胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用規(guī)范指引

1、胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用規(guī)范指引 廣州呼吸疾病研究所 何建行 一、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的定義和微創(chuàng)傷胸外科的概念 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控需要切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。其技術(shù)操作是通過胸部的有限切口直視手術(shù)野結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助，用可重復(fù)使用的深部細長器械或一次性器械對靶組織進行切除或重建。它包括了電視胸腔鏡手術(shù)(thoracoscopy surgery)和影像輔助的小切口直視手術(shù)(vedio assisted thoracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare s

2、urgery, VATMS)以及手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)三種胸部入路術(shù)式。單純的影像下操作僅為電視胸腔鏡手術(shù),只是微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的一部份，并不代表微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的全部。 微創(chuàng)傷胸外科是一個概念和理念，就是在胸內(nèi)處理病灶達到與傳統(tǒng)開胸同樣徹底的情況下，依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，從而使患者的機體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害是輕微的。也就是說微創(chuàng)傷胸外科是指相關(guān)胸外科手術(shù)切口相對傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對的??；對心肺肝腎功能及神經(jīng)與運動系統(tǒng)所造成的損害從統(tǒng)計學上看微乎其微。 作者結(jié)合國內(nèi)外胸心外科及腹外科的微創(chuàng)發(fā)展現(xiàn)狀, 個人認為微創(chuàng)傷胸外科所定義的范疇極為廣

3、泛，包涵了2個概念精髓：一是微創(chuàng)傷胸外科是指外科手術(shù)對患者的各器官功能的損傷是微小的，二是切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小。只要滿足以上二點的胸外科手術(shù)在目前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)。 到達同一外科手術(shù)的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法，這一點是外科界所公認的原則。同時外科技術(shù)的迅捷發(fā)展將無庸置疑地引起外科技術(shù)的不斷地進展和演化，新的外科術(shù)式不斷涌現(xiàn)，目前主要有以下三種術(shù)式： 1. 電視胸腔鏡手術(shù) 通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口用器械進行的胸部外科手術(shù)； 2. 手輔助的電視胸腔鏡手術(shù) 通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口并且通過其中一個切口將手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進行的胸部外

4、科手術(shù)； 3. 影像輔助的小切口直視手術(shù) 是指通過胸部的有限切口直視主要手術(shù)野如肺門結(jié)構(gòu)或縱隔或食管主要病變部位進行手術(shù)，結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術(shù)野，用可重復(fù)使用的深部細長器械或一次性器械對靶組織的進行切除或重建，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。 二、安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實踐的首要條件 以下情況是安全施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的必備基礎(chǔ)。手術(shù)者以及將開展手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)符合它們。 1. 施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)者應(yīng)具備 1.1 有普通胸外科經(jīng)歷，其中主刀醫(yī)生應(yīng)獨立完成200例以上胸外科手術(shù)，有一定心血管外科手術(shù)基礎(chǔ)，熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術(shù)； 1.2 已經(jīng)接受過器械操作技巧，深部操作

5、及器械性能培訓； 1.3 已經(jīng)接受過模擬器或動物實驗訓練； 1.4 已經(jīng)接受過專門的復(fù)雜手術(shù)的二、三維方向感訓練； 1.5 每年度的年檢制度：年度應(yīng)完成微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)50例，微創(chuàng)傷?？评^續(xù)教育學分8分及以上，連續(xù)5年沒有年檢應(yīng)重新在獲衛(wèi)生部或中華醫(yī)學會或省部一級醫(yī)學會評定的微創(chuàng)傷胸外科繼續(xù)教育中心進修滿3-6個月。 2. 手術(shù)室的其它成員，特別是護士，應(yīng)有機會獲得相關(guān)課程的學習指導(dǎo) 3. 醫(yī)院應(yīng)配備足夠的成像系統(tǒng)以及一次性使用的器械。 三、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的基本原則 1. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的基本管理原則 1.1 醫(yī)院和手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)符合安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實踐的的首要條件。 1.2

6、 患者應(yīng)和開胸手術(shù)一樣進行準備、鋪巾單，并由訓練有素的麻醉師麻醉。 1.3 手術(shù)的真實情況以及中轉(zhuǎn)開胸的可能性應(yīng)向患者解釋并預(yù)先被其接受及授權(quán)。 2. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)技術(shù)的一般原則 2.1 術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的手術(shù)技術(shù)和技巧： 2.1.1避免器械在套孔位置對肋骨如杠桿般用力，以免更多地損傷肋骨和肋間神經(jīng)； 2.1.2 確保需要分離或者切除的結(jié)構(gòu)或組織的兩面都能被看到，所有的操作視野都在二維和三維的視野之內(nèi)； 2.1.3 確保釘合器械置于組織結(jié)構(gòu)的位置正確； 2.1.4 保持胸腔鏡和操作器械之間良好的距離(三角原則)； 2.1.5 在視線的同一方向進行操作，避免鏡面效應(yīng)； 2.1.6 將惡性組織裝

7、袋后方可傳遞出胸腔外； 2.1.7 一般使用器械進行深部操作，必要時以手輔助； 2.1.8 切口的大小視手術(shù)的難度、術(shù)者的熟練程度及所切除并被完整取出體外的標本大小而定。 2.2 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的相對禁忌癥： 2.2.1 以往有胸內(nèi)手術(shù)史，胸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不清晰的； 2.2.2 胸部平片上有胸膜增厚的跡象，肺間質(zhì)碳化征象的； 2.2.3 痰抗酸菌陽性的患者； 2.2.4 抗凝血治療的患者。 2.3 出現(xiàn)下列情況需中轉(zhuǎn)小切口或多小切口直視開胸： 2.3.1 致密的粘連; 2.3.2 術(shù)者無法控制的出血; 2.3.3 解剖結(jié)構(gòu)顯示不清; 2.3.4 不能肯定手術(shù)可達到與開胸手術(shù)相同的效果。 2.4

8、使用雙腔管氣管插管有助于絕大部分手術(shù)，應(yīng)總是選擇之。 四、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的適應(yīng)癥： 1.電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥(根據(jù)大不列顛與愛爾蘭胸心外科學會的指引)(見表1) 2.影像輔助的小切口直視手術(shù)和手輔助的電視胸腔鏡手術(shù) 2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科處理： 氣胸處理； 肺大皰切除； 胸膜摩擦； 胸膜切除或胸膜固定； 巨大肺大皰切除； 肺減容術(shù)； 肺葉切除術(shù)。 2.2 肺腫瘤的外科處理： 肺癌分期； 肺活檢； 肺楔形切除術(shù)； 表1 電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥 成熟和公認發(fā)展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除術(shù) 肺活檢 性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除 早期肺癌切除肺葉切除或雙肺葉切除 射頻消融術(shù) 肺癌分期全

9、肺切除術(shù)氣胸處理： 肺大皰切除 胸膜摩擦 胸膜切除或胸膜固定巨大肺大皰切除肺減容術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)切除 胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)神經(jīng)源性腫瘤切除Heller肌層切開術(shù) 平滑肌瘤切除術(shù) Nissen胃折疊術(shù)(腹 腔鏡完成)食管切除術(shù) 食管穿孔修補術(shù)心包開窗術(shù)動脈導(dǎo)管結(jié)扎 冠脈搭橋 瓣膜置換縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)腫瘤活檢 早期胸腔積液處理縱隔破裂診斷胸部創(chuàng)傷診斷和胸部刺傷處理 性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除； 早期肺癌切除； 肺葉切除或雙肺葉切除； 全肺切除術(shù)； 全胸腔淋巴清掃術(shù)； 雙側(cè)胸腔的同期手術(shù)； 支氣管或肺血管的成形手術(shù)。 2.3 胸部消化系統(tǒng)疾病的處理： Heller肌層切

10、開術(shù)； 平滑肌瘤切除術(shù)； Nissen胃折疊術(shù)(腹腔鏡完成)； 食管裂孔疝及其他疝的修補術(shù)； 食管穿孔修補術(shù)； 食管癌切除術(shù)； 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。 2.4 縱隔疾病的外科處理： 縱隔活檢 縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù) 胸腺瘤或胸腺切除術(shù) 部份縱隔惡性腫瘤的切除 縱隔破裂診斷 2.5 胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病的處理： 交感神經(jīng)切除術(shù)； 內(nèi)臟神經(jīng)切除； 胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)； 神經(jīng)源性腫瘤切除。 2.6 胸膜疾病的處理： 腫瘤活檢； 早期胸腔積液處理； 全胸膜機械或化學或激光固定術(shù)； 全胸膜剝脫術(shù)與膈肌切除重建術(shù)。 2.7 心臟相關(guān)手術(shù)： 心包開窗術(shù)； 部份動脈導(dǎo)管結(jié)扎； 部份冠脈搭橋； 部份瓣膜置換。 2.8 胸

11、部創(chuàng)傷的處理： 胸部創(chuàng)傷的早期診斷； 胸部刺傷處理； 胸內(nèi)止血； 胸內(nèi)損傷器官的修補。 2.9 終末期肺疾?。?單側(cè)或雙側(cè)肺移植手術(shù)。 五、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的開展條件 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是發(fā)展極快的技術(shù)領(lǐng)域，允許在操作過程中增加侵襲創(chuàng)傷，以達到按胸外科學對胸內(nèi)疾病處理的原則與規(guī)范，開展此種手術(shù)應(yīng)符合以下條件 1. 與開胸技術(shù)相比其技巧是不同的，因此有必要進行專門的二維解剖和外科操作以及深部器械操作技術(shù)培訓。 2. 低年資的胸外科醫(yī)師需要接受訓練，副高以上職稱的醫(yī)師也要更新技術(shù)和技巧。 3. 復(fù)雜和高級的手術(shù)及培訓應(yīng)僅限于某些專門胸科手術(shù)研究的醫(yī)院或中心。 4. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)應(yīng)按相關(guān)指引進行運

12、作，雖然指引并非絕對性的，但它能提供忠告和指引安全及良好的臨床行為。 5. 應(yīng)有機構(gòu)收集全國性的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)詳盡整體資料、監(jiān)管相關(guān)微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)行為及并發(fā)癥情況。 六、開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的比較 傳統(tǒng)開胸手術(shù)對視野提供了三維的視覺，利用外科醫(yī)師的手和眼的本能感受去循環(huán)反饋術(shù)中的視覺與觸覺，允許外科醫(yī)師多角度地看物體。它主要依賴觸覺的反饋感知物體，許多相關(guān)的精細操作如全肺切除時肺門血管的游離幾乎全憑感覺。 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)需要掌握和發(fā)展全新的技能。相關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠視覺，有時僅是二維的單角度視覺。利用影像進行手和眼的協(xié)調(diào)操作必須經(jīng)過訓練，某些時候脫離屏幕也應(yīng)知道內(nèi)鏡手術(shù)器械的空

13、間位置。術(shù)者將術(shù)野二維影像轉(zhuǎn)化為大腦中的三維解剖認識，在整個術(shù)中二維和三維的解剖認識反復(fù)轉(zhuǎn)化和融合，升華到無需思考的反射反應(yīng)。微創(chuàng)傷胸外科術(shù)者對胸部術(shù)野的正常解剖學及變異的認識相對于開胸手術(shù)需有更多的理解和熟習?；诖它c要求，對常規(guī)解剖學的教學應(yīng)高度加強。 隨著微創(chuàng)傷胸外科的發(fā)展，更多的病例不適合單純內(nèi)鏡操作，術(shù)者需要開胸和單純內(nèi)鏡操作兩種技能的混合使用，或僅是小切口開胸手術(shù)。 七、臨床微創(chuàng)傷胸外科應(yīng)用技術(shù)指導(dǎo): 1. 氣胸手術(shù) 1.1病例選擇 1.1.1 復(fù)發(fā)性氣胸患者或不愈合的氣胸患者； 1.1.2 無局限性氣胸的證據(jù)； 1.1.3 身體狀況可以耐受手術(shù)。 1.2 技術(shù)要點 1.2.1 置

14、入套管，建立足夠的能夠?qū)Ψ渭膺M行觀察和操作的通路； 1.2.2 全面觀察肺葉以確定是肺大泡還是肺小泡，為達到此目的可能需要進行必要的粘連分離； 1.2.3 肺大泡或肺小泡可用結(jié)扎、機械切除縫合或激光進行處理。應(yīng)進行氣道內(nèi)加壓測漏試驗以發(fā)現(xiàn)漏氣點及處理之； 1.2.4 建議進行胸膜粘連術(shù)，可根據(jù)偏愛施行胸膜切除術(shù)、胸膜摩擦或胸膜粘連術(shù)。 2. 肺活檢 2.1 病例選擇 2.1.1 建議術(shù)前進行CT檢查以確定最佳的活檢區(qū)域，應(yīng)明確至肺段水平； 2.1.2 胸腔鏡手術(shù)對于需要呼吸機輔助通氣的患者具有雙重價值，因小的開胸手術(shù)對患者干擾更小。 2.2 技術(shù)要點 2.2.1 肺的楔形切除可用內(nèi)鏡切割縫合器

15、施行，確保切緣的中間部分也得到釘合，但要避免傷及肺門血管； 2.2.2 保證釘合的切緣不漏氣或出血，以及氣管腔內(nèi)無出血或滲血。 3. 肺內(nèi)結(jié)節(jié)，肺段支擴及其他肺內(nèi)疾病的楔形切除 3.1 病例選擇 3.1.1 肺部診斷不明的新生物, 直徑 5 cm； 3.1.2 可疑肺部轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)； 3.1.3 肺良性腫瘤,真菌結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤等； 3.1.4 無法耐受肺葉切除術(shù)的T1N0M0原發(fā)性肺癌； 3.1.5 肺段支擴。 3.2 技術(shù)要點 3.2.1 結(jié)節(jié)小于1cm時應(yīng)術(shù)前進行影像定位，術(shù)中手指觸診定位； 3.2.2 可根據(jù)情況行胸腔鏡或微創(chuàng)切口或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢； 3.2.3 如果病變位于肺實質(zhì)中央或

16、者靠近中肺野則應(yīng)避免施行之，或在結(jié)扎肺段動、靜脈后再施行肺楔形切除； 3.2.4 應(yīng)進行冰凍切片檢查，若為惡性，則施行肺葉切除及淋巴清掃術(shù)等更大范圍的切除； 3.2.5 心肺功能不足以耐受肺葉切除的患者，在肺膨脹時切緣應(yīng)距結(jié)節(jié)邊緣5cm以上； 3.2.6 若雙肺有多發(fā)性結(jié)節(jié)，應(yīng)切取2顆以上作病理學診斷，以提高其代表性和可信度； 3.2.7 若有縱隔淋巴結(jié)腫大存在，縱隔結(jié)節(jié)也應(yīng)取樣活檢； 3.2.8 楔形切除的方法有：切割縫合器切除、超聲刀楔形切除、手工縫合和使用激光行肺部分切除； 3.2.9 可選擇2切口或3切口入路，切口大小應(yīng)按所取出標本大小而定，放在膠袋或手套內(nèi)完整取出。 4. 肺葉切除術(shù)

17、或雙多肺葉切除術(shù)或全肺切除 4.1 病例選擇 4.1.1 良性病變需要做肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)者； 4.1.2 部份惡性或者潛在惡性病變，肺外周型病變直徑小于 6cm者或者支氣管內(nèi)病變，CT掃描中發(fā)現(xiàn)的孤立的病變，按目前分組標準縱隔分期陰性者，可考慮胸腔鏡切除； 4.1.3 其他需要肺葉切除的I-III期肺癌； 4.1.4 必須符合權(quán)威全肺切除適應(yīng)癥的標準及疾病種類。 4.2 技術(shù)要點 4.2.1 在進行胸腔鏡下切除前，應(yīng)清楚確認病變的肺葉； 4.2.2 應(yīng)進行常規(guī)的程序如對活檢或切除之組織行冰凍切片檢查，明確性質(zhì)待定病變的惡性與否，以及何處切除； 4.2.3 如果只進行單個肺門解剖，則所

18、有的肺門結(jié)構(gòu)都應(yīng)清晰確認，大的血管(葉靜脈, 干動脈與主要血管)應(yīng)在切斷前遠端鉗閉或絲線結(jié)扎控制。如果將釘合大塊的肺門組織，術(shù)者應(yīng)確定切除線內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)并不過大，血管可被適當控制； 4.2.4 手術(shù)組所有的成員均應(yīng)明了術(shù)前預(yù)定的方案，以便在手術(shù)中大出血的時候可以迅速地中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸手術(shù)或小切口開胸直視手術(shù)(兩者比較見表2)； 4.2.5 如果不能保證安全的時候，例如解剖不清楚或者大血管出血，應(yīng)強制中轉(zhuǎn)小切口開胸直視手術(shù)或傳統(tǒng)切口手術(shù)； 4.2.6 如果肺裂消失或者胸內(nèi)粘連緊密，除非術(shù)者非常有經(jīng)驗，否則應(yīng)該小切口開胸直視手術(shù)或中轉(zhuǎn)開胸； 4.2.7 惡性或者潛在惡性標本應(yīng)在胸腔內(nèi)放入標本袋子或手套

19、中后方可取出； 4.2.8 對肺癌推薦同期行肺門、縱隔淋巴清掃術(shù)。 表2 胸腔鏡輔助小切口肺袖式手術(shù)的機理與胸腔鏡肺葉切除的比較 胸腔鏡肺葉切除 (thoracoscopic OP.)胸腔鏡輔助小切口 (video-assisted thoracic OP.)切口數(shù)3-5個切口2個切口涉及肋間數(shù)3-52輔助切口長度4-8cm 6-15cm視覺與操作方式二維平面 解剖操作二、三維平面解剖混合操作手術(shù)材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手術(shù)器械內(nèi)鏡器械+傳統(tǒng)器械以細長多次使用器械為主取出切除肺葉放在膠袋內(nèi)拔出輕輕從切口取出必要時放單手輔助否可淋巴清掃淋巴結(jié)小于2cm各種大小淋巴結(jié)均可清出術(shù)前后肺功能

20、對比無差異無差異需要輸血比例20%20%適應(yīng)癥I期為主，部分IIa肺癌I-IV肺癌 5. 心包開窗 5.1 病例選擇 大量心臟多普勒超聲檢查或CT檢查證實心包腔積液。 5.2 技術(shù)要點 5.2.1 如果是惡性腫瘤患者可考慮改行劍突下入路； 5.2.2 若胸腔已被脹大的心包占據(jù)則應(yīng)小心操作； 5.2.3 胸膜腔應(yīng)全面探查； 5.2.4 在靠近膈神經(jīng)或者心外膜的地方使用電刀的時候應(yīng)小心。 6. 食管平滑肌切開術(shù) 6.1 病例選擇 6.1.1 不復(fù)雜的賁門失弛緩癥； 6.1.2 彌漫性食管痙攣； 6.1.3 食管平滑肌瘤切除。 6.2 技術(shù)要點 6.2.1 可行輔助切口； 6.2.2 可鈍性或銳性或

21、雙極電刀或超聲刀切開食管平滑?。?6.2.3 賁門失弛緩癥應(yīng)切開食管平滑肌至見胃底粘膜； 6.2.4 術(shù)畢可在食管內(nèi)或胃注入200ml美蘭或通過纖維內(nèi)鏡食管內(nèi)灌氣以確信食管粘膜完整。 7. 膿胸清理術(shù) 7.1 病例選擇 7.1.1 確定膿胸之存在，理想情況是膿胸已局限； 7.1.2 應(yīng)考慮到小切口開放手術(shù)可能獲得更好的處理。 7.2 技術(shù)要點 7.2.1 在胸腔頂或胸腔底部各放置引流管一根； 7.2.2 二、三維可視下清洗吸取膿腔； 7.2.3 可進行有限的纖維板或粘連帶剝離，使肺臟盡可能充分膨脹，盡最大可能縮小殘腔。 8. 交感神經(jīng)切斷術(shù) 8.1 病例選擇 8.1.1 雙上肢多汗癥、雷諾病(

22、Raynauds disease)、雙上肢因動脈血栓或栓塞導(dǎo)致的閉塞癥均為手術(shù)適應(yīng)癥；8.1.2 戒煙，服用鈣阻斷劑或外傷所致手指對寒冷的病態(tài)反應(yīng)，十指自身免疫性血管炎，胸廓出口綜合征等應(yīng)避免使用交感神經(jīng)干切除術(shù)； 8.1.3 能耐受單肺通氣。 8.2 技術(shù)要點 8.2.1 根據(jù)所使用的器械，可能需要1-3個套管； 8.2.2 推薦使用2-5mm的針鏡器械； 8.2.3 充分確定肋間交感神經(jīng)鏈的定位與星狀神經(jīng)節(jié)； 8.2.4 推薦使用超聲刀或雙極電凝。 9. 肺癌分期 9.1 病例選擇 9.1.1 對支氣管源性腫瘤患者進行術(shù)前評估，特別是懷疑主動脈弓下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部不能手術(shù)者； 9.1.2

23、對胸腔廣泛粘連者推薦使用縱隔鏡檢查。 9.2 技術(shù)要點 9.2.1 需要2到3個通路； 9.2.2 系統(tǒng)評估淋巴結(jié)部位并確定腫瘤局部解剖關(guān)系； 9.2.3 如果雙肺門固定則需要胸骨劈開； 9.2.4 術(shù)中標本應(yīng)作病理學冰凍切片； 9.2.5 分期后有手術(shù)適應(yīng)癥者推薦同期手術(shù)切除。 10. 巨大肺大泡切除 10.1病例選擇 10.1.1 如開胸手術(shù)一樣，需要肺大泡區(qū)域分散； 10.1.2 患者能耐受單肺通氣。 10.2 技術(shù)要點 10.2.1早期將巨大肺大泡刺破有助于手術(shù)入路過程； 10.2.2 對慢性阻塞性肺病形成的巨大肺大泡應(yīng)加以心包補片或纖維蛋白膠以加強釘合； 10.2.3 可用交鎖縫合、

24、機械切除縫合、超聲刀或激光進行處理巨大肺大泡； 10.2.4 結(jié)束手術(shù)前應(yīng)檢查殘肺漏氣情況； 10.2.5 FEV1小于35%者推薦同期肺減容術(shù)。 11. 內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù) 11.1 病例選擇 11.1.1與開放手術(shù)相同； 11.1.2 可考慮化學消融或藥物治療。 11.2 技術(shù)要點 11.2.1 確信正確辨別出各結(jié)構(gòu)； 11.2.2 避免損傷交感神經(jīng)主干； 11.2.3 同時施行迷走神經(jīng)切斷術(shù)未曾證明有價值，反而會損害胃的排空。 12. 縱隔囊中良性腫瘤切除 12.1 病例選擇 12.1.1 實質(zhì)性腫瘤小于4cm(可在肋骨間隙中取出)； 12.1.2 很大可能為良性病變的。 12.2 技術(shù)要點

25、 12.2.1 如有惡性可疑，需冰凍切片活檢； 12.2.2 如果病灶固定，分離操作危險，或者性質(zhì)為惡性，那么應(yīng)該中轉(zhuǎn)小切口開胸手術(shù)； 12.2.3 建議穿刺囊腫以輔助分離和牽拉組織； 12.2.4 在食管平面解剖分離時要謹慎從事； 12.2.5 神經(jīng)源性腫瘤注意原發(fā)神經(jīng)的功能支配區(qū)。 13. 微創(chuàng)傷治療胸外傷 13.1 病例選擇 患者一般情況穩(wěn)定，能夠耐受單側(cè)肺通氣。 13.2 技術(shù)要點 13.2.1 需要認真對待可能出現(xiàn)的問題：例如，排除膈肌破裂，確定肋間出血點； 13.2.2 清除干凈胸膜腔內(nèi)血液或血塊； 13.2.3去除胸液、血液、血凝塊和纖維組織； 13.2.4 確定病因，或排除其他

26、可能因素； 13.2.5 整體性評價胸膜腔； 13.2.6 如果患者病情不穩(wěn)定，或者胸腔鏡手術(shù)無法解決問題，就應(yīng)開胸探查胸腔。 14. 胸腺切除術(shù) 14.1 病例選擇 14.1.1無胸腺瘤的重癥肌無力患者； 14.1.2 良性胸腺瘤的患者。 14.2 技術(shù)要點 14.2.1 無胸腺瘤的重癥肌無力患者或胸腺瘤小于2cm的患者，可考慮胸腔鏡廣泛切除術(shù)； 14.2.2 胸腺瘤大于2cm的患者，推薦小切口胸腺廣泛切除術(shù)或正中開胸手術(shù)； 14.2.3 惡性胸腺瘤的患者推薦采用正中胸骨切口手術(shù)。 15. 肺氣腫減容術(shù) 15.1 病例選擇 15.1.1適應(yīng)癥： A 內(nèi)科系統(tǒng)服藥治療無效的晚期肺氣腫患者，有主

27、觀呼吸困難癥狀； B FEV1130%，F(xiàn)RV230%時； C 在心功能失代償前，無其他肺感染和手術(shù)禁忌癥時； D無肺氣腫減容術(shù)的禁忌癥。 15.1.2禁忌癥： A 有手術(shù)史或其他疾病致胸膜腔的廣泛粘連； B 胸廓結(jié)構(gòu)的異常縮?。?C Co2分壓55mmHg； D 肺動脈舒張平均壓35mmHg，收縮平均壓55mmHg； E 氣道高反應(yīng)性疾病如哮喘，支擴，膿性支氣管炎； F 有心衰史與正處心衰狀態(tài)； G 強的松日維持量超過10mg。 15.2 技術(shù)要點 15.2.1 應(yīng)告知患者這是風險極大的手術(shù)，病死率較其他外科手術(shù)高約10%； 15.2.2 進行肺的減容術(shù)，每例應(yīng)切除無功能肺的重量在60-12

28、0克之間才能使每例肺容積減少20-30%； 15.2.3 推薦加用心包補片或纖維蛋白膠以加強釘合，減少漏氣； 15.2.4 漏氣較大者推薦使用2條以上胸腔引流管引流氣體； 15.2.5 推薦使用機械縫合為主，以利肺臟充分膨脹； 15.2.6 術(shù)前推薦呼吸鍛煉2周，術(shù)后推薦進行呼吸康復(fù)3周，術(shù)后隨訪2年。 16. 食管切除術(shù) 16.1 病例選擇 16.1.1 必須符合權(quán)威食管癌切除適應(yīng)癥的標準及疾病種類； 16.1.2 食管異物穿孔，潰瘍穿孔或食管化學性燒傷所致的狹窄，曾接受放療及化療的擬行姑息性手術(shù)者。 16.2 技術(shù)要點 16.2.1 食管的部分良、惡性腫瘤，食管癌僅限于早期外肌層未被侵犯者

29、可考慮胸腔鏡食管切除或食管剝脫術(shù)，胃-食管頸吻合術(shù)； 16.2.2 外肌層已被侵犯者，建議小切口食管切除或手輔助食管切除； 16.2.3 胃可經(jīng)食管床或胸骨后拉上頸部； 16.2.4 食管賁門癌可考慮主功動脈弓下胸內(nèi)吻合術(shù)； 16.2.5 食管癌建議同期行縱隔淋巴清掃術(shù)； 16.2.6 迷走神經(jīng)切斷或幽門括約肌肥厚者推薦同期行幽門成形術(shù)。 八、微創(chuàng)傷胸外科的技能訓練 1. 非生物訓練 單純的箱內(nèi)封閉訓練可以提供在影像下內(nèi)鏡器械的使用練習。練習的內(nèi)容包括：對靶目標的雙手操控，打結(jié)練習和離體組織的游離及縫合。這些練習雖然缺乏真實感，但費用便宜，易于裝配，符合新手的基本訓練要求。 更真實一點的訓練是

30、使用灌注了人造血液甚至是通氣系統(tǒng)的人造器官或離體完整器官(跳動的系統(tǒng)POP)進行模擬訓練，然而其價格昂貴，需要技術(shù)員從屠宰場購置和裝配。POP是一種有效的訓練媒體，適合于區(qū)域性的訓練中心使用。 2. 動物模型訓練 在美國，特別提倡使用活的麻醉狀態(tài)下的動物進行VATS模擬手術(shù)訓練，因其提供了最佳的模擬手術(shù)狀態(tài)。豬是最常用的動物，但是并不特別適合于胸腔鏡手術(shù)訓練，因為豬的肺裂發(fā)育得不是很好，其胸腔也小。最適宜訓練的動物是犬，犬具有寬闊的胸腔和發(fā)育很好的肺裂。 很明顯，這是學習如何使用微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)器械及技術(shù)的最佳方法，但是在英國，法律環(huán)境使得這種訓練方法不可能得以實現(xiàn)。新手們進行動物實驗的唯一途

31、徑是到另一個法律環(huán)境不同的國家。但這樣一來，費用將很昂貴，不容于財會制度，而且也會引起爭議。這是英國為新手們所提供的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓練中大體上所存在的不足之處。 3. 臨床患者 在開胸手術(shù)中，指導(dǎo)醫(yī)生能夠及時迅速地干涉并糾正新手所犯的錯誤。但在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)中，對大血管結(jié)構(gòu)的損傷可以導(dǎo)致大量血液喪失，乃至出現(xiàn)非常危險的狀況。指導(dǎo)者與受訓者之間的互動作用，就需要更多一些。一旦可能出現(xiàn)危險情況的時候，訓練者會更多地干涉受訓者，而且，指導(dǎo)醫(yī)生要能迅速地開胸手術(shù)以彌補所造成的大問題。這也意味著，在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓練中，訓練可能完全只是觀察詢問。無論是年資更高的新手還是年資較低的新手，他們在微

32、創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的訓練中相較于開胸手術(shù)，其訓練的互動性要小得多。 在病人身上進行訓練，無論微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)受訓者其開胸技術(shù)怎樣，都需要循序漸進，這樣，受訓者可以在簡單手術(shù)中獲得內(nèi)鏡技巧，而在復(fù)雜手術(shù)中得以提高?？紤]到采用小切口之后，新手所采用的手術(shù)時間將會更長，應(yīng)安排受訓者完成手術(shù)的某一個部分而不是全部。 標準的新手可以從普通開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)的平行訓練中受益良多。進行高級的胸腔鏡手術(shù)需要大量的開胸手術(shù)經(jīng)驗，后者可以將這些經(jīng)驗嫁接于受訓者VATS的學習中。 4. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的培訓指導(dǎo) 在前述之注意事項的基礎(chǔ)上，受訓小組在受訓過程中應(yīng)遵循下列建議： A 參加小切口入路外科技術(shù)的課

33、程(SHO3級別)； B 臨床實踐中，一開始的時候在小的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)中充當助手，然后才在具有高級職稱醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)沃鞯夺t(yī)生； C 具備高級POP培訓師經(jīng)歷后參加專門的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)課程； D 有大量間接觀看以及直視微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的臨床實況手術(shù)的經(jīng)驗； E 經(jīng)過更多的基本的手術(shù)和大量的開胸手術(shù)經(jīng)歷并記錄在案之后，進行復(fù)雜的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)實踐。 九、培訓程序方法 1. 按小組進行培訓 胸腔鏡訓練小組配備基本的訓練者，有人工指令可保證訓練連續(xù)有效地開展。專家巡視指導(dǎo)學習新技巧對整個小組來說都是有效的訓練手段，在開展復(fù)雜的新的手術(shù)的時候大有裨益。 2. 課程 課程訓練可以方便地提供一個總的

34、印象，但不能提供臨床實踐機會。在別的一些國家，上述不足通過動物模擬手術(shù)得以彌補。此階段集中地仔細觀察VATS手術(shù)還是有價值的，這些課程包括上課，經(jīng)驗豐富的專家進行錄像講解，以及由高級POP訓練者進行訓練。 3. 輪換 將新手在訓練組之間進行輪換是學習高級的胸腔鏡手術(shù)的最符合邏輯的方式，可在高度專業(yè)的訓練中心和課目安排內(nèi)完成高級的臨床訓練。如果要開展新的胸腔鏡技術(shù)，接下來可能應(yīng)該到動物實驗室去接受必要的動物手術(shù)訓練。 十、認證 目前在中國及大多數(shù)國家，還沒有進行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)或技能的資格認證。不過從腹腔鏡的經(jīng)驗來看，為了避免公眾的不安以及控制因未經(jīng)訓練而導(dǎo)致的副作用的發(fā)生，進行資格認證的壓力會逐漸增大，這也是保護性措施。將來，隨著胸腔鏡技術(shù)逐漸成為胸外科常規(guī)職業(yè)訓練的一部分，人們將會熟悉之，并成為胸外科醫(yī)生必備標準技術(shù)之一。不過這并不是