KDOQI鈣磷PPT課件

慢性腎臟病患者骨代謝及其疾病的治療指南,十六大項111項建議其中1/3有循證依據(jù),指南包含,前 言,鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰竭（CRF）病人的重要并發(fā)癥之一大量的證據(jù)表明： CRF時的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進與患者的發(fā)病率及死亡率相關(guān),前言：未達到K/DOQI指南要求的CKD5期患者比例(%)(8615例),Young E, et al. Nephrol Dial Transplant 2003,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應(yīng)用低鈣透析液的臨床應(yīng)用甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,慢性腎臟病特別是當(dāng)GFR60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進行血鈣、磷和iPTH 水平的檢測（證據(jù)） 美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝 及其疾病的臨床實踐指南,何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標(biāo),血磷水平的目標(biāo)值, CKD分期 血磷目標(biāo)值（mg/dl)_ 3及4 2.7-4.6（觀點）（GFR15-59) 5 3.5-5.5（證據(jù)）(GFR15或透析） _ 美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南,血鈣水平的目標(biāo)值,_ 分期 目標(biāo)值_ 3和4 (GFR15-59) 正常水平 (證據(jù)） 5 正常水平 (觀點) (GFR15或透析）（盡可能在正常水平的低限 如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)_,注：血鈣指校正后的總鈣，低白蛋白血癥病人需校正。 公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.84-血清白蛋白(g/dl),血鈣磷乘積目標(biāo)值,血鈣磷乘積應(yīng)55mg2/dl2 （證據(jù)）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積,iPTH水平的目標(biāo)值,CKD分期 iPTH目標(biāo)值檢測頻度(pg/ml)(GFR30-59) 35-70 (觀點） 每年 4 (GFR15-29) 70-110（觀點）每個月 5 (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點）CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據(jù)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點）,血磷的控制：限制磷的攝入,血磷的控制：使用磷的結(jié)合劑,如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTH控制在目標(biāo)值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點）無論含鈣的或是不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)）含鈣的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑,血磷的控制：含鈣的磷結(jié)合劑的應(yīng)用,含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%）醋酸鈣（含鈣25%）葡萄糖酸鈣（9）每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點）透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣10.2mg/dl, 2.54mmol/L) 或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）,血磷的控制：含鋁的磷結(jié)合劑,如果病人血清磷水平持續(xù)7.0mg/dl, 可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（周），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑,血磷的控制：含鎂的磷結(jié)合劑,目前還缺乏使用鎂作為磷結(jié)合劑的療效和安全性的遠(yuǎn)期研究需降低透析液鎂的濃度只有當(dāng)其他磷結(jié)合劑都無效且采取了適當(dāng)預(yù)防措施的情況下，才可以考慮使用,是一種陽離子聚合體磷結(jié)合力非常強 (2.5-2.7mmolPi/g) (碳酸鈣為0.15-0.54mmolPi/g)在胃腸道不吸收,由糞便排泄還能結(jié)合膽酸，產(chǎn)生降脂作用,鹽酸聚丙烯胺（Sevelamer，Renagel）,血磷的控制：新型磷結(jié)合劑的應(yīng)用1,優(yōu)點：安全、有效抑制PTH避免高血鈣降低血脂減少血管鈣化,鹽酸聚丙烯胺（Sevelamer，Renagel）,缺點：副作用： 惡心7%，腹瀉4%， 消化不良5%費用昂貴需要大劑量代謝性酸中毒,碳酸鑭（Fosrenol）,鑭是一種稀有元素人體吸收率極低(0.00089%)，從糞便排泄在消化道與磷結(jié)合，形成非水溶性磷酸鑭動物研究顯示碳酸鑭對磷的結(jié)合率非常高,與Al(OH)3相同，高于碳酸鈣和Renalgel（JSAN 2003）,血磷的控制：新型磷結(jié)合劑的應(yīng)用2,優(yōu)點：與碳酸鈣相同，能有效降低血磷無高血鈣副作用改善骨病耐受性好,缺點：缺乏長期安全性觀察動物研究顯示口服碳酸鑭可導(dǎo)致肝、肺、腎組織中鑭水平10倍增加，可能的毒性有待闡明（KI 2005）,碳酸鑭（Fosrenol）,血磷的控制：充分透析,血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除當(dāng)增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平對磷結(jié)合劑不耐受,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應(yīng)用低鈣透析液的臨床應(yīng)用甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍,如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即 2.1mmol/L）并伴有以下情況時應(yīng)給予治療糾 正低血鈣有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）或血iPTH水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值（觀點）治療 鈣鹽和/或口服活性維生素D（證據(jù)）,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍, CKD第5期病人，當(dāng)校正的血清總鈣水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)對可能引起血鈣升高的治療進行調(diào)整：如果使用含鈣的磷結(jié)合劑，其劑量應(yīng)減少或改用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）如果使用活性維生素D治療，其劑量應(yīng)該減少或停用直至校正的血鈣水平回復(fù)至目標(biāo)范圍（觀點）,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍,如果即使調(diào)整了活性維生素D的劑量和/或停用了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平10.2mg/ml 2.54mmol/L）應(yīng)該使用低鈣透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（觀點）,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應(yīng)用低鈣透析液的臨床應(yīng)用甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,活性維生素D的合理應(yīng)用,適應(yīng)癥 1. CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過相應(yīng)的目標(biāo)范圍（3期70pg/ml，4期110pg/ml， 5期300pg/ml)2.活性維生素D治療前必須糾正鈣，磷水平異常，使鈣磷乘積1000pg/ml 8-12ug/w 2-3次口服 劑量調(diào)整（治療4-8周后）： 達到目標(biāo)范圍：劑量減少25-50%，并根據(jù)PTH水平不斷調(diào)整，最終選擇最小劑量間斷或持續(xù)給藥 未達目標(biāo)范圍：每周增加25-50%,活性維生素D的合理應(yīng)用,血鈣磷及PTH的監(jiān)測CKD3、4期：鈣磷：最初治療的3個月，每月一次，以后可改為每3月一次iPTH:最初治療的半年內(nèi)，每月一次，以后可改為每3月一次CKD5期：鈣磷：最初治療的1-3月內(nèi)至少每2周測定一次，以后可改為每月1次iPTH：最初治療的3個月，每月一次（最好2周），達到目標(biāo)范圍后，可每3個月測定一次,活性維生素D的合理應(yīng)用,常見副作用：高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化、可能導(dǎo)致低轉(zhuǎn)運型骨病對策：嚴(yán)密監(jiān)測鈣磷及PTH1、若血磷升高，首先積極降磷2、若血鈣2.54mmol/l， 減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；有條件的使用不含鈣的磷結(jié)合劑 嚴(yán)重高鈣時應(yīng)減量或停用活性維生素、可使用低鈣透析液。,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應(yīng)用低鈣透析液的臨床應(yīng)用甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響,Kidney Int.1993; 43: 630-640,透析液鈣離子濃度,血液透析或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應(yīng)為1.25mmol/L（觀點）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點）,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應(yīng)用低鈣透析液的臨床應(yīng)用甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,甲狀旁腺切除術(shù)在CKD中的應(yīng)用,對于伴有高鈣/高磷血癥,藥物治療無效的嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進,建議進行甲旁腺切除術(shù)(觀點)甲旁腺切除可使嚴(yán)重的甲旁亢獲得有效的治療(證據(jù))術(shù)后要注意血鈣的監(jiān)測,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍活性維生素D的合理應(yīng)用低鈣透析液的臨床應(yīng)用甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,iPTH及血鈣磷的監(jiān)測,iPTH的目標(biāo)范圍,CKD兒童血鈣、磷的目標(biāo)范圍,CKD1-4期： 血磷： 不低于年齡校正后的最低值（證據(jù)） 不高于年齡校正后的最高值（