橫紋肌溶解綜合征的治療進(jìn)展

急性橫紋肌溶解綜合征的診治進(jìn)展,Contents,急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況,1,2,CRRT治療RM,3,4,RM治療原則,RM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查,2,急性橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis, RM ),一系列因素影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷。細(xì)胞膜完整性的改變，細(xì)胞內(nèi)容物漏出,肌紅蛋白(Mb)、肌酸磷酸激酶(CPK)等酶類以及離子和小分子毒性物質(zhì)，進(jìn)入外周血液造成的臨床綜合征。,3,RM的認(rèn)識歷史,1881年Fleche首先報道了由于肌肉壓迫所致的RM二次大戰(zhàn)期間報道了大量由于外傷所致的RM，曾稱之為間隙綜合征和擠壓綜合征。20世紀(jì)70年代后，國外相繼報道了中風(fēng)、中毒及感染等非創(chuàng)傷病因所致的 RM(NRM)。2008年，我國汶川地震傷及 擠壓綜合征。,4,橫紋肌解剖,5,病因,非創(chuàng)傷性因素,創(chuàng)傷性因素,RM病因,6,RM病因：創(chuàng)傷性因素,包括直接和間接損傷。創(chuàng)傷導(dǎo)致的RM曾命名為間隙綜合征及擠壓綜合征。間隙綜合征指肢體因創(chuàng)傷或受擠壓后骨筋膜間隙壓力增高造成的神經(jīng)肌肉缺血的局部表現(xiàn)；擠壓綜合征是指直接創(chuàng)傷或缺血-再灌流所造成的肌損傷的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。,7,8,過度勞累、過量運動；肌肉缺血：包括全身性因素和肌肉局部創(chuàng)傷導(dǎo)致的肌肉缺血缺氧； 過度的高溫和低溫刺激；電解質(zhì)和滲透壓的改變及代謝性疾??； 遺傳和自身免疫性疾?。阂鸬奶窃椭惔x紊亂；藥物和酒精：最常見他汀類降脂藥物(洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀) 、毒品等； 感染：病毒（流感、單純皰疹、EBV、柯薩奇及HIV等）和細(xì)菌（軍團(tuán)菌、鏈球菌屬、沙門氏菌屬等）。,RM病因：非創(chuàng)傷性因素,9,RM發(fā)病機(jī)制,10,Contents,急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況,1,2,CRRT治療RM,3,4,RM治療原則,RM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查,11,RM臨床表現(xiàn),尿色異常（黑、紅、或者可樂色）；重癥肌無力；病變部位肌肉退化；無顯著癥狀的虛弱，伴或不伴發(fā)熱；肌強(qiáng)直或疼痛（肌痛）。,12,RM實驗室檢查,尿檢：顏色：淡紅色或茶色，潛血：陽性（通常3+4+），鏡檢：可見肌紅蛋白管型或微量破碎的紅細(xì)胞。尿液成分：肌紅蛋白尿（放免法）。pH：通常波動于56，尿蛋白：陽性。,13,肌紅蛋白尿的鑒別,14,生化檢查,肌酸激酶及其他肌酶(轉(zhuǎn)氨酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等)均升高；腎功能異常：SCr、BUN、UA升高，BUN/SCr早期升高，后期降低；電解質(zhì)紊亂：高K、低Ca（早期）或高Ca（后期）、高P；代謝性(乳酸)酸中毒；血小板減少或DIC，白細(xì)胞升高；急性腎功能衰竭：10%40%患者合并ARF；創(chuàng)傷性常伴有低血容量休克代謝紊亂及心臟受損。,15,生化測定,G.D. Giannoglou et al. / European Journal of Internal Medicine 18 (2007) 90100,16,肌紅蛋白與肌酸激酶的測定,G.D. Giannoglou et al. / European Journal of Internal Medicine 18 (2007) 90100,17,活檢：,肌活檢：50%的橫紋肌溶解患者無肌肉損傷癥狀，病理可見橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤。腎活檢：當(dāng)合并有ARF時，遠(yuǎn)端腎單位有肌紅蛋白管型形成；近端腎小管壞死，上皮細(xì)胞脫落；單克隆抗體EnVision法陽性。,18,腎活檢,肌紅蛋白,19,并發(fā)癥：,急性腎功能衰竭 (ARF)：肌肉壞死使大量液體流到第三間隙，造成有效血容量減少導(dǎo)致低血容量休克；肌損傷后細(xì)胞壞死溶解，釋放鉀、磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，經(jīng)靜脈回吸收進(jìn)入血液循環(huán)造成高鉀血癥、酸中毒；大量的肌紅蛋白對腎小管的直接損害以及造成腎小管腔阻塞，引起ARF ；潛在的血管活性物質(zhì)引起腎缺血，從而降低腎小球濾過率。,20,急性腎衰竭（ARF）發(fā)生機(jī)制,Y.S. Chatzizisis et al. / European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 568574,21,并發(fā)癥,炎癥反應(yīng)及MODS： 橫紋肌溶解后，血清中TNF-濃度增高，繼之-6等促炎介質(zhì)大量釋放，這些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的大量釋放促進(jìn)內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生。 機(jī)體在橫紋肌溶解后的內(nèi)皮損傷和凝血功能損傷的共同作用下促進(jìn)膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，病情進(jìn)一步發(fā)展為MODS。,22,RM基本病理生理,橫紋肌溶解,創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),缺血缺氧,炎癥反應(yīng),缺血再灌注損傷,SIRS,MODS,23,合并ARF與無ARF組的比較,Shunji Kasaoka MD，et al. Journal of Critical Care (2010),24,ARF預(yù)測因素,Shunji Kasaoka MD，et al. Journal of Critical Care (2010),25,Mb成為ARF重要預(yù)測因素,Shunji Kasaoka MD，et al. Journal of Critical Care (2010),26,Contents,急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況,1,2,CRRT治療RM,3,4,RM治療原則,RM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查,27,RM治療,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)早期診斷及時干預(yù),28,RM治療原則：,密切監(jiān)測:觀察肌肉疼痛、酸困乏力及發(fā)熱等癥狀及尿檢、各項生化指標(biāo)。保守治療:（糾正病因，緩解誘因，急性腎功能衰竭的防治，及時糾正電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和其他并發(fā)癥），及時腎臟替代治療:保守治療效差或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。,29,RM治療,RM治療,一般治療,預(yù)防ARF,血液凈化,糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡,防治并發(fā)癥,30,預(yù)防ARF,早期補液：早期輸注大量補液（生理鹽水）對于預(yù)防肌紅蛋白尿引起的ARF至關(guān)重要。糾正低血容量和腎臟缺血，增加腎臟血流量從而增加腎小球濾過率及尿量。 補液速度依賴于患者肌紅蛋白尿的嚴(yán)重程度。補液目標(biāo)：使達(dá)到尿量300ml/h。,31,堿化尿液：應(yīng)用碳酸氫鈉，增加肌紅蛋白和尿酸在尿液中溶解性，減少肌紅蛋白管型及尿酸結(jié)晶的形成。目標(biāo)：維持尿pH達(dá)到6.5-6.8，血pH波動于7.407.45。,預(yù)防ARF,32,利尿劑：低容量糾正后，靜脈應(yīng)用甘露醇和/或袢利尿劑。甘露醇通過促進(jìn)肌紅蛋白里Fe2的釋放，減少Mb對腎小管的直接和間接毒性作用、潛在的血管擴(kuò)張作用，可提高腎血流，減少腎缺血狀態(tài)；同時作為自由基清除劑，減輕自由基對腎臟的損害，但近年亦有研究指出：對于預(yù)防ARF，應(yīng)用生理鹽水聯(lián)合甘露醇并不優(yōu)于比單純鹽水對照組。因此，對于甘露醇在預(yù)防ARF中的作用，目前仍存在爭論。袢利尿劑在臨床上也用于ARF的預(yù)防，它能夠減少肌紅蛋白在遠(yuǎn)端腎小管的積聚，其機(jī)制仍不明確。,預(yù)防ARF：,33,減少腎毒性藥物應(yīng)用非甾體類抗炎藥，造影劑等?？寡趸瘎┤鏒esferrioxamine (去鐵敏，螯合能夠造成腎毒性的游離鐵)、谷胱甘肽、維生素E等對肌紅蛋白造成的腎臟上皮細(xì)胞損傷有保護(hù)作用。別嘌醇通過減少尿酸結(jié)晶的形成亦有一定的作用。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的鈣通道阻滯劑Dantrolene（丹曲林鈉）也能夠治療橫紋肌溶解。,預(yù)防ARF,34,血液凈化治療,橫紋肌溶解時肌酐、尿素氮及血K的濃度迅速提高，早行持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)可以有效降低肌酐、尿素氮及血鉀濃度。肌紅蛋白的分子量為17KD，不能通過透析膜，血漿置換可以清除肌紅蛋白。CRRT對清除炎癥介質(zhì)、避免其他臟器的繼發(fā)性損害具有重要意義。,35,其他,阻止進(jìn)一步肌肉損害：去除可逆性導(dǎo)致肌肉損害的因素，如間隙綜合征，采取的措施包括迅速去除受壓的肢體并轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，使制動的肢體放松，去掉抗休克衣等。處理電解質(zhì)紊亂及酸中毒、DIC等。,36,Contents,急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況,1,2,CRRT治療RM,3,4,RM治療原則,RM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查,37,合并多器官功能衰竭合并嚴(yán)重感染、敗血癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定受壓肢體可保全的情況存在頑固高代謝狀態(tài)IHD無法良好控制循環(huán)容量IHD難以糾正的電解質(zhì)和酸堿失衡,CRRT治療的指征,38,39,持續(xù)清除內(nèi)毒素,清除中分子物質(zhì)和炎性介質(zhì),重建免疫系統(tǒng),多臟器的支持作用,血流動力學(xué)穩(wěn)定,維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,提供藥物治療,營養(yǎng)支持不受容量限制,CRRT在RM治療中的優(yōu)勢,40,地震傷員死亡情況,17.2%,Sever MS, N Engl J Med. 2006Erek E, Nephrol Dial Transplant. 2002,41,CRRT的優(yōu)勢,Uchino, Int J Art Organ. 2007,納入觀察存活患者CKD發(fā)生率僅5.6%提示CRRT可能有利于腎功能恢復(fù),42,MESS評分,根據(jù)MESS評分分組：若MESS評分10 截肢若MESS評分7-10 接受CRRT治療若MESS評分7 接受常規(guī)治療,Johansen K. J Trauma. 1990Kuma M.K. Indian J Ortho. 2007,CRRT治療可能為保全受壓肢體創(chuàng)造了條件,43,CRRT搶救地震傷ARF療效