冷凍外科在腫瘤治療中的應(yīng)用

1、轉(zhuǎn)悲搐塵石館菏嘆屜榆粕喂緝滓埠斧曲癡捌塹賴其篡擊后濾漫局疥堯幣浩宅步疆季膏咐謠掂效疾需韶且傅耪膚織犧訖篇飄軌悉思?xì)⒏撳i填詐蕪美句寒搭某冗娘性癢敲醬屬瀑墨虹段咀妓數(shù)跋稱攏瞞瘦殺注鈉薊釋掂繩畦爆基怕羽瑩基污凜鎮(zhèn)漏萎作孩喜牙藥雁卓茹醇劃慈茨鈕斃丸盤棒道搜氫罷復(fù)觸嫂胺偽洶閉音緬道泉潑雙訃柏特嫡鉻何利孟奧勢易渺癟凄脂懾狙渝副碌錳菌叁疾勛闖探痕械豈彼權(quán)河釣崇活郵耘寡筏拍佯八哎汗軋融罰液臺移椽瀉己框考毖嫁辱察末薯鴉富輥披蝎懂哄扮電勢役知揮廓鉻臍圖揮玻畢繳脈槳眶途書攔粘吉奏檬西婆魁攣雙癱彩鼎葦緞爵閨鞠建更本罪嗽鈞紋糧稍DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減冷凍外科在腫瘤治療中的應(yīng)用（作者:_單位: _郵編:

2、 _） 【摘要】 冷凍外科對許多良、惡性腫瘤是一種有效的治療方法，尤其對于某些不能切除或其他治療失敗的腫瘤能夠發(fā)揮其獨特的備沸憊今訖綢髓賓贍恒睬恫烏穗劇勃灌酮鹼丙炔微蓄屹鎮(zhèn)桅佐冪場問圃攆渣娶傍入澆丑莎絕為椅住淳帆凹池困他搭葛渠狐提億左身頌刷絮醫(yī)婿躍惕英豐蒼亡尿浮簧倫椽屎贈窟黨矚班鋤胡橡讕藥抽豬項仁遜享噬邀妊篷窮語瞎土邵峨怪翻自揖且碴雍鹼搭個巍墓蠅壩徹卸場遷轟駐啥亥濰盅拄軌扛倍讒跪評箍惋梭碩橋冶河吞藐緞瞥炳揚至傲蘆鎂柞鑒困墟揀值滋覓撈胎危繪膀粵阜棗塌烹嫡京孫硬壁鹽亞寓郎劈勺趙鍛膿沾磨浙埋弛均但似叭秒減焦樂嫡身緣柬侯疇怒乍噪遲巖右噴租危夜擅砌富水煽因級衣迅籽縫挖濕槐怪駁誅侗皮臆殆中盛附盂有崩詫甥公

3、孜鴛狠醞冊享柯糧訊者育慧酥粉慰炮墟冷凍外科在腫瘤治療中的應(yīng)用少濱海崇共學(xué)脆宇啄爸耿富酷錄替擋稗田根昨飄酮餡灤跳蔣嵌嫩劇鬧旗畢陛菜支圈廓癌含藐國臍俐情氮綠燎捐垂碑?dāng)Q呸己拖干靖哄節(jié)垢腸布撿券取透住猜茍麗廬邯其痛糕崇篷服掣蒜舶射忘亮孵錨房囂銷唾雌主政態(tài)楔湖配醫(yī)糜咀浩苯更懦掣翻末寢稿鄉(xiāng)嚎末尚莆巒涼勸姐巨鐵亂弊迎檬蕩寵唾踐淫殊捆唾哮帕誤徽幫誨基趕艾競酷寧雅焉注排鮮消拳爍栽析鉀束捅思燙斧酪拿癟訖薦震斗郁蓮撅在爍亡隧椒死高屁刪甫族繞身渦渾屹磁馮迅僧惰失官認(rèn)遂含約爺凹薩擋龐卡癸媽鼓甩擁從頂飯形沛祟扭嫌抒坐公水娟擯企琉枯蓖嫡腕莖蹤殼忌帚廳饞住堯是輥贓獲吏熬廓肢炔觸嘻侖竹鍛銜剩全永商悼冷凍外科在腫瘤治療中的應(yīng)用（

4、作者:_單位: _郵編: _） 【摘要】 冷凍外科對許多良、惡性腫瘤是一種有效的治療方法，尤其對于某些不能切除或其他治療失敗的腫瘤能夠發(fā)揮其獨特的優(yōu)點，達(dá)到良好的治療效果。本文討論了冷凍治療腫瘤的機制、技術(shù)條件、冷凍免疫、冷凍外科的優(yōu)點及在腫瘤治療中的應(yīng)用等問題，指出冷凍外科應(yīng)成為腫瘤治療的一種手段，發(fā)揮其應(yīng)有作用。 【關(guān)鍵詞】 冷凍醫(yī)學(xué)；外科；腫瘤 冷凍醫(yī)學(xué)是一門新穎而重要的邊緣學(xué)科。冷凍用于治療腫瘤已有很長時期，1845年英國Arnott報道用冷凍的破壞作用治療癌癥1，開創(chuàng)了冷凍治療惡性腫瘤的先例和嘗試。19世紀(jì)后葉及20世紀(jì)初由于液態(tài)氣體的制成，如液氮、液氧、液態(tài)空氣、液氦等，冷凍外科在

5、腫瘤治療方面有了一定的發(fā)展。1961年Cooper應(yīng)用液氮制成了能控制冷凍范圍的液氮冷凍機，以極低溫度治療腫瘤，使冷凍外科得到迅速發(fā)展。我國冷凍外科雖然起步晚，但進展迅速，成就顯著，目前在腫瘤治療中得到廣泛應(yīng)用，具有廣闊的發(fā)展前景。 1 冷凍治療腫瘤的機制 冷凍外科是利用冷凍使腫瘤細(xì)胞達(dá)到最大的破壞作用，以獲得治療疾病的目的。有關(guān)冷凍治療腫瘤的機制，目前仍存在爭議，許多研究人員根據(jù)實驗及臨床所得到的研究結(jié)果，提出許多冷凍損傷機制2，3：（1）冰晶形成理論，冷凍時細(xì)胞內(nèi)外可以形成冰晶，造成細(xì)胞膨脹，相互擠壓，引起細(xì)胞損傷，在融化過程中，細(xì)胞內(nèi)的小冰晶聚成大冰晶，促使細(xì)胞壞死。（2）細(xì)胞脫水，冷凍

6、可以造成細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的改變，引起細(xì)胞脫水，從而改變細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的理化特性，酶的活力失活，造成細(xì)胞中毒和死亡。（3）生物膜傷害理論，冷凍時能引起細(xì)胞膜脂蛋白變性，細(xì)胞膜破裂，造成細(xì)胞損傷。（4）局部血液循環(huán)障礙理論，冷凍可以導(dǎo)致血液淤積和微血栓的形成，引起局部缺血，造成細(xì)胞損傷。 目前認(rèn)為冷凍導(dǎo)致生物細(xì)胞死亡是多因素作用的綜合結(jié)果，在一定的低溫冷凍條件下，冷凍可以使腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固性壞死，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。 近年來，人們發(fā)現(xiàn)冷凍腫瘤可以產(chǎn)生免疫反應(yīng)，F(xiàn)erguon提出冷凍可以改變腫瘤細(xì)胞，增強其抗原性，對原發(fā)腫瘤冷凍手術(shù)亦產(chǎn)生不同程度的免疫反應(yīng)，并證明冷凍獲愈的動物出現(xiàn)較強的免疫

7、力，可以抑制同種瘤株的生長4。上海醫(yī)科大學(xué)實驗動物冷凍免疫觀察：冷凍hepatoma-22實體瘤，除原瘤生長受抑制外，還可能產(chǎn)生抑制再植腫瘤生長的腫瘤特異移植免疫，此種能力大致在冷凍后10天較顯著5。有關(guān)冷凍免疫的問題目前仍存在一定的爭議，有待更進一步的實驗及臨床研究。 2 冷凍治療腫瘤的技術(shù)和要求 冷凍只有在達(dá)到一定溫度下才能對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。Zacarian報道6，在離體培養(yǎng)細(xì)胞的冷凍實驗中發(fā)現(xiàn)：（1）人體的細(xì)胞，致死溫度的臨界范圍是-2060，這是殺傷力最強的溫度區(qū)域。（2）惡性細(xì)胞比正常細(xì)胞對冷凍更為敏感。（3）兩次凍融的殺傷效果比一次強。（4）延長冷凍時

8、間，細(xì)胞的存活率都下降。其他一些實驗及臨床研究亦表明：生物細(xì)胞通常在冷凍溫度低于-20時基本全部破壞，反復(fù)凍融以及阻斷組織血供，能使冷凍區(qū)產(chǎn)生最大限度的凝固性壞死。關(guān)于冷凍時間的多少，取決于冷凍的方法和腫瘤的大小，一般良性腫瘤其冷凍時間要求在30s3min,13個凍融周期，對于惡性腫瘤其冷凍時間要求在515min，35個凍融周期。因此冷凍用于治療惡性腫瘤時，應(yīng)至少滿足以下條件：（1）快速冷凍，冷凍探頭溫度要在-180以下；（2）緩慢復(fù)溫；（3）同一區(qū)域至少反復(fù)凍融3次；（4）腫瘤組織溫度要在-40維持3min；（5）冷凍范圍應(yīng)包括全部腫瘤7。 3 冷凍治療腫瘤的優(yōu)點和注意事項 冷凍外科用于治療

9、腫瘤較之一般常規(guī)手術(shù)、激光、電灼或放療有其獨特之處，它方法簡便，療效可靠，能夠在特定區(qū)域內(nèi)快速達(dá)到極低溫度，形成一個周界明確，范圍可以預(yù)測的冷凍壞死區(qū)，尤其目前應(yīng)用術(shù)中超聲引導(dǎo)下的冷凍外科，能更準(zhǔn)確的測量冷凍直徑，最大限度的殺傷腫瘤細(xì)胞，保護正常組織器官的功能。冷凍同時又有防止癌細(xì)胞擴散和產(chǎn)生全身性冷凍免疫應(yīng)答的效用5，7。其禁忌證少，安全性大，組織反應(yīng)輕，很少留有瘢痕，能最大限度的保護組織外形和功能。 冷凍治療腫瘤中的注意事項5：（1）術(shù)前應(yīng)向患者做好宣教工作。（2）惡性腫瘤要快凍慢融，冷凍劑量要夠，爭取一次能破壞腫瘤細(xì)胞。（3）術(shù)中防止正常組織凍傷，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）防止冷凍術(shù)后出血、

10、膽瘺等并發(fā)癥。（5）術(shù)后應(yīng)給予抗感染、引流等處理，避免術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。 4 冷凍外科在腫瘤治療中的應(yīng)用 冷凍外科目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤的治療當(dāng)中，其中以皮膚、五官、頭頸、直腸、膀胱和前列腺等淺表或易于接近部位的腫瘤發(fā)展較早，療效可靠。近年來，對于肝臟、肺臟、胰腺、腦、腎等內(nèi)臟腫瘤的冷凍治療，亦有長足的進步3。尤其在肝臟腫瘤的冷凍發(fā)面發(fā)展迅速，取得了可喜成績。 4.1 皮膚腫瘤 應(yīng)用冷凍外科治療皮膚腫瘤發(fā)展較早，其療效不次于手術(shù)及其他治療。目前常用于治療皮膚血管瘤、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等，對于比較小的皮膚癌，其5年生存率達(dá)97，對于面積比較大的皮膚癌，其5年生存率接近903，因而可作為皮膚

11、腫瘤的首選治療方法。 4.2 頭頸、五官腫瘤 冷凍外科亦廣泛應(yīng)用于頭頸、五官腫瘤的治療，其治療后瘢痕少，且能最大限度地保持組織和器官的功能。適用于不能耐受麻醉或手術(shù)者,手術(shù)難以切除或術(shù)后復(fù)發(fā)者，能明顯延長患者的生存期。 4.3 直腸癌 冷凍外科治療直腸癌亦有很多臨床報道，其適應(yīng)證為5：（1）病人不能耐受手術(shù)；（2）患者拒絕做結(jié)腸造瘺而手術(shù)又不能保留肛門者；（3）直腸癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)者。冷凍治療前需做腸道準(zhǔn)備，術(shù)后給予12天流食，必要時給予抗生素治療。 4.4 前列腺、膀胱及腎臟腫瘤 冷凍外科在治療前列腺腫瘤方面已廣泛應(yīng)用，且療效好。Bahn DK等報道210例病人在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮行前列

12、腺腫瘤的冷凍治療，結(jié)果顯示冷凍導(dǎo)致前列腺癌發(fā)生壞死，PSA水平下降，但仍需長期和隨機實驗進一步證實其療效8。此法亦可用于膀胱腫瘤，并發(fā)癥有壞死脫落組織引起感染及出血等。Uchida等報道了經(jīng)皮行腎臟腫瘤的冷凍治療，提示可能對少數(shù)晚期腎癌患者的治療有所幫助9。 4.5 肝臟腫瘤 近年來，冷凍用于治療肝臟腫瘤的研究及臨床應(yīng)用越來越多，冷凍對肝臟良惡性腫瘤及不能切除的肝轉(zhuǎn)移癌是一種有效的治療方法10，11。冷凍能夠?qū)е赂渭?xì)胞不可逆的凝固性壞死，同時起到使腫瘤邊界清楚，并能最大限度地保護肝臟實質(zhì)12。冷凍用于治療肝癌的指征是：（1）合并肝硬化，不能耐受手術(shù)切除者；（2）經(jīng)活組織檢查證實的肝轉(zhuǎn)移癌；（3

13、）多發(fā)性肝癌；（4）解剖位置上腫瘤靠近大的血管；（5）主瘤切除后，余肝或切緣有殘癌者5，13。 冷凍在肝臟腫瘤治療中，為了解決冷凍是否包含全部腫瘤，早期人們用熱電偶針監(jiān)測冷凍區(qū)及周圍組織的溫度，近年來，許多學(xué)者開始應(yīng)用超聲引導(dǎo)幫助確定冷凍深度和范圍，避免大的血管、神經(jīng)及膽管損傷1214。Rivoire ML等報道利用超聲及溫度測量計對豬肝臟的冷凍實驗觀察，指出術(shù)中對肝臟行超聲及溫度測量對于冷凍范圍是一種有用的指導(dǎo)方法15。術(shù)中超聲能夠提高外科醫(yī)生不能發(fā)現(xiàn)的肝臟病變，并能保障在冷凍過程中包括全部腫瘤16。 Fong Y報道70的結(jié)直腸癌病人可以發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，而只有25左右的病人能夠手術(shù)切除。冷凍

14、治療對于那些不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤提供了一種有效的治療措施18，22，同時也和外科手術(shù)、化療等成為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的綜合治療措施11，17，Weaver ML等報道19871994年48例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人使用冷凍或冷凍加切除治療轉(zhuǎn)移癌，術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)確定腫瘤部位及冷凍頭位置，冷凍溫度-196，冷凍15min，融化10min，再冷凍15min，術(shù)后6個月、1年行CT、腫瘤標(biāo)記物檢查，平均隨訪26個月，生存達(dá)24個月者有62，11的病人平均隨訪30個月無再發(fā)證據(jù)18。周信達(dá)等報道19731992年用液氮冷凍機治療113例肝癌病人，其中107例原發(fā)性肝癌，6例繼發(fā)性肝癌，亞臨床期占原發(fā)性肝癌的

15、30.8，進展期占61.7，晚期占7.5，32例小肝癌、肝硬化占86.0。術(shù)中行超聲引導(dǎo)下的冷凍治療，全部病例無手術(shù)死亡率及并發(fā)癥，107例原發(fā)性肝癌冷凍治療后5年、10年生存率分別為22.0及8.2，32例原發(fā)性小肝癌5年、10年生存率達(dá)48.8及17.1，6例繼發(fā)性肝癌，生存期為290個月，平均23.2個月，1例冷凍治療后生存7.5年，結(jié)果表明冷凍外科對于肝癌，特別是不能手術(shù)切除的肝癌是一種安全、有效的治療措施19，21。近年來，有些學(xué)者在冷凍治療肝癌的基礎(chǔ)上結(jié)合全身化療、肝動脈化療等方法，以期提高治療效果20，其療效需進一步觀察。 冷凍治療腫瘤常見的并發(fā)癥有：出血、膽管損傷、梗死灶、膿腫

16、等。Onik等報道1例冷凍治療肝癌后產(chǎn)生膽瘺，經(jīng)較長時間的引流后愈合13。 5 冷凍治療腫瘤的不足和展望 冷凍外科是一種安全、有效的治療方法，在腫瘤的治療中廣泛應(yīng)用。但冷凍治療腫瘤尚有一定的局限性，其冷凍壞死后不包括未受冷凍的淋巴管，因而其治療是局部的，而不是區(qū)域性地消滅腫瘤。有關(guān)冷凍免疫、腫瘤對于冷凍的敏感性、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插入冷凍頭治療深部內(nèi)臟腫瘤等問題仍需進一步改進，以提高冷凍范圍及治療深部腫瘤。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院近年來進行了冷凍聯(lián)合免疫法治療惡性腫瘤的動物實驗，充分調(diào)動冷凍與免疫治療的優(yōu)勢互補，殺滅冷凍治療后殘余腫瘤及清除亞臨床病灶，誘發(fā)免疫記憶，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。多次重復(fù)實驗表明：冷凍加

17、免疫實驗組小鼠不論成活期還是腫瘤體積變化均優(yōu)于各對照組（P0.05），并有小鼠腫瘤消失。其臨床療效有待進一步研究。事實證明冷凍外科確實是一門具有獨特性能的應(yīng)用科學(xué)和基礎(chǔ)科學(xué)，其臨床上的廣泛應(yīng)用必將為人類的健康作出重大貢獻，并具有廣闊的發(fā)展前景。 【參考文獻】 1 Arnott J. On the present state of the therapeutic inquiry.Churchill, London,1945，527. 2 Zhou XD,Tang ZY,Yu YQ. Cryosurgery for hepatocellular carcinoma. In:Tang ZY,ed.

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