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文檔簡介
1、軍人殘疾等級評定表姓 名: 單 位: 申請時間: 年 月 日 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明 1.本表供軍人申請殘疾等級評定使用,一式四份。2.封面、表1由申請殘疾等級評定人員所在團級以上單位負責填寫,表2由承擔殘情醫(yī)學鑒定的醫(yī)院填寫,表3由相關單位填寫。3.一律用鋼筆填寫,內(nèi)容要真實,字跡要端正清楚。4.在“人員身份”、“部隊類別”、“致殘性質”欄,按照所屬情況在( )中劃“”。5. “人員身份”中,離退休包括離退休干部、戰(zhàn)士和職員;“部隊類別”中,機關及直(附)屬單位指軍級以上單位的機關及直(附)屬單位。6.“身份證號碼”填寫軍官證、文職干部證、離退休干部證、士兵證號碼(在
2、編職工填寫居民身份證號碼)。7.對申請人所在單位與軍級或軍區(qū)級以上單位構成直接隸屬關系的,師級或軍級單位可以不填寫。8.照片必須加蓋審批機關鋼印后生效。姓 名性 別個人近期正面半身免冠小二寸彩色照片民 族籍 貫出生日期年 月 日入伍日期單 位所屬大單位身份證號碼人員身份在職軍以上( ) 師( ) 團以下( )高級士官( ) 中級士官( ) 初級士官( )義務兵( ) 離退休( ) 在編職工( ) 其他( )部隊類別機關及直(附)屬單位( ) 院校( ) 軍(含)以下部隊( )傷病發(fā)生時間、地點及原因時間: 年 月 日地點:原因:致殘性質因戰(zhàn)( ) 因公( ) 因病( )團級以上單位衛(wèi)生部門意見
3、(衛(wèi)生部門章)負責人簽名(蓋章): 年 月 日團級以上單位政治機關意見(政治機關章)負責人簽名(蓋章): 年 月 日鑒定醫(yī)院名稱住院醫(yī)院名稱病 案 號首次住院日期 年 月 日醫(yī)療期滿日期年 月 日致殘系統(tǒng)致殘部位殘情醫(yī)學鑒定小組意 見殘情醫(yī)學鑒定小組意見:1、殘情描述:2、輔助檢查結果:3、診斷:4、建設評定殘疾等級:組長簽字: 年 月 日殘情醫(yī)學鑒定小組成員情況及簽名姓 名專業(yè)技術職務從事專業(yè)個人簽名殘情醫(yī)學鑒定辦公室意 見 (辦公室印章)負責人簽名(蓋章): 年 月 日師級以上單位衛(wèi)生部門意見致殘性質:申報等級: (衛(wèi)生部門章)負責人簽字(蓋章): 年 月 日軍級以上單位衛(wèi)生部門意見致殘性質:申報(審批)等級: (衛(wèi)生部門章)負責人簽字(蓋章): 年 月 日軍區(qū)級以上單位衛(wèi)生部門意見致殘
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