腦干出血護理查房

,1,腦干出血護理查房,2,內容,病史介紹,疾病相關知識,護理診斷,健康指導,進展,3,病史介紹,5床，張某，一小時前路人在路邊發(fā)現(xiàn)患者意識不清，呼之不應伴頭部出血，量約20ML，無大小便失禁，無抽搐，無嘔吐，路人呼叫120接回我院，急查頭顱CT示：腦干出血，左側枕部皮下血腫。為求進一步治療以“腦干出血”送至我科。查體：T：36.7度，P：72次/分，R：19次/分，BP：203/91mmHg,神志淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約1.0mm ,對光反射消失，四肢肌張力低。,4,檢查,CT示：腦橋及延髓內可見斑片狀密度增高，邊緣模糊，其大小約19.6*19.0*25mm.約4.6ml,四腦室輕度受壓稍移位。,5,疾病相關知識,概述 （1）腦干出血是神經系統(tǒng)急重癥，其預后差，病死率高。 （2）腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%。,6,7,腦干的生理功能,支配眼球的運動，參與瞳孔反射和錐體外系運動的控制。,接受味覺和各種內臟感覺的傳入，參與調節(jié) 內臟運動與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運動，并對維持機體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動起著極其重要的作用，被稱之為“生命中樞”,8,病因及臨床表現(xiàn),高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導致基底動脈中央支破裂引起。往往在數秒到數分鐘內引起昏迷，可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，去大腦強直，數小時內死亡；水平眼球運動受累而垂直眼球運動佳，有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳動。對側眼球出現(xiàn)5秒間隔的游動。有時可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。出血可破入四腦室，血腫向腹側擴展，導致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“閉鎖綜合征”;未累及上行網狀激活系統(tǒng)的小出血常常沒有嚴重神經功能缺失，癥狀輕微，預后良好。,9,實驗室檢查,1、頭顱CT 是確診腦出血的首選方法2、頭顱MRT 較CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變3、DSA 數字減影腦血管造影 可顯示腦血管的位置形態(tài)及分布,10,治療,1、一般治療 臥床休息 嚴密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，預防感染，維持水電解質平衡。2、脫水降顱壓 腦出血后48小時，腦水腫達高峰，維持3-5天后逐漸降低，可維持2-3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是導致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。可選用甘露醇快速靜滴和甘油果糖3、調控血壓 腦出血后血壓升高，是機體對顱內壓升高的自動調節(jié)反應，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應用降壓藥物，但血壓過高時，可增加再出血的風險，應即使控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平。,11,治療,4、亞低溫治療 局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基的生成，促進神經缺損的恢復，改善病人的預后。,12,護理診斷,13,護理診斷,P 2.14. 清理呼吸道無效 與氣管切開，痰液粘稠有關I 1、持續(xù)氣道濕化 2、定時吸痰 ，保持呼吸道通暢 3、給予霧化吸入 4、定時翻身拍背，刺激咳痰O2.21 患者呼吸道通暢，痰液易吸出,14,護理診斷,P2.4.體溫過高 與腦出血引起中樞性高熱有關I 1、遵醫(yī)囑合理使用抗生素 2、給予冰毯、冰帽應用 3、及時調節(jié)室溫，松開蓋被 4、保持床單位清潔干燥O 2.21 患者體溫正常,15,護理診斷,P2.4.營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與意識障礙長期臥床有關I 1、每天定時鼻飼腸內營養(yǎng)液 2、靜脈給予營養(yǎng)藥物，調節(jié)水電解質平衡 3、告知家屬準備有營養(yǎng)的湯汁O2.21.目前為止患者營養(yǎng)狀況良好,16,護理診斷,P 2.4.有皮膚受損的可能 與患者意識障礙臥床、使用冰毯冰帽有關I 1、q2h翻身，預防壓瘡，避免皮膚直接接觸冰毯冰帽，防止凍傷。 2、加強營養(yǎng) 3、保持床單位清潔干燥，減少摩擦O2.21患者未發(fā)生皮膚破損,17,護理診斷,P2.14.有感染的可能 與氣管切開及長期留置尿管有關I 1、及時吸痰，吸痰時嚴格無菌操作 2、密切觀察痰液及尿液的顏色、量、性狀 3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素O2.21患者未發(fā)生感染,18,護理診斷,P2.4潛在并發(fā)癥：腦疝I 1、嚴密觀察病人有無血壓升高、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝先兆 2、保持呼吸道通暢，即時吸痰，持續(xù)吸氧O2.21 患者未發(fā)生腦疝,19,健康教育,1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。4.避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當的鍛煉，注意勞逸結合。5.康復訓練過程艱苦而慢