2019版上交版壓力性損傷

1、2019版上交版壓力性損傷,2019年壓力性損傷指南要點(diǎn)學(xué)習(xí),脊柱骨病科：王國(guó)秀,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷定義 壓力性損傷分期 壓力性損傷的預(yù)防 壓力性損傷的處理,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷定義,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。,定義：,2019版上交版壓力性損傷,剪切力危害大！,2019版上交版壓力性損傷,醫(yī)療器械

2、相關(guān)壓力性損傷,這是一個(gè)病因性描述。由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力損傷，通常這種損傷的形狀和器械一致。此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。,2019版上交版壓力性損傷,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷分期,2019版上交版壓力性損傷,NPUAP2019壓力性損傷分期,1期 2期 3期 4期 不可分期 Unstageable 深部組織損傷（ Deep Tissue Injury）,2019版上交版壓力性損傷,1期壓力性損傷 在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。,2019版上交版壓力性損傷,1期壓力性損

3、傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。 此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。 可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。,2019版上交版壓力性損傷,2期壓力性損傷,真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無(wú)腐肉 也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰,2019版上交版壓力性損傷,2期壓力性損傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無(wú)腐肉或瘀傷（bruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,2019版上交版壓力性損傷,3期壓力性損傷,

4、全層皮膚組織缺失 可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道,2019版上交版壓力性損傷,3期壓力性損傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露,2019版上交版壓力性損傷,4期壓力性損傷,全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道,2019版上交版壓力性損傷,4期壓力性損傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 第四階段的壓瘡因解

5、剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱,2019版上交版壓力性損傷,不可分期(Unstageable),全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,2019版上交版壓力性損傷,不可分期(Unstageable),進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（

6、生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,2019版上交版壓力性損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,深部組織損傷 （ Deep tissue injury),2019版上交版壓力性損傷,深部組織損傷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明） 在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。 此期傷口可能迅速發(fā)展，暴漏組織損傷的實(shí)際程度或可能自行緩解而不出現(xiàn)組織缺失。 大部分的專家也認(rèn)為該期損傷不可用于描述血管性、外傷性、神經(jīng)性傷口和皮膚。,2019版上交版壓力性損傷,壓力性

7、損傷預(yù)防,預(yù)防第一步：,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！,研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。目前臨床上較為常用的壓瘡評(píng)估量表有Braden量表、Norton量表（老年人）和Waterlow量表（成人和矯形外科）等,2019版上交版壓力性損傷,中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn),使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見(jiàn)=A） 與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。（推薦意見(jiàn)=A） Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需要結(jié)合其他評(píng)估方法。（推薦意見(jiàn)=A）,201

8、9版上交版壓力性損傷,Braden評(píng)分表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。,2019版上交版壓力性損傷,Braden評(píng)估表中文修訂版（2019）,2019版上交版壓力性損傷,無(wú)論怎樣進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)構(gòu)化處理，臨床判斷都是最重要的。,2019版上交版壓力性損傷,2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn),1 盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR=） 2 使用指壓法或透明壓板法，來(lái)評(píng)估皮膚是否可變白。（SOE=C；SOR=） 指壓法將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開(kāi)手

9、 指后，評(píng)估皮膚變白情況； 透明壓板法使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見(jiàn)透明壓板之下的皮膚有變白現(xiàn)象。,2019版上交版壓力性損傷,2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn),3 對(duì)膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，要優(yōu)先評(píng)估： 皮溫 水腫 受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變。（SOE=B； SOR=） 4 由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對(duì)于膚色較深者來(lái)說(shuō)，局限熱感，水腫，受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標(biāo)。,2019版上交版壓力性損傷,2019指南中壓力性損傷的評(píng)估要點(diǎn),5 對(duì)易于發(fā)生體液移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚

10、-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR= ） 6 體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對(duì)皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成5。 7 醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷預(yù)防性干預(yù) 預(yù)防性皮膚護(hù)理,1.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR= ）。 2.使用 pH 值平衡的皮膚清洗劑。（SOE=C；SOR=）。 3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。（SOE=C；SOR=）。 摩擦性按摩不僅很痛，而且可導(dǎo)致輕微組織損傷，或引發(fā)炎性反應(yīng)，對(duì)體弱老者尤其如此。,2019版上交版壓力性損傷,壓

11、力性損傷預(yù)防性干預(yù) 預(yù)防性皮膚護(hù)理,4.失禁患者排便后及時(shí)地清洗皮膚（SOE=C；SOR= ）。 5.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C； SOR= ）。注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。,2019版上交版壓力性損傷,避免潮濕和浸漬三大常見(jiàn)誤區(qū),誤區(qū)1：使用爽身粉 誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑 誤區(qū)3：使用烤燈,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -預(yù)防的新興療法,考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR= ） 預(yù)防性敷料破損，移

12、位，松動(dòng)或過(guò)濕，則予以更換。（SOE=C；SOR=） 使用預(yù)防性敷料時(shí)，仍需要對(duì)皮膚進(jìn)行定期的全面評(píng)估，因此敷料的設(shè)計(jì)要有利于定期皮膚評(píng)估（即：軟硅酮有邊型敷料，容易揭開(kāi)進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查，而不會(huì)造成粘膠損傷或其他皮膚損傷）,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷預(yù)防性干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療,1.經(jīng)評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)且存在壓瘡成人，提供 30 至 35 Kcal/kg 體重的熱量。（SOE=C；SOR= ）。 2.經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已有壓瘡的患者，每日提供和鼓勵(lì)其攝入足夠的液體，該操作須與患者的合并疾病及治療目標(biāo)一致。（SOE=C；SOR= ） 3.為脫水、體溫升高、嘔吐、大汗、腹瀉或傷口

13、重度滲出的患者額外提供液體。（SOE=C；SOR= ）。體液可作為維生素、礦物質(zhì)、葡萄糖及其他營(yíng)養(yǎng)素的溶劑，且在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)素和廢物。,2019版上交版壓力性損傷,營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。 低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。 補(bǔ)充血漿、白蛋白。,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -預(yù)防性干預(yù),體位變換技術(shù) 1.通過(guò)體位變換來(lái)解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR= ）。 當(dāng)為患者選擇一個(gè)特定體位時(shí)，重要一點(diǎn)是要評(píng)估一下這樣做是否確實(shí)使壓力解除或使其再分布。,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的

14、預(yù)防 -預(yù)防性干預(yù),體位變換技術(shù) 2.擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR= ）。 指壓不變白紅斑是壓瘡損傷的早期表現(xiàn)。若擺放體位時(shí)直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓瘡形成。,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -預(yù)防性干預(yù),體位變換技術(shù) 3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR= ） 3.1.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動(dòng)患者（SOE=C；SOR= ） 大多數(shù)情況下可使用抬舉床單等簡(jiǎn)易裝備。應(yīng)貫徹安全人為操作原則，確保患者

15、及醫(yī)護(hù)人員雙方的安全。 3.2.若患者需要完全式輔助裝置來(lái)移動(dòng)位置，則使用“分腿式吊帶機(jī)械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者搬運(yùn)至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。搬運(yùn)后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR= ）。 3.3.移動(dòng)裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計(jì)目的正是在此。（SOE=C；SOR= ）。,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -預(yù)防性干預(yù),體位變換技術(shù) 4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路，引流設(shè)備或其他異物上。（SOE=C；SOR= ）。 5.不要讓患者留在便盆上過(guò)久。（SOE=C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -

16、預(yù)防性干預(yù),臥床患者體位管理 1.使用30傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許。（SOE=C；SOR= ） 1.1.鼓勵(lì)可自行擺放體位的患者采取30至40側(cè)臥，或平臥若無(wú)禁忌。（SOE=C；SOR= ） 1.2.避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì)，如90側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR= ）,由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30)。,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -預(yù)防性干預(yù),臥床患者體位管理 2.對(duì)于臥床患者，將床頭抬高角

17、度限制于30內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌癥，或出于進(jìn)食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR= ） 抬高床頭可能是必要的醫(yī)療措施，以幫助呼吸和/或防止誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。上述情況下，推薦采用半坐臥體位8?；颊叩捏w位擺放及其支撐情況應(yīng)避免身體下滑而形成剪切力。 2.1. 若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢(shì)會(huì)對(duì)骶部和尾骨形成壓力和剪切力。,抬高床頭不超過(guò)30，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -預(yù)防性干預(yù),若有骶部/尾部或坐骨壓瘡的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次數(shù)限制在每天三次，每次最多60分鐘。咨詢坐姿專家，求得合適的坐位表面和/或擺

18、放體位技術(shù)，以避免或盡可能減輕壓瘡所受壓力。（SOE=C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -預(yù)防性干預(yù),通過(guò)體位變換預(yù)防足跟壓瘡 1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=） 1.1.使用足跟托起裝置來(lái)抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR= ） 2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5至10）屈曲。（SOE=C；SOR= ） 間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。 3.避免壓力過(guò)大，特別是在跟腱下面 的部位。（SOE=C；SOR=） 3.1. 使用泡沫墊沿小腿

19、全長(zhǎng)將足跟抬 起。（SOE=B；SOR=） 5.定期去除足跟托起裝置，來(lái)評(píng)估皮 膚的完整性。（SOE=C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷的預(yù)防 -預(yù)防性干預(yù),體位裝置 不應(yīng)使用下列“器械”來(lái)抬高足跟： 合成羊皮墊； 紙板，環(huán)形或圈形器械； 靜脈輸液袋； 充水手套。（SOE=C；SOR= ） 上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。 天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,發(fā)生壓瘡該怎么辦？,2019版上交版壓力性損傷,壓力性損傷處理,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的局部評(píng)估,壓瘡的部位、大小、分期 組織形態(tài)、氣味 滲出液量、潛行隧道 有

20、無(wú)存在感染 周圍皮膚情況 疼痛？ 病人一般情況及基礎(chǔ)疾病 都需要做記錄,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡傷口的描述,一般性描述與記錄 傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm15cm4cm,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡傷口的描述,鐘表式描述及記錄,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡傷口的描述,傷口滲出液的描述 性狀（血性、漿液性、膿性），顏色（黑色、紅色、黃色、綠色等），氣味（腥臭、惡臭、腐臭），量（少、中、大量）：24小時(shí)傷口滲出液量小于5ml為少量，510ml為中量，大于10ml為大量。,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清洗

21、 通過(guò)清除表面殘留物和敷料殘留物對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行清理是非常重要的第一步準(zhǔn)備工作，這也使得醫(yī)護(hù)人員可以更好地觀察傷口以進(jìn)行評(píng)估。,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護(hù)理目標(biāo)相符。（SOE=C；SOR= ） 注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進(jìn)行清創(chuàng)，將無(wú)活力或壞死的組織清除。 2.若疑似或證實(shí)存在生物膜，則進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ） 若傷口愈合延遲（如四周或四周以上），且一般的傷口護(hù)理和/或抗生素治療對(duì)其無(wú)效，則高度懷疑有生物膜存在。,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng)

22、3.選擇最適合于患者、傷口和臨床應(yīng)用的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR= ） 壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是： 外科/銳性清創(chuàng)， 保守銳性清創(chuàng)， 自溶清創(chuàng)， 酶促清創(chuàng), 生物清創(chuàng) 機(jī)械清創(chuàng)（包括超聲和水刀 4.若無(wú)引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機(jī)械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 5.若有廣泛壞死，持續(xù)進(jìn)展的蜂窩組織炎，捻發(fā)音，波動(dòng)感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關(guān)感染的敗血癥，則推薦進(jìn)行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ） 6.須由經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行保守

23、銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ） 7.進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時(shí)，使用無(wú)菌器械。（SOE=C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 8.存在下列情況時(shí)，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)： 免疫缺陷， 供血障礙， 全身敗血癥期間無(wú)全程抗生素治療（SOE=C；SOR=） 。 注意：相對(duì)禁忌癥包括：抗凝治療和出血疾病。 9.將伴有潛行，瘺管/竇道形成，和/或不容易用手術(shù)之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者情況和診療目標(biāo)進(jìn)行外科評(píng)估。（SOE=C；SOR=） 10.控制清創(chuàng)相關(guān)疼痛。（SOE=C； SOR=）,20

24、19版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血管評(píng)估，以判斷動(dòng)脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C； SOR=） 12.請(qǐng)勿為缺血肢體上的牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ） 12.1.每次更換敷料時(shí)及有臨床指征時(shí)，對(duì)牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C； SOR=） 干燥而牢固焦痂需要評(píng)估和治療的臨床指征包括：出現(xiàn)于敷料周圍區(qū)域的紅斑，壓痛，水腫，膿液，波動(dòng)感，捻發(fā)音和/或異味（即感染跡象） 12.2.若有上述癥狀，緊急咨詢醫(yī)生/血管外科醫(yī)生。（SOE=C；SOR= ） 12.3.若有上述癥狀（即發(fā)紅，壓痛，

25、水腫，波動(dòng)感，捻發(fā)音，和/或異味），緊急對(duì)壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ） 13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無(wú)失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,2019/01/16,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療,考慮在有限時(shí)間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細(xì)菌的生物負(fù)荷。（SOE=C； SOR= ） 警告：即使在低濃度狀態(tài)下，過(guò)氧化氫也對(duì)組織有高度毒性，不可作為首選的外用殺菌劑。應(yīng)完全避免在瘺管內(nèi)使用，因?yàn)闀?huì)帶來(lái)氣腫和氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。 常用傷口殺菌劑包括： 碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘） 銀化合物（包括磺胺嘧啶銀），

26、 聚鹽酸己雙胍和甜菜堿（PHMB） 雙氯苯雙胍己烷, 次氯酸鈉 醋酸,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療 用于壓瘡治療的傷口敷料,總體推薦意見(jiàn) 1.根據(jù)如下因素選擇傷口敷料： 保持創(chuàng)面濕性環(huán)境的特性； 是否需要解決細(xì)菌生物負(fù)荷的問(wèn)題； 傷口滲出物的性質(zhì)和量； 創(chuàng)面基底組織狀況； 壓瘡周圍情況； 壓瘡大小，深度和部位； 存在瘺管和/或潛行 壓瘡患者的治療目標(biāo)。（SOE=C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,壓瘡的治療 用于壓瘡治療的傷口敷料,2.保護(hù)壓瘡周圍皮膚。（SOE=C；SOR= ） 3.每次更換敷料時(shí)評(píng)估壓瘡情況，并確認(rèn)當(dāng)前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR= ） 4.

27、若糞便滲入敷料下，則更換傷口敷料。（SOE=C；SOR= ） 5.護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該對(duì)常規(guī)敷料貼敷時(shí)間做出指導(dǎo)，同時(shí)計(jì)劃在必要條件下（如家庭、患者或醫(yī)務(wù)人員有需要）臨時(shí)更換敷料。（SOE=C；SOR= ） 6.每次更換敷料時(shí)對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估。（SOE=C；SOR= ） 更換敷料的最佳間歇期尚不確定，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體及傷口情況決定。,2019版上交版壓力性損傷,水凝膠敷料,1.淺表、滲出少的壓瘡考慮使用水凝膠敷料。（SOE=B；SOR= ） 2.考慮使用水凝膠敷料治療干燥的壓瘡創(chuàng)面。（SOE=C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,水凝膠類敷料,成份： 是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成 優(yōu)點(diǎn)： 提供

28、濕性、微酸的愈合環(huán)境 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 溶解黑痂及壞死組織 填充竇道及腔隙類傷口 保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死 缺點(diǎn): 涂抹過(guò)多容易造成傷口浸漬; 不能涂抹在正常皮膚上; 需要二級(jí)敷料固定,2019版上交版壓力性損傷,水膠體敷料,1.水膠體敷料要應(yīng)用在 II 類/期壓瘡上干凈的傷口部位，以致其不易卷邊及融化。（SOE=B；SOR= ） 2.考慮在水膠體敷料下使用填充敷料，以填滿死腔。（SOE=B；SOR= ） 3. 從脆弱皮膚上小心去除水膠體敷料，以減輕皮膚損傷。（SOE=B；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,水膠體敷料,優(yōu)點(diǎn)： 提供濕性愈合環(huán)境 保

29、護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng) 溶解壞死組織 提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀 不被大小便浸濕 減少瘢痕的形成 缺點(diǎn): 不適用于滲液多的傷口; 周圍皮膚脆弱傷口不能使用。,2019版上交版壓力性損傷,藻酸鹽類敷料,1.考慮使用藻酸鹽類敷料治療中重度滲出壓瘡。（SOE=B；SOR= ） 2.針對(duì)存在感染的壓瘡，當(dāng)進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可考慮使用藻酸鹽類敷料進(jìn)行治療。（SOE=C；SOR= ） 3.輕柔去除藻酸鹽類敷料，若有必要先浸濕再去除。（SOE=C；SOR= ） 4.若規(guī)定的更換敷料時(shí)間到來(lái)時(shí)藻酸鹽類敷料仍呈干燥狀態(tài)，則考慮延長(zhǎng)更換敷料間隔期。（SOE=C； SOR= ）,2019

30、版上交版壓力性損傷,藻酸鹽類敷料,成份： 從天然海藻植物里提煉的、無(wú)纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。 優(yōu)點(diǎn)： 提供濕性愈合環(huán)境 止血 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 溶解壞死組織 吸收滲液量是自身重量17-20倍 填充腔隙、瘺管、竇道等 缺點(diǎn): 不能用于干痂傷口; 無(wú)粘性產(chǎn)品需要二級(jí)敷料固定,2019版上交版壓力性損傷,泡沫敷料,1.考慮使用泡沫敷料處理滲出性 II 類/期和淺表 III 類/期壓瘡。（SOE=B；SOR= ） 2.避免使用單個(gè)小片狀泡沫敷料來(lái)處理滲出性空腔樣壓瘡。（SOE=C；SOR= ） 3.考慮使用凝膠泡沫敷料來(lái)治療高滲出性壓瘡。（證據(jù)級(jí)別 C；SOR= ）,2019版上交版壓力性損傷,泡沫（海綿）類敷料,優(yōu)點(diǎn)： 提供濕性愈合環(huán)境 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 溶解壞死組織 吸收大量滲液 不浸漬周圍皮膚 缺點(diǎn): 無(wú)粘膠的敷料，需二級(jí)敷料固定； 不透明,不方便觀察傷口,2019版上交版壓力性損傷,泡沫敷料（滲液吸收貼）,特殊的3D發(fā)泡結(jié)構(gòu)，能快