內(nèi)分泌教學(xué)資料-甲亢2015

1、甲 亢Hyperthyroidism,秦映芬教授,目的和要求,病例1 女性，32歲，怕熱、心悸、消瘦半年。查體：消瘦體型，皮膚濕暖，甲狀腺腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無結(jié)節(jié)，HR 98/min，律齊，S1亢進。閉目雙手平舉有細震顫。甲功：TT3 12.54(1.34-2.75nmol/L),TT4 314.67(78.38-157.4nmol/L), FT3 34.17(3.6-6.0pmol/L ) FT4 76.86(7.86-14.41pmol/L )TSH 0.01 (0.34-5.65mIU/L) 病例2 女性，30歲，孕10周，產(chǎn)檢甲功：TT3 3.86nmol/L，TT4169.45nm

2、ol/L, FT3 6.97pmol/L， FT4 16.13pmol/L，TSH 0.03mIU/L。查體：甲狀腺腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無結(jié)節(jié)，HR 90/min，律齊。 病例3女性，38歲，怕熱、心悸1月。查體：甲狀腺腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無結(jié)節(jié)，HR 90/min，律齊。甲功： TT3 4.27nmol/L，TT4175.26nmol/L, FT3 7.19pmol/L， FT4 18.96pmol/L，TSH 0.02mIU/L。,一、概述,甲狀腺毒癥（ thyrotoxicosis ) 是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜

3、合征。,一、概述,一、概述,1、Graves病,GD,2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫,3、甲狀腺自主高功能腺瘤（ Plummer disease),4、碘致甲狀腺功能亢進癥（碘甲亢，IIH）,5、橋本甲亢（Hashitoxicosis）,一、甲狀腺功能亢進癥,6、新生兒甲狀腺功能亢進癥,7、垂體TSH腺瘤,1、亞急性甲狀腺炎,2、無癥狀性甲狀腺炎(silent thyroiditis）,3、橋本甲狀腺炎,4、產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）,5、外源甲狀腺激素替代,二、非甲狀腺功能亢進 類型,一、概述,6、異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）,甲狀腺腫大,突眼,甲

4、狀腺毒癥,Graves 病,各種原因所致的甲亢中，以Graves病(GD) 為最多見，又稱彌漫性毒性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫病。,三聯(lián)征,GD,一、病因和發(fā)病機制,病因和發(fā)病機制至今還未完全清楚。 目前認為本病是以遺傳易感為背景，在感染、性激 素、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。 TSH受體抗體(TSH receptor antibodies，TRAb)可分為三類,TSH受體刺激性抗體（TSHR stimulation antibody， TSAb）,2. TSH受體刺激阻斷性抗體（ TSHR stimulation- blocking

5、 antibody ，TSBAb）,3.甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）,TSAb 是GD的致病性抗體。,一、病因和發(fā)病機制,自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmune thyroid Diseases，AITD）GD和自身免疫性甲狀腺炎（ autoimmune thyroiditis，AIT）。 AIT包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、無癥狀 性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎。 Graves 眼?。?Graves ophthalmopathy，GO）又稱浸潤性突眼：眶后組織淋巴細胞浸潤，大量黏多糖堆積和糖胺聚糖（glycosaminoglycan，GAG)沉積，透明質(zhì)酸增多，導(dǎo)致突眼和眼外肌損傷和纖維化

6、。,二、病理,甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大； 甲狀腺內(nèi)血管增生、充血擴張； 濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方形，濾泡腔內(nèi)的膠 體減少或消失。,（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)興奮性增加，新陳代謝加速：疲乏無力、怕 熱多汗、皮膚濕暖濕潤、多食善饑、體重下降等。 可有低熱,1、高代謝綜合征：,三、臨床表現(xiàn),煩躁易怒，好動多言，神經(jīng)過敏，緊張焦慮， 失眠 不安，思想不集中，記憶力減退，甚至狂燥等精神異常 舌或雙手平舉向前伸出時有細震顫，且精神越緊張越 明顯，膝腱反射亢進。 寡言、抑郁，以老年人多見。,2、精神神經(jīng)系統(tǒng)：,三、臨床表現(xiàn),竇性心動過速，休息和睡眠時仍快（超過90次 min），

7、伴1亢進，甲亢的特征性表現(xiàn)之一。 SBP、DBP， 脈壓加大， 可達100 mmHg，可 出現(xiàn)毛細血管搏動、水沖脈、槍擊音等周圍血管征，甲亢 的特征表現(xiàn)之一。 嚴重時可有心臟擴大，心律失常（房性早博、房 顫），以早博最常見，也可有心衰。,3、 心血管系統(tǒng)：,三、臨床表現(xiàn),除納亢外， 稀便/排便次數(shù)增多/腹瀉： 由于TH對腸道的刺激作用， 使腸蠕 動增快，可致腹瀉，大便常為不消化的 糊狀物，少數(shù)以腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)來診。 由于營養(yǎng)不良、TH對肝臟的直接作 用，也可由于內(nèi)臟的代謝明顯增加而供 應(yīng)血液量不增加，以致肝臟相對缺血缺 氧，導(dǎo)致肝細胞變性，可有肝大，轉(zhuǎn)氨 酶升高，甚至可有黃疸。,4、 消化系統(tǒng)

8、：,三、臨床表現(xiàn),5、肌肉骨骼系統(tǒng),甲亢肌病有種：,1.急性甲亢肌病,2.慢性甲亢肌病,3.周期性癱瘓,4.突眼性肌麻痹,5.重癥肌無力,三、臨床表現(xiàn),急性甲亢肌?。毙约卓耗X病、急性甲亢 延髓麻痹）臨床表現(xiàn)輕重不一，部分發(fā)展迅速， 容易被漏診， 約50-70%與甲亢危象并存。,三、臨床表現(xiàn),急性甲亢肌病 主要臨床表現(xiàn)： 吞咽困難、進食返流、嗆咳； 咽反射減弱、消失； 聲音嘶啞甚不能講話、伸舌困難、舌肌萎縮； 嚴重呼吸困難甚呼吸停止。,三、臨床表現(xiàn),慢性甲亢肌病最多 多見于女性病人 由于，磷酸肌酸等能量消耗，同時肌酸磷酸激酶受抑制尿肌酸 而磷酸肌酸 蛋白質(zhì)負平衡，使肌肉無力，嚴重致肌萎縮 近端

9、肌群為甚（肩胛帶及骨盆帶） 肌肉無力/肌萎縮：下蹲后再站立困難，上臂上舉無力。,三、臨床表現(xiàn),周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis） 多見男性 誘因：劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素 臨床特征有： 突然發(fā)作， 迅速好轉(zhuǎn),由下而上對稱性軟癱（可持續(xù)數(shù) 十分鐘至數(shù)天，大多半天至一天）； 發(fā)作時神志清， 無顱神經(jīng)損傷定位體征，感覺存在； 發(fā)作時腱反射消失，過后可完全恢復(fù)正常； 發(fā)作時血+ ，常2.5 mmol/L，但尿+排出 量不多。,三、臨床表現(xiàn),突眼性肌麻痹 重癥肌無力 朝輕暮重 上瞼下垂 吡啶斯的明試驗陽性,三、臨床表現(xiàn),WBC總數(shù)偏低或下降； 外周血淋

10、巴細胞比例增高； 血小板壽命縮短，可伴發(fā)血小板減少性紫癜； 血容量增大可致輕度貧血。,6、血液和造血系統(tǒng),三、臨床表現(xiàn),女性常有月經(jīng)減少，甚至閉經(jīng)； 男性可有陽萎，男性乳房發(fā)育、PRL、E2 男女生育能力均下降。 機理不清楚，可能與TH的直接作用有關(guān)； 有認為可能與受抑制有關(guān)， TSH與LH 肽鏈相同，肽鏈也大部分相同,7、生殖系統(tǒng)：,三、臨床表現(xiàn),可引起 IGT甚至甲亢性DM， 早期因應(yīng)激反應(yīng)、 尿17-OH，繼而受過多TH抑制而使17-OH、17-KS均，F(xiàn) 半衰期縮短；（因腎上腺機能，GD大多顯得又黑又瘦） 過多H 刺激兒茶酚胺受體而致腎上腺髓質(zhì)興奮。,8、內(nèi)分泌系統(tǒng)：,三、臨床表現(xiàn),絕

11、大多數(shù)GD患者有不同程度的甲狀腺腫大（彌漫性、對稱性、質(zhì)地不等、無壓痛） 甲狀腺腫大程度與甲亢嚴重程度無平行關(guān)系。 約60GD患者在甲狀腺兩上、下葉外側(cè)聽到血管雜音，少數(shù)可觸及震顫（以腺體上部較明顯）-此為甲亢特征性表現(xiàn)之一 。,（二）甲狀腺腫：,三、臨床表現(xiàn),（三）甲亢眼征,分兩種：,單純性突眼,浸潤性突眼,三、臨床表現(xiàn),1、單純性突眼,由于交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌所致。 眶內(nèi)球后組織改變不大 預(yù)后良好,三、臨床表現(xiàn), 輕度突眼 Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮； （Darymple征）：上眼瞼攣縮；眼裂增寬；,Darymple征,單純性突眼表現(xiàn)主要有：,三、臨床表現(xiàn), Von G

12、raefe征：由于上眼瞼攣縮，雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球往下移動；顯現(xiàn)白色鞏膜,Von Graefe征,三、臨床表現(xiàn),Joffroy征：眼球向 上看時，前額皮膚不 皺起；,Joffroy征,三、臨床表現(xiàn),Mobius征：雙眼看 近物時眼球輻輳不良。,Mobius征,三、臨床表現(xiàn),2、浸潤性突眼,眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。眼球活動受限，預(yù)后較良性突眼差。,三、臨床表現(xiàn),三、臨床表現(xiàn),單純性突眼 浸潤性突眼 突眼度 16（16-18）mm 19mm 自覺癥狀 無 有 （畏光流淚、異物感） 結(jié)膜、角膜炎 無 有 視神經(jīng)炎癥 眼球運動 自如 固定、復(fù)視、受限 性別比例 女男 男 女,三、臨床

13、表現(xiàn),甲亢和GO發(fā)生順序的關(guān)系是：43%同時發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生，5%僅有突眼而無甲亢癥狀 甲狀腺功能“正?！钡腉O（euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO) TSH降低 TSAb、TGAb、TPOAb陽性等,三、臨床表現(xiàn),Graves病眼征分級,自發(fā)性球后疼痛,眼球運動時疼痛,眼瞼發(fā)紅,GO活動的評分方法（clinical activity score,CAS),三、臨床表現(xiàn),結(jié)膜發(fā)紅,眼瞼腫脹,球結(jié)膜水腫,淚阜腫脹,8突眼度增加2mm,CAS3分-疾病活動，積分越多，活動度越高,9任一方向眼球運動減少5以上,10視力下降1行,（一）甲狀腺危象(th

14、yroid crisis),（二）甲狀腺毒癥性心臟?。仔模?(thyrotoxic heart disease),（三）淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism),（四）T3型甲狀腺毒癥(T3 toxicosis),四、特殊臨床表現(xiàn),（五）妊娠期甲狀腺功能亢進癥,（七）脛前粘液性水腫,（六）GO,四、特殊臨床表現(xiàn),（一）甲亢危象：,甲亢基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)致命性加重。,重點掌握,四、特殊臨床表現(xiàn),四、特殊臨床表現(xiàn),（二）甲狀腺毒癥性心臟?。仔模?診斷指標:,四、特殊臨床表現(xiàn),（三） 淡漠型甲亢,多見于老年患者。 起病隱襲，高代謝綜合征、眼征及甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為神志

15、淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦。有時僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀，或原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫，年老者可合并心絞痛、心肌梗死，易與冠心病混淆。,四、特殊臨床表現(xiàn),（四）T3型甲狀腺毒癥,T3、FT3升高，而T4、FT4正常 TSH減低，老年人多見。,四、特殊臨床表現(xiàn),（五）妊娠期甲狀腺功能亢進癥,妊娠期生理變化，如心悸、多汗、不耐熱、胃納增加等高代謝癥群甚生理性甲腫均與甲亢極為相似； 甲亢所致的體重下降被妊娠體重增加掩蓋； 孕婦的高雌激素血癥使TBG升高，T3、T4亦相應(yīng)增高； 這些均給甲亢的診斷帶來困難。,1、妊娠合并甲亢：,四、特殊臨床表現(xiàn),體重不隨妊娠月數(shù)相應(yīng)增加，或四肢近端肌

16、肉消瘦， 休息時HR100bpm以上應(yīng)疑甲亢， FT3、FT4升高，TSH0.5mU/L，可診斷為甲亢。 如伴有眼征、彌漫性甲腫及血管雜音、排除其他原因所致甲亢后，可診斷為GD。,診斷要點：,四、特殊臨床表現(xiàn),HCG在妊娠3個月達到高峰，與TSH有相同的亞單位，相似的亞單位和受體亞單位，大量HCG(或HCG類似物)刺激TSH受體甲亢(亦稱妊娠劇吐性甲亢，HHG)。,2、妊娠一過性甲狀腺毒癥 （gestational transient thyrotoxicosis，GTT）,四、特殊臨床表現(xiàn),常在妊娠前三個月發(fā)生 是一種hCG相關(guān)性甲亢, hCG增高的水平與病情的程度相關(guān) 無自身免疫性甲狀腺疾

17、病史 TRAb及TPOAb陰性 甲狀腺功能的改變多為暫時性 妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重 下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥,妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點,四、特殊臨床表現(xiàn),母體的TSAb可透過胎盤刺激胎兒甲狀腺,3、新生兒甲狀腺功能亢進癥,4、產(chǎn)后由于免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生，稱為產(chǎn)后GD,5、甲亢未控制，建議不要懷孕，正接受ATD治療的患者，甲功正常，停ATD或應(yīng)用最小劑量可以懷孕。,四、特殊臨床表現(xiàn),脛前粘液性水腫,屬自身免疫病，早期皮膚增厚、變 粗，大小不等棕紅色或紅褐色或暗 紫紅色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊 清； 皮損周圍表皮稍發(fā)亮、薄而緊張有 時有脫屑；

18、 病變表面及周圍有毳毛增生、變 粗，毛囊角化。感覺過敏或減退、 癢感。 后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣， 皮損融合、有深溝，覆以灰色 或黑色疣狀物，下肢粗大似象 皮腿。,四、特殊臨床表現(xiàn),（五） 亞臨床型甲亢,特點:T3、T4正常，TSH降低。 本癥可發(fā)生于GD早期或GD經(jīng)藥物、手術(shù)或放射碘治療后的暫時性臨床現(xiàn)象；也可持續(xù)存在(如甲功“正常”的GO)，并成為甲亢(包括GO)的一種特殊臨床類型；少數(shù)可進展為典型甲亢。 其他病因所致甲亢均可以亞臨床甲亢的表現(xiàn)存在，多見于多結(jié)節(jié)性甲腫、甲狀腺毒性腺瘤早期、甲狀腺炎恢復(fù)期、甲癌術(shù)后用L- T4治療后等情況。,四、特殊臨床表現(xiàn),（五） 亞臨床型甲亢,患者無癥

19、狀或有甲亢的某些表現(xiàn)，并可導(dǎo)致心血管、肌肉或骨骼損害。 排除下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺疾病等所致的低TSH等情況后可診斷為本癥，并需作出相應(yīng)的病因診斷。 亞臨床型甲亢一般可不需治療 定期追蹤病情變化 如年齡較大、癥狀較明顯、有甲腫或結(jié)節(jié)應(yīng)予治療。,五、實驗室檢查, 正常15，30有診斷價值。 （脈率脈壓111） 本院已有20年以上不開展該檢查項目。 3 4 是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定，可重復(fù)性好。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) （TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等影響而升高，受雄激素、低蛋白血癥、潑尼松等影響而下降。）,3 4 目前臨床應(yīng)用的任何一種

20、檢測方法都未能完全準確地反映真正的游離激素水平。測定方法敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差，有 影響TBG的因素時選用。,五、實驗室檢查,131： 3h 5-25 24h 20-45 甲亢時3h及24h均高于正常，且3h24h為典型-高峰前移 或3h：24h0.8也可診斷。 131I攝取：不作常規(guī)檢查，與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、寂靜型甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 呈現(xiàn)攝131I能力與血清甲狀腺激素水平分離現(xiàn)象,Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 寂靜性甲狀腺炎 碘甲亢,五、實驗室檢查,s-TSH 正常 0.3-5 u/ml 甲亢 0.3 u/ml 甲減 5 u/ml 8、A

21、b（有條件作SAb）： 甲亢患者 75-96陽性，Ab 檢測對早期診斷有鑒別價值，對判斷病情活動，是否復(fù)發(fā)均有參考價值,五、實驗室檢查,目前甲功新策略的評價為：,S-3434,六.診斷,是不是甲狀腺毒癥？TSH，TH水平 甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進？ 高代謝的癥狀和體征； 甲狀腺腫/伴血管雜音； 甲功增高。 病因分類是什么？GD、結(jié)節(jié)、腺瘤,六.診斷,甲亢診斷成立 甲狀腺彌漫性腫大 突眼和其它浸潤性眼征 TRAb和TSAb陽性，其它甲狀腺自身抗體陽性 脛前粘液性水腫,GD的診斷,七.鑒別診斷,（一）甲狀腺毒癥原因的鑒別,（二）甲亢的原因鑒別,八、治療,甲亢治療方法：藥物，手術(shù)，131

22、三種。 （甲亢治療三板斧） 甲亢藥物治療的原則： 適量，全程，個體化。,八、治療,一般治療：低碘飲食，休息，補充足夠的熱量和營養(yǎng)，B族維生素，鎮(zhèn)靜藥。 抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD）,硫脲類： （丙硫氧嘧啶） 50mg/tab （甲硫氧嘧啶） 50mg/tab 咪唑類：，Tapazol（他巴唑） 5mg/tab （甲亢平） 5mg/tab,藥物種類及其作用機理：,八、治療,2藥物作用機理：,輕度抑制Ig生成，使甲狀腺中淋巴細胞；,抑制甲狀腺過氧化物酶：抑制碘的有機化，從而抑制TH的合成；,抑制自身免疫：抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，抑制SAb的產(chǎn)生；血循環(huán)中的RAb

23、;,在外周組織抑制5-脫碘酶而阻抑4 3，故首選用于嚴重病例或甲亢危象。,八、治療,3藥物治療適應(yīng)癥：,重點掌握, 病情輕、中度,甲狀腺輕、中度腫大, 孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù)者；, 術(shù)前和131治療前準備；, 術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131治療者；,八、治療,4劑量和療程,（治療三個期） 重點掌握,八、治療, WBC，嚴重可致粒細胞缺乏（0.1-0.5%）： 應(yīng)用升高藥如鯊肝醇、4、利血生、氨肽素、潑尼松等 對WBC影響：MMIPTU 停藥：一般3000/mm3（3109/L）或中性粒細胞總 數(shù)1.5109/L； 初治多發(fā)生在用藥后的2-3個月內(nèi)，復(fù)治多發(fā)生在用藥 后的1-2W內(nèi)。,5

24、副作用,（主要有三個） 重點掌握,八、治療,粒細胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細胞恢復(fù)正常后即停用,八、治療,粒缺先兆：發(fā)熱、咽痛。 藥疹：一般不嚴重，加用抗過敏藥即可， 嚴重者應(yīng)停藥。 肝損害：少數(shù)可致肝損害，嚴重者停藥。 血管炎：PTU可以誘發(fā)ANCA陽性血管炎,八、治療,停藥指標： ATD維持治療1218個月，除3、4 FT3、4、 正常外，TRAb陰轉(zhuǎn)則更穩(wěn)妥。 甲狀腺明顯縮小及T

25、SAb陰性者停藥后復(fù)發(fā)率低；停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復(fù)發(fā)率高，故對此類患者應(yīng)再延長治療 復(fù)發(fā)多在第一年內(nèi)，75%在停藥后3個月,6停藥與復(fù)發(fā)問題：,八、治療, 甲狀腺激素應(yīng)用問題： 對甲亢的緩解率無影響，可用于抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下，甲狀腺進一步增大。 可預(yù)防突眼及甲狀腺腫大，治療中如癥狀緩解而突眼或甲狀腺腫加重，抗甲狀腺藥物應(yīng)酌情減量， 同時應(yīng)用甲狀腺素。 使用時機：一般在ATD治療W后；HR100/min時開始應(yīng)用。,7其他藥物治療：,預(yù)防目的：劑量為Thyroid 20-40mg/d，L-T4 25 - 50ug/d。 治療突眼：可逐漸加大劑量，需保證H

26、R 100/min以內(nèi)。,八、治療, 受體阻滯劑 除阻滯受體減少組織對TH的反應(yīng)， 減慢心率外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，用于改善甲亢初治期癥狀，近期療效顯著。應(yīng)用時要注意副作用。如哮喘不用心得安?？捎眠x擇性1受體阻滯劑，如阿替洛爾(Atenolo1)。,八、治療, 碘劑應(yīng)用： 僅用于術(shù)前準備和甲狀腺危象。 作用：減少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換，屬暫時性； 給藥后2-3W內(nèi)癥狀漸減輕，繼而又可使甲亢癥狀加重，并延長藥物控制甲亢癥狀所需的時間。,九、特殊臨床表現(xiàn)的處理原則,妊娠期甲亢,浸潤性眼突,甲亢危象（重點掌握）,甲狀腺毒癥性心臟病,九、特殊臨床表現(xiàn)的處理原則

27、,甲亢危象的處理原則：,重點掌握, 抑制TH合成，抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換： 首選PTU，首劑500-1000mg,以后250mg，Q6h ，待甲危消失后才改為常規(guī)劑量； 阻止TH釋放：(服PTU后1-2h) 復(fù)方碘溶液5滴 q6h，至危象消除后停藥。 或用碘化鈉 1.0g+10GS中靜滴，12-24h一次，以后視病情好轉(zhuǎn)減量，一般3-7天可停藥；,九、特殊臨床表現(xiàn)的處理原則, 降低周圍組織對TH反應(yīng)： 可用心得安60-80mg/d，Q4h 拮抗應(yīng)激：氫化可的松首次300mg iv drip，以后100mg，Q8h 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂； 抗生素應(yīng)用：宜早期、足量，不管有否發(fā)現(xiàn)感染病

28、灶 均需應(yīng)用；, 防治心、腎衰竭：必要時用西地蘭處理心衰。 降低和清除血漿TH： 血透、腹透、血漿置換 對癥處理，良好護理。高熱 物理降溫，避免乙酰 水楊酸類藥,九、特殊臨床表現(xiàn)的處理原則,浸潤性突眼, 輕度 眼睛保護-戴有色眼鏡，避免強光、灰塵刺激， 限制鈉鹽及使用利尿劑 睡時高枕臥位；可用眼罩或鹽水紗布 夜間1%甲基纖維素滴眼液，白天使用人工淚液 戒煙,九、特殊臨床表現(xiàn)的處理原則,浸潤性突眼, 免疫抑制劑：活動性、中重度 強的松 40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量， 總療程3-12個月，重癥患者甲強龍 500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次。 靜脈優(yōu)于口服，局部不優(yōu)于全身 總量

29、不宜4.5-6.0g 奧曲肽對改善球后軟組織浸潤有一定效果。 必要時用MTX，環(huán)胞霉素等。,九、特殊臨床表現(xiàn)的處理原則,浸潤性突眼, 調(diào)整好甲狀腺功能： ATD劑量宜小，在治療過程中避免發(fā)生甲低及TSH升高，必要時加用甲狀腺制劑。可漸增加甲狀腺片劑量，以HR100 /min為準； 球后外放射與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效 眼眶減壓手術(shù)：嚴重突眼，對常規(guī)治療效果差，有可能導(dǎo)致失明 球后注射,九、特殊臨床表現(xiàn)的處理原則,注 射 前,注 射后,九、特殊臨床表現(xiàn)的處理原則,抗甲狀腺治療與突眼 有突眼者一般主張采用抗甲狀腺藥物治療 重癥浸潤性突眼也可采用手術(shù)治療 131I治療不會引起新的眼病 對穩(wěn)定的浸潤性突眼無影響，可使活動性浸潤突眼加重