3.包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇 性PP間期的兩倍 4.常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比率3:2/5:4,ECG 度型AVB,心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯PR間期恒定不變間歇出現(xiàn)P波后QRS脫落房室傳導(dǎo)比率3:2/4:3,ECG 度AVB,心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)（P-P相等,R-R相等）心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房速、房撲、房顫）心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方 (位于希氏束及其附近40-60次/分，QRS正常；位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端40次/分QRS寬大畸形),緩慢性心律失常的治療,治療原發(fā)病Atropine 0.5-2.0mg ivIsoprenaline 1-4ug/min iv drop起搏器治療,起搏器植入,起搏器植入,房性心律失常,房早房性心動(dòng)過(guò)速房撲房顫,心房撲動(dòng)(atrial flutter),病因：風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌病 肺栓塞、心衰 甲亢、酒精中毒、心包炎ECG:1.P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波(F波)， F波頻率250-300次/分，等電位線消失 2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，A:V2:1、3:1、4:1 3.QRS波群形態(tài)正常，出現(xiàn)差異傳導(dǎo)或束支阻 滯時(shí)增寬、變型,心房撲動(dòng)(atrial flutter),心房撲動(dòng)(atrial flutter),治療：原發(fā)病治療 減慢心室率: verapamil diltiazem B-block 洋地黃 復(fù)律： 直流同步電復(fù)律 50100J 經(jīng)食道/靜脈心房起搏 藥物-A、C類 預(yù)防：amiodarone 200mg/d,5天/周 射頻消融：頑固性房撲,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),心房顫動(dòng)是心房呈無(wú)序激動(dòng)和無(wú)效收縮的房性節(jié)律.Cox等統(tǒng)計(jì) 人群總患病率 0.15%-1.0%Framingham心臟研究 發(fā)病率男性 2.15% 女性 1.71% 55-64歲患病率 6% 85-94歲患病率 76%,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),病因：陣發(fā)性房顫 正常人；激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、酒精中毒 心肺疾病者：缺氧、高CO2血癥、血流動(dòng)力學(xué)紊亂 持續(xù)性房顫 風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、心包炎、 心肌病、SBE、肺心病 孤立性房顫：房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變基礎(chǔ)者。,發(fā)病機(jī)制心房的大小,心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動(dòng)物中：體積大者，心房大， 房顫發(fā)生率高。,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),臨床表現(xiàn)心排血量減少25%以上體循環(huán)栓塞危險(xiǎn)增加5-7倍體檢 第一心音強(qiáng)弱不等 心律絕對(duì)不齊 脈搏短絀,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),ECG: 1.P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波 動(dòng)(f波),頻率350-600次/分 2. 心室律不規(guī)則 3. QRS波群形態(tài)正常，室內(nèi)差傳時(shí)增 寬變型,心房顫動(dòng)的治療,一 病因治療 二 控制心室率三 房顫的復(fù)律 四 竇性心律的維持五 抗凝治療 六 消融治療七 外科治療 八 房顫的起搏治療九 埋藏式心房除顫復(fù)律器,一 病因治療,積極治療原發(fā)病 冠心病, 風(fēng)濕性心臟病, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,對(duì)于房顫的復(fù)律或心室率的控制至要,即使不能治愈病因,能解除血流動(dòng)力學(xué)異常也很重要.,二 控制心室率,目的 安靜時(shí)60-80次/分、運(yùn)動(dòng)后90% 6mg iv 無(wú)效者5min 后12mg iv 半衰期6秒ATP 5-10mg iv 無(wú)效者2min 后20mg iv，維拉帕米(verapamil ) 轉(zhuǎn)復(fù)率80% 5-10mg(0.15-0.2 mg/kg)/20/10min iv 無(wú)效者10min后5-10mg iv總量不超過(guò)15-20mg 禁忌；心衰、低血壓、寬QRS、診斷不清地爾硫卓(diltiazem) 轉(zhuǎn)復(fù)率60-86% 0.25-0.35mg/kg iv(同verapamil),PSVT的治療 急性發(fā)作期,普羅帕酮(propafenone) 轉(zhuǎn)復(fù)率 90% 70mg(1.0-1.5mg/kg ) iv 無(wú)效者10min 后70mg iv 總量不超過(guò)210mg硫酸鎂 轉(zhuǎn)復(fù)率40-50% 25%硫酸鎂10ml iv 藥原豐富,可酌情使用.,PSVT的治療 急性發(fā)作期,直流同步電復(fù)律 150-200J 適應(yīng)癥：出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心衰、 藥物無(wú)效 禁 忌：已用洋地黃 經(jīng)靜脈心房或心室起搏 經(jīng)食道心房起搏,PSVT的治療 預(yù)防復(fù)發(fā),洋地黃制劑 地高辛 0.125-0.25mg /d 長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑 緩釋維拉帕米 240mg/d 長(zhǎng)效地爾硫卓 60-120mg bid 長(zhǎng)效普萘洛爾 80-120mg/d 普羅帕酮 150-300mg q8h-q12h,PSVT的治療,介入方法 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（radiofrequency catheterablation RFCA) 植入抗心動(dòng)過(guò)速起搏器,室性心律失常,室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速加速性心室自主心律尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲與室顫,室性期前收縮 (premature ventricular beats),病因：正常人 心臟?。汗谛牟　⑿募〔?、風(fēng)心病、心肌 炎、二尖瓣脫垂 缺血、缺氧、麻醉、左室假鍵索 藥物 洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗 抑郁藥物中毒 電解質(zhì)紊亂、精神不安、過(guò)量煙、酒、咖啡,室性期前收縮 (premature ventricular beats),臨床表現(xiàn) 心悸不適 暈厥 心絞痛 低血壓 聽(tīng)診時(shí)有長(zhǎng)間歇,室性期前收縮 (premature ventricular beats),ECG： 1.提前發(fā)生的QRS0.12s， 寬大畸形，繼發(fā)ST-T改變 2.配對(duì)間期恒定 3.完全代償間期,室性期前收縮,室性期前收縮,室性期前收縮 (premature ventricular beats),治療一、無(wú)器質(zhì)性心臟病 癥狀明顯者 去除誘因 B-阻滯劑二、慢性心臟病變 amiodarone B-阻滯劑,室性期前收縮 (premature ventricular beats),急性心肌缺血 出現(xiàn)致命性心律失常先兆 1.頻發(fā)室早5次/分 2.多源室早 3.成對(duì)室早 4.連續(xù)室早(短陣室速) 5.RonT,室性期前收縮 (premature ventricular beats),急性心肌缺血治療：lidocaine 1-3mg/kg iv 20-50mg/min （速度） 1-4mg/min （維持）procainamide 6-13mg/kg iv 0.2-0.5mg/kg.min （速度） 2-6mg/min （維持）,室性心動(dòng)過(guò)速 (ventricular tachycardia VT),病因: 1. 發(fā)生于各種器質(zhì)心臟病者 冠心病、心肌病、心衰、 二尖瓣脫垂、心瓣膜病 2. 代謝障礙 3. 藥物中毒 4. Q-T間期延長(zhǎng)綜合征 5. 偶見(jiàn)無(wú)器質(zhì)性心臟病者,室性心動(dòng)過(guò)速 (ventricular tachycardia),臨床表現(xiàn) 非持續(xù)性室速 30s 需藥物或電復(fù)律 低血壓、少尿、 暈厥、氣促、心絞痛 聽(tīng)診 心律不規(guī)則,室性心動(dòng)過(guò)速 (ventricular tachycardia),ECG：1.3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn) 2.QRS 波群形態(tài)畸形0.12s,繼發(fā)ST-T改變 3.心室率100-250次/分，心律規(guī)則或略不齊 4.房室分離，心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房 5.心室?jiàn)Z獲與室性融合波-確立VT診斷 的最重要依據(jù) 6.單型性室速、多型性室速、雙向性室速,室性心動(dòng)過(guò)速,ECG：,VT的處理,原則無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性VT，如無(wú)癥狀及暈厥，無(wú)需治療持續(xù)性VT，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性VT，應(yīng)與治療提示*B-受體阻滯劑、胺碘酮能降低心臟性猝死的發(fā)生率*抗心律失常藥物本身亦會(huì)導(dǎo)致或加重原有的心律失常,VT的處理,一、終止室速發(fā)作無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙者 amiodarone Lidocaine,procainamide sotalol,propafenone 有血液動(dòng)力學(xué)障礙者 同步直流電復(fù)律洋地黃中毒者 不宜電復(fù)律,VT的處理,二、預(yù)防復(fù)發(fā)治療原發(fā)病及誘發(fā)因素藥物起搏器 埋藏式心室或心房起搏裝置 植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器 導(dǎo)管消融術(shù),心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(VFandVf),病因：缺血性心臟病 抗心律失常藥物 QT間期延長(zhǎng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT 嚴(yán)重缺氧、缺血 WPW合并快速Af 電擊傷 VF與Vf是致命性心律失常,VFandVf,ECGVT呈正弦波圖形，150-300次/分Vf為波形、振幅與頻率均及不規(guī)則，無(wú)法識(shí)別QRS、ST與T心室顫動(dòng)波振幅0.2mv時(shí)，預(yù)示存活機(jī)會(huì)微小臨床表現(xiàn)：*意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。*檢查心音消失、脈搏觸不到、血壓無(wú)法測(cè)到。,心室顫動(dòng)的處理,心電監(jiān)測(cè)確定為心室顫動(dòng)，應(yīng)立即用200J能量進(jìn)行直流非同步電除顫，如無(wú)效改用300J或360J能量。,心臟猝死(SCD),心臟猝死是最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的死因,12-Lead ECG Variations in AMI and Angina,AMI Localization,aVF inferior,III inferior,V3 anterior,V6 lateral,aVL lateral,II inferior,V2 septal,V5 lateral,aVR,I lateral,V1 septal,V4 anterior,What Does This 12-Lead ECG Show?,What Does This 12-Lead ECG Show?,心臟生化標(biāo)志物,經(jīng)典心肌酶CK ,CK-MB, GOT, LDH肌鈣蛋白 TNI(T)CRP 升高預(yù)示著短期與長(zhǎng)期的不良后果BNP(B型利鈉肽）缺血觸發(fā)短暫的左室、舒張功能障礙，導(dǎo)致釋放每一升高的標(biāo)志物加入均使死亡危險(xiǎn)增加一倍；當(dāng)患者有一個(gè)、兩個(gè)或三個(gè)生化標(biāo)志物升高時(shí)，其6個(gè)月內(nèi)死亡、心肌梗塞及充血性心衰的危險(xiǎn)性分別增加2.1、3.1和3.7倍注意需要多次檢測(cè)