急性腦血管病抗血小板調(diào)脂策略管理

急性缺血性腦血管病抗血小板調(diào)脂策略管理,1,目 的,通過對一例已過溶栓時間窗的腦梗死患者治療過程的解讀來了解：如何評估缺血性卒中的風(fēng)險？如何為患者制定最適宜的急性期和二級預(yù)防藥物治療方案,2,病例摘要-病史,患者,女性,42歲,突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語障礙2天。既往有高血壓病史5年,間斷服用降壓0號,否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)高血脂病史,否認(rèn)房顫或其他心臟病史。發(fā)生卒中前服用阿司匹林每日100 mg。查體:神清,Bp160/90 mmHg,NIHSS 15分。心電圖正常。,3,病例摘要-輔助檢查,頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁低密度病灶,考慮急性腦梗死。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查：左側(cè)大腦中動脈(MCA)收縮期血流速度(Vs)=350 cm/s，并有渦流和雜音，符合重度狹窄；左側(cè)MCA頻譜中出現(xiàn)高強(qiáng)度信號，即微栓子信號（MES），提示有動脈-動脈栓塞。,4,病例摘要-輔助檢查,血 TG 1.9 mmol/L，HDL-C 0.85 mmol/L，LDL-C 2.5 mmol/L?？崭寡?5.5 mmol/L。超聲心動圖正常。頸動脈超聲顯示雙側(cè)頸動脈有粥樣斑塊形成。頭MRI在左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、內(nèi)交界區(qū)及前交界區(qū)多發(fā)急性梗死灶。MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及MCA狹窄,左側(cè)MCA最重。,5,6,討 論,腦梗死的病因即CISS分型？腦梗死的發(fā)病機(jī)制？如何抗血小板治療？如何調(diào)脂治療？如何為患者制定最適宜的急性期和二級預(yù)防藥物治療方案,7,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,多病因,無確定病因,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,檢查欠完整,CISS中國缺血性卒中亞型,8,主動脈弓粥樣硬化性腦梗死,急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累；沒有與之相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50%）的證據(jù)；沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)；沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)；存在潛在的主動脈弓動脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨MRI/MRA和/或經(jīng)食道超聲證實(shí)的主動脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,9,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死,無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）； 需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,10,心源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)；不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；有潛在心臟栓塞源的心臟疾病證據(jù)；如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,11,心源性卒中潛在疾病,二尖瓣狹窄 心臟瓣膜置換既往4周內(nèi)的心肌梗死 左心室附壁血栓左心室室壁瘤 任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子病竇綜合癥 擴(kuò)張性心肌病射血分?jǐn)?shù)50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）；排除了其他病因。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,13,病因不明,未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。分三種情況： 多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān) 無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,14,如何識別腦動脈粥樣硬化易損斑塊？,15,CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）,頸動脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）,經(jīng)食道超聲HRMRICTA,第一步 尋找動脈粥樣硬化斑塊,16,第二步 尋找易損斑塊,17,第二步，尋找易損斑塊,18,直接證據(jù)?,19,識別易損斑塊（纖維帽完整性、潰瘍、回聲等）,頸動脈超聲,斑塊回聲：低回聲是血栓、出血或膽固醇 中等回聲是纖維組織 高回聲則代表鈣化,20,DSA潰瘍,易損斑塊?,21,無潰瘍狹窄,J.K. Lovett, et Circulation. 2004;110:2190-2197.,有潰瘍狹窄,有潰瘍狹窄,22,DSA上潰瘍和不規(guī)則狹窄與病理上的斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、大脂核有很好的一致性,有潰瘍狹窄,共128例,不規(guī)則狹窄,23,24,Duplex、CTA、DSA,直接證據(jù)?,25,FLAIR,T2,增強(qiáng)前T1,增強(qiáng)后T1,易損斑塊,Swartz RH. Neurology. 2009 Feb 17;72(7):627-34.,高分辨磁共振（HRMRI）,26,HRMRI,增強(qiáng)后T1,增強(qiáng)后T1,易損斑塊,27,Duplex、CTA、DSA,HR-MRI,直接證據(jù)?,28,增強(qiáng)3T-MRI與TEE比較,TEE,常規(guī)-MRI,增強(qiáng)-MRI,MRA,主動脈弓易損斑塊定義：表面血栓或斑塊4mm,29,CTA識別主動脈弓斑塊,30,Duplex、CTA、DSA,HR-MRI、TEE、CTA,HR-MRI,識別斑塊易損的直接方法,31,第二步，尋找易損斑塊,32,沒有孤立存在的皮層梗死80% 的皮層梗死有微栓子信號,皮層微小梗死灶是：動脈-動脈栓塞的標(biāo)志,大腦中動脈狹窄病人，皮層微小梗死灶的特點(diǎn)及其代表的意義,33,大腦中動脈狹窄，急性多發(fā)梗死的特點(diǎn)和意義,急性多發(fā)梗死灶是：動脈-動脈栓塞的標(biāo)志,34,椎動脈狹窄急性多發(fā)梗死灶,35,交界區(qū)梗死發(fā)病機(jī)制：栓子清除下降,交界區(qū)梗死,動脈-動脈栓塞,嚴(yán)重狹窄低灌注,（分水嶺區(qū)梗死）,MES,36,微小皮層梗死,動脈-動脈栓塞腦結(jié)構(gòu)影像特點(diǎn),急性多發(fā)梗死,區(qū)域性梗死,交界區(qū)梗死,37,第二步，尋找易損斑塊,38,微栓子信號在哪些病人中被檢測到?,心臟房顫人工心辦膜病卵圓孔未閉動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化顱內(nèi)大動脈粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)介入檢查和治療血管造影動脈內(nèi)支架,39,MES的存在說明斑塊易損結(jié)論,MES（）,病理潰瘍和血栓形成,彩超低回聲和潰瘍,DSA潰瘍,很好的相關(guān)性,MES是動脈粥樣硬化斑塊易損的可靠標(biāo)志,40,第二步，尋找易損斑塊,41,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,42,斑塊延伸或血栓形成,機(jī)制：載體動脈斑塊堵塞穿支,43,44,載體動脈堵塞穿支,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,穿支動脈孤立梗死載體動脈狹窄,45,動脈到動脈栓塞,多發(fā)皮層或皮層-皮層下流域性梗死灶單發(fā)皮層或皮層-皮層流域性梗死灶，MES（+）腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，MES（+）,46,椎動脈狹窄多發(fā)皮層梗死灶,47,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,48,栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞,Alex Frster, Nat Clin Pract Neurol. 2008 Apr;4(4):216-25.,單純低灌注不容易導(dǎo)致卒中發(fā)生，包括交界區(qū)梗死但改善灌注能增強(qiáng)微栓子清除能力，降低交界區(qū)卒中風(fēng)險,49,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,混合機(jī)制,穿支動脈孤立梗死載體動脈狹窄,多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）,交界區(qū)梗死,50,診治解析-診斷依據(jù),高血壓病史-危險因素；TCD及MRA示左側(cè)MCA狹窄50%；無房顫等心臟病史,心電圖和超聲心動圖正常,排除心源性栓塞；本次卒中的發(fā)病原因是大動脈粥樣硬化-顱內(nèi)動脈粥樣硬化。 TCD在狹窄的左側(cè)MCA監(jiān)測到MES MRI在左側(cè)MCA分布區(qū)檢測到多發(fā)急性梗死灶 支持左側(cè)MCA狹窄處粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定,有動脈-動脈栓塞?；坠?jié)區(qū)的梗死灶提示狹窄的動脈粥樣硬化可能有血栓形成，覆蓋了穿支動脈開口交界區(qū)的梗死灶提示MCA狹窄后遠(yuǎn)端低灌注,使該部位清除栓子的能力下降,這可能部分參與了該部位梗死的形成。,51,52,診 斷,1. 缺血性卒中:腦梗死 A 發(fā)病原因:大動脈粥樣硬化性腦梗死;責(zé)任動脈是左側(cè)MCA B 發(fā)病機(jī)制:動脈-動脈栓塞、血栓形成和低灌注2. 高血壓病,53,診治解析-危險分層,他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議將卒中二級預(yù)防分為3層： 極高危級：即有缺血性卒中/TIA，同時有動脈-動脈栓塞證據(jù)，或有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)的患者；極高危級：有缺血性卒中/TIA，伴冠心病、糖尿病、不能戒煙或代謝綜合征中任何1種危險因素者；高危：即其他缺血性卒中/TIA患者。,54,風(fēng)險評估,根據(jù)他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識的標(biāo)準(zhǔn)，該患者有動脈-動脈栓塞的證據(jù)，屬于極高危級。直接證據(jù)：TCD在狹窄的左側(cè)MCA監(jiān)測到MES；間接證據(jù)：MRI在左側(cè)MCA分布區(qū)檢測到多發(fā)急性梗死灶。,55,腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：顱內(nèi)外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙,缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù),臨床描述,強(qiáng)化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,極高危(II),強(qiáng)化降脂,立即啟動,標(biāo)準(zhǔn)降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標(biāo)值,他汀治療方案,啟動他汀的LDL-C,危險分層,極高危(I),極高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875,56,57,降脂策略,共識告訴我們極高危不論其血脂情況如何都應(yīng)該立即啟動強(qiáng)化降脂。LDL-C的目標(biāo)值2.1mmol/L（80mg/dl）。如果患者的基礎(chǔ)LDL-C過高，難以降到80mg/dl以下又該怎么辦呢？共知還告訴我們降低40%也是可以的。該選擇什么樣的他汀藥物降低LDL-C，從各種研究來看10mg阿托伐他汀可以降低37%，20mg為43%，每增加一倍劑量大概降低6%。而其他他汀藥物20mg都不能使LDL-C降低40%，所以這個患者必須選擇阿托伐他汀，至少20mg/日。,58,59,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥（根據(jù)共識）,60,抗血小板策略,61,治療經(jīng)過,患者當(dāng)日即給予氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀20 mg每晚1次以及擴(kuò)容治療。入院后每日進(jìn)行TCD微栓子監(jiān)測,MES數(shù)量逐漸減少,至第7天消失。雙重抗血小板治療持續(xù)至第7天MES消失后改為單用氯吡格雷,住院期間一直應(yīng)用阿托伐他汀,入院后給予硝苯地平30 mg每日1次,血壓維持在130140/8090 mmHg。因患者不愿考慮支架治療,2周后病情穩(wěn)定出院,出院時NIHSS=8,繼續(xù)使用氯吡格雷、阿托伐他汀和硝苯地平,并建議患者定期復(fù)查肝腎功能及血脂和血糖。,62,專家點(diǎn)評,北京協(xié)和醫(yī)院高山教授：缺血性卒中的病理生理分型是治療的基礎(chǔ)，診斷急性腦梗死或TIA后要進(jìn)行分型。第一步：區(qū)分心源性或非心源性，常通過病史、臨床特點(diǎn)和梗死灶就能確定；第二步：對于非心源性患者，要進(jìn)一步識別是否為大動脈粥樣硬化性梗死，需要進(jìn)行頸動脈超聲、TCD、MRA、CTA或DSA等能診斷腦動脈狹窄性病變的檢查；第三步：如果確定為大動脈粥樣硬化性梗死，則需要識別是動脈-動脈栓塞、低灌注亦或多重作用。超聲屬無創(chuàng)檢查，TCD不僅具有快捷、可靠、可床旁檢查以及可多次重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，還能提供動脈粥樣硬化斑塊是否穩(wěn)定的信息，應(yīng)該作為急診頭顱CT后的必須檢查。,63,該病例危險分層屬于極高危級，所以在急診室尚未檢查血脂就給予了強(qiáng)化他汀治療，依據(jù)來自TCD檢查結(jié)果。他汀治療并不是只有急性期才需要進(jìn)行的短期治療，極高危級患者的不穩(wěn)定斑塊經(jīng)治療后逐漸穩(wěn)定，但并沒有消失，因此，將進(jìn)入長期抗動脈粥樣硬化的卒中二級預(yù)防，也就是說出院后仍需長期他汀治療。,64,總 結(jié)-診斷,對于一名初步診斷為腦梗死的病人，要通過相應(yīng)的檢查進(jìn)行CISS分型，這些檢查包括：1.顱內(nèi)外血管的影像檢查；2.心臟和主動脈弓的檢查，包括心律和心臟彩超；3.高危因素的量化評價。,65,總 結(jié)-抗血小板,急性期卒中的處理首選阿司匹林抗血小板，可以迅速起效。對于二級預(yù)防而言，按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級別（級），腸溶阿司匹林和波力維則是首選單藥治療的藥物，其中波力維療效好于阿司匹林。以華