慢性充血性心衰合并腎衰的診治原則.ppt

1、慢性充血性心衰合并腎衰的診治原則,解放軍總醫(yī)院 葉平,病情簡介,男性 80歲 發(fā)作性胸痛36年，間歇性胸悶氣短6年，加重伴夜間不能平臥1月 1天前靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)喘憋，雙下肢水腫明顯加重,病情簡介,1973年診斷為“冠心病” ，2003年冠脈CT示三支血管病變； 慢性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫 30年 心律失常 持續(xù)性房顫 5年,血常規(guī)： WBC 9.86109/L，N 0.862 Hb 112g/L 心肌酶譜：正常 B型腦利鈉肽前體: 5303.3 pg/ml 肌酐: 107.8 umol/L eGFR: 54 ml/min*1.732,入院時實(shí)驗(yàn)室檢查,入院時超聲心動圖,超聲印象：1.全心

2、擴(kuò)大，左室整體收縮功能正常范圍低限值。2.升主動脈擴(kuò)張、主動脈弓部增寬，主肺動脈擴(kuò)張。下腔靜脈增寬。3.三尖瓣重度關(guān)閉不全。4.主動脈瓣輕度狹窄伴主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。5.肺動脈收縮期壓力增高（估值約66mmHg）。6.二尖瓣輕度返流。肺動脈瓣輕度返流。7.心包極少量積液。,胸 片,影像診斷：右肺中葉、右下肺感染，心影增大，雙側(cè)胸腔積液；慢性 支氣管炎。,200966,2009625,病情變化,喘憋略有好轉(zhuǎn)，仍不能平臥 利尿效果減低： 尿量2000ml/d -1300ml/d 高碳酸血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,94,129.3,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,97,112,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,5303,4604,調(diào)整治

3、療方案,調(diào)整治療方案,病情變化,喘憋有所好轉(zhuǎn)，可間斷平臥2-4小時 體重下降,精神好轉(zhuǎn),食欲改善 血壓波動于110-130/55-65mmHg 每日出入量平衡,體重變化,98Kg,89Kg,實(shí)驗(yàn)室檢查,129,1680,5303,ProBNP,Scr,Hb,97,87,105,合理飲食的結(jié)構(gòu),腎臟本身病變 自然衰老,心衰對腎臟影響,低氧血癥,貧血、營養(yǎng)欠佳,嚴(yán)重感染 （炎性因子等）,藥物對腎臟影響 利尿劑 抗菌素,控制感染；促進(jìn)排痰,慢性心衰合并腎功能不全的綜合治療,適當(dāng)活動；下肢按摩,ADHERE: 274 所醫(yī)院105,388 的HF住院中 30% 慢性腎臟功能不全病史 20% 血清肌酐水

4、平在2 mg/dL以上 Am Heart J 2005, 149:209216,EuroHeart Failure survey program： 115 醫(yī)院的 11,327 HF 病人中18%發(fā)生腎功 能不全 Eur Heart J 2003, 24:442463.,利尿治療,貧血,腎臟灌注下降,機(jī)械通氣,神經(jīng)體液激活,心腎之間的關(guān)系,低血壓/休克,造影劑,酸中毒,炎癥反應(yīng),免疫功能下降,容量負(fù)荷增加,電解質(zhì)紊亂,心腎綜合征的定義 Cardiorenal Syndrome, CRS,CRS：指心臟或腎臟對另一器官的功能損害不能代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加速心臟和腎臟功能的共同損害

5、和衰竭。 CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟功能衰竭，2008年歐洲學(xué)者進(jìn)一步劃分為5個亞型。,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,心腎綜合征的分型,I型CRS: 急性失代償性心力衰竭引起急性腎損傷。 血肌酐升高0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基礎(chǔ)值升高25% 對利尿劑抵抗,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,II型心腎綜合征,II型CRS（慢性CRS）：慢性心臟功能不全使慢性腎臟病進(jìn)行性惡化(25%) 年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是II型CRS的獨(dú)立危險因素。,J Am Coll Cardiol, 2

6、008, 52:1527-39,III型心腎綜合征,III型CRS（急性腎-心綜合征）： 原發(fā)性腎臟功能急劇惡化導(dǎo)致的急性心力衰竭(9%)。 臨床關(guān)注和系統(tǒng)研究較少 雙側(cè)腎動脈狹窄,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,IV型心腎綜合征,IV型CRS（慢性腎-心綜合征）: 慢性原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致心功能減退、左心室 肥厚、左心室舒張功能減退和/或不良心血管事件增加。 腎臟功能與不良心血管事件呈顯著的負(fù)相關(guān),J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,V型心腎綜合征,V型CRS（繼發(fā)性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全。

7、誘發(fā)疾病：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅 斑狼瘡和類癌樣變 急性嚴(yán)重?cái)⊙Y最為常見,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,HF早期診斷的指標(biāo),血液： 肌鈣蛋白ACS 腦利鈉肽（BNP） 超聲心動圖 血流多普勒, 組織多普勒 左心室肥厚,AKI早期診斷的生物標(biāo)記物,血液： 胱蛋白酶抑制劑C (胱抑素,Cystatin C) 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 尿液: NGAL、IL-18、KIM-1,CRS的治療,心腎聯(lián)合損害時，面臨的問題要遠(yuǎn)比單一疾病復(fù)雜； 不能將

8、兩種疾病分而論之，必須總體考量； 要考慮到多種可能影響的因素； 對腎臟與血液動力學(xué)指標(biāo)平衡的維護(hù)時，需要針對患 者的具體情況而定；,Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108；J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22；J Am Coll Cardiol. 2004;44:1587-91.,心腎綜合征綜合治療的原則,維持血容量和代謝平衡,補(bǔ)液宜量出為入，若尿量少于400ml/d，每天控制入水量宜在1000ml左右 必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，當(dāng)中心靜脈壓12cmH2O時，應(yīng)注意防止出現(xiàn)心臟負(fù)荷過重 注意保持酸堿平衡，及時糾正電解質(zhì)紊亂，特別注意高鉀血癥,

9、查找CRS的易感因素,大劑量利尿?qū)δI臟的影響 近期血清肌酐進(jìn)行性升高腎臟疾病和心衰的影響 CRS的高危患者： 造影劑腎病史、腎功能惡化史 失代償性心衰史、肺動脈高壓、嚴(yán)重的舒張性心衰 嚴(yán)重感染，使用腎臟毒性藥物 腎動脈狹窄,迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時或數(shù)天） 充分控制心衰液體潴留,利尿劑: 心力衰竭的基本治療,利尿劑不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療 無降低死亡率的臨床證據(jù),電解質(zhì)失衡 低血壓和氮質(zhì)血癥 神經(jīng)內(nèi)分泌激活,有 益,不 利,Diuretic Therapy Significantly Decreases GFR,N=16; NYHA II (19%) and III (81%) Mean b

10、aseline CrCl: 108 51 g/mL. *GFR estimated using 7-hour CrCl. Circulation, 2002,105:1348,利尿劑對腎功能的不良影響,袢利尿劑的適應(yīng)證,最適宜于在水負(fù)荷過重時使用 根據(jù)下述情況調(diào)整袢利尿劑的劑量: 腎功能 收縮壓 長期使用利尿劑 大劑量利尿劑可能會引起聽力減退,利尿劑抵抗的治療,查找原因：鈉鹽攝入過多，使用NSAIDs, 鈉的再吸收增多, 血容量不足, 低血壓 持續(xù)靜脈注射小劑量利尿劑 袢利尿劑與阿米洛利、美托拉宗或噻嗪類合用 與多巴胺或多巴酚丁胺合用 減少ACEI的劑量, 或使用小劑量 ACEI 考慮血液凈化

11、治療,其他藥物應(yīng)用,ACEI/ARB：治療心衰的基礎(chǔ)用藥，延緩腎臟病進(jìn)展，無持續(xù)腎功能惡化和高鉀血癥，繼續(xù)使用 受體阻斷劑：一般不會加速腎功能惡化，在急性失代償性心衰時不宜使用 他汀：具有腎臟保護(hù)功能,新的探索,腦利鈉肽(Nesiritide) 促紅細(xì)胞生成素及鐵劑 腺苷受體拮抗劑（GB9719) 血管加壓素拮抗劑(tolvaptan),Nesiritide 奈西立肽（hBNP）,Nesiritide擴(kuò)張血管、降低血壓和心室充盈壓、增加心輸出量，排鈉和利尿。 小劑量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收縮壓無明顯下降，腎功能改善。 小劑量Nesir

12、itide對CRS可能有保護(hù)作用。,Nesiritide對心腎綜合征患者GFR、腎血流量、尿量和尿鈉分泌無顯著影響。 較大劑量Nesiritide（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加腎功能惡化的風(fēng)險。 FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)對終點(diǎn)事件無影響。,Circulation，2005，111:1487-91 Am J Coll Cardiol, 2006,98:226-229,EPO deficiency Chronic disease (HTN、DB) Elevated cytokines

13、Malnutrition LVH HF morbidity/mortality MI mortality PCI complications All-cause death,McCullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications for prognosis and treatment. Rev Cardiovasc Med. 2005 Winter;6(1):1-10.,致死性三角 （Deadly Triangle）

14、,CKD,Anemia,CVD,EPO治療對貧血, CHF和CKD患者的益處,Silverberg et al Kidney Blood Press Res 2005,*,*,*p0.01 vs baseline,Baseline Hb 10.2 g/dl Final Hb 13.5 g/dl,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,NYHA Class I-IV,Hospitalisations/year,Baseline,Follow-up,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,Baseline,Follow-up,CKD 、CHF糾正貧血的Hb目標(biāo)值?,Quality of Life Physical Functioning LVH CHF CVE ?Morbidity ?Mortality,Thrombosis (Plt activity, thrombin) HTN (ET, ADMA) Oxidative Stress (Fe) ? Mortality,Hb 11 g/dL to 13 g/dL,Tojo MK, etal, Hyertens Res 2004;27:79-84; Scalera F, J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.; Tob