正確認(rèn)識(shí)第一產(chǎn)程

1、一、正確認(rèn)識(shí)第一產(chǎn)程的進(jìn)展孕婦伴有規(guī)律宮縮、宮頸管進(jìn)行性消失、胎頭下降，即臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)，進(jìn)入第一產(chǎn)程。第一產(chǎn)程的定義是自規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全（10cm）。第一產(chǎn)程分為潛伏期與活躍期。潛伏期以宮口緩慢開(kāi)張為特點(diǎn)，而活躍期以宮口快速開(kāi)大為特征。多年來(lái)我國(guó)采用的潛伏期的定義為開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張23cm，一般約需8-16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)。而活躍期是指宮口擴(kuò)張3cm至宮口開(kāi)全（10cm），一般約需4-8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)8。第一產(chǎn)程的進(jìn)展是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展的特點(diǎn)將產(chǎn)程人為分為不同階段是利于產(chǎn)程的管理，也是產(chǎn)程出現(xiàn)異常時(shí)采取一些干預(yù)措施來(lái)促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展的依據(jù)。然而

2、隨著人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展和生活方式的改變，受婚育年齡的推遲、孕期營(yíng)養(yǎng)的不均衡、孕前體重和孕期增重的增加、胎兒出生體量的增加等因素的影響，分娩的自然過(guò)程發(fā)生了變化；Zhang1等的研究發(fā)現(xiàn)單胎頭位、自然正常分娩的產(chǎn)程與以往Friedman產(chǎn)程圖相比有新的特征。中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組對(duì)第一產(chǎn)程的重新界定達(dá)成新的專(zhuān)家共識(shí)6-7：以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的起點(diǎn)標(biāo)志。初產(chǎn)婦20h、經(jīng)產(chǎn)婦14h定義為潛伏期延長(zhǎng)。當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6cm后，如宮縮正常，而宮口停滯擴(kuò)張4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6h可診斷活躍期停滯。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗。共識(shí)不僅對(duì)破膜后縮宮素

3、引產(chǎn)失敗及活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)提出明確規(guī)定，而且指出在除外頭盆不稱(chēng)及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。在臨床實(shí)踐中，為更好地管理產(chǎn)程，了解產(chǎn)程不同階段宮口擴(kuò)張速度非常重要，第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)師需重新評(píng)估胎兒對(duì)分娩的耐受能力，依據(jù)產(chǎn)婦、胎兒、醫(yī)生的助產(chǎn)技能綜合評(píng)估決定是剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道助產(chǎn)還是繼續(xù)觀(guān)察。若出現(xiàn)引產(chǎn)失敗或活躍期停滯，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。有報(bào)道指出產(chǎn)程異?；蛲瞧蕦m產(chǎn)率高居不下的最常見(jiàn)的原因9。準(zhǔn)確診斷異常產(chǎn)程，可減少不良分娩結(jié)局。產(chǎn)程時(shí)限的標(biāo)準(zhǔn)更改，鼓勵(lì)更多孕婦陰道試產(chǎn)，并給與充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率，適應(yīng)時(shí)代發(fā)

4、展。二、第一產(chǎn)程異常常用的干預(yù)方法及必要性2.1 陰道檢查產(chǎn)程中應(yīng)用陰道檢查可以了解宮口擴(kuò)張的程度、先露的高低以及軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道的情況，是觀(guān)察第一產(chǎn)程進(jìn)展準(zhǔn)確可靠的方法。無(wú)菌操作規(guī)范的陰道檢查并不增加母兒感染的機(jī)率，臨床上已逐步替代了肛查。以往為了及時(shí)了解第一產(chǎn)程的進(jìn)展，多提倡潛伏期每3-4h、活躍期每2h左右實(shí)施一次陰檢10。但新的產(chǎn)程圖表現(xiàn)出潛伏期進(jìn)入活躍期時(shí)的宮頸擴(kuò)張曲線(xiàn)呈平滑緩慢逐漸上升的特征，無(wú)論是初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，從4cm擴(kuò)張至5cm需要6h以上，從5cm擴(kuò)張至6cm需要3h以上，50%以上的產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至56cm前，擴(kuò)張速度并未達(dá)到1.2cm/h1；因此在宮口擴(kuò)張6cm前，可適當(dāng)延

5、長(zhǎng)陰檢的間隔期，減少陰檢的次數(shù)。一旦進(jìn)入活躍期（宮口6cm），無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴(kuò)張速度會(huì)加速，需要1-2次的陰檢。除此之外，在第一產(chǎn)程中任何時(shí)候出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常、疑頭盆不稱(chēng)或臍帶先露等異常情況時(shí)需要及時(shí)行陰道檢查。2.2 人工破膜足月胎膜早破的發(fā)生率約10%，雖然在產(chǎn)程中也可出現(xiàn)胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一產(chǎn)程中最常應(yīng)用的干預(yù)措施之一11，其目的是為了加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程，可能與破膜后胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口、引起反射性子宮收縮、加速產(chǎn)程的進(jìn)展有關(guān)。Hiersch12等應(yīng)用子宮肌電圖測(cè)定破膜前后30分鐘子宮肌電的活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)破膜后30分鐘子宮肌電活性較前明顯增加，尤其對(duì)于低

6、體重指數(shù)和宮縮較弱的產(chǎn)婦效果更顯著。但Smyth11在一項(xiàng)人工破膜對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局影響的薈萃分析（涉及15個(gè)研究、5583例自然臨產(chǎn)的孕婦）中發(fā)現(xiàn)，在第一產(chǎn)程的時(shí)限、剖宮產(chǎn)率、母親的滿(mǎn)意度以及新生兒出生后5分鐘Apgar評(píng)分小于7分的比例等方面，人工破膜組與對(duì)照組并沒(méi)有明顯差異，因此作者不建議產(chǎn)程中常規(guī)實(shí)施人工破膜。在推廣應(yīng)用新產(chǎn)程圖之前，臨床上大多主張宮口2-3cm、無(wú)頭盆不稱(chēng)、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩或停滯者實(shí)施人工破膜。但是在倡導(dǎo)新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程的前提下，臨床上又會(huì)遇到新的困惑，例如什么情況下實(shí)施人工破膜、新的潛伏期延長(zhǎng)或活躍期停滯的標(biāo)準(zhǔn)是否是人工破膜的指征、應(yīng)用新產(chǎn)程圖管理產(chǎn)程時(shí)人工破膜可

7、否改善妊娠結(jié)局等，目前這方面還缺乏大型的隨機(jī)對(duì)照研究的循證數(shù)據(jù)支持，極需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)回答這些問(wèn)題。2.3 子宮收縮的觀(guān)察以及收縮異常的干預(yù)方法子宮收縮力（簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮）是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，臨床上常用手摸宮縮或胎心監(jiān)護(hù)儀來(lái)評(píng)估宮縮的頻率和強(qiáng)度。若產(chǎn)程有進(jìn)展，則不需對(duì)子宮收縮力規(guī)定一個(gè)下限。只有當(dāng)產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，才需要評(píng)估宮縮的情況。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)兩類(lèi)，每類(lèi)又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮8。2.3.1 子宮收縮乏力子宮收縮乏力是臨床上最常見(jiàn)的子宮收縮力異常。一旦出現(xiàn)宮縮乏力所致的產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)積極尋找原因，檢查有無(wú)頭盆不稱(chēng)及胎位異常，陰道檢查宮頸擴(kuò)張及胎先露

8、下降情況。發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱(chēng)，估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；若判斷無(wú)頭盆不稱(chēng)和胎位異常，估計(jì)能陰道分娩者，應(yīng)采取加強(qiáng)宮縮的措施，其中，人工破膜和應(yīng)用縮宮縮是臨床上常用的干預(yù)方法?？s宮素適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱(chēng)者8。當(dāng)宮縮小于10分鐘3次，或強(qiáng)度超過(guò)基線(xiàn)不足25mmHg，或兩者都有，同時(shí)伴有產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯者應(yīng)當(dāng)考慮縮宮素加強(qiáng)宮縮。人工破膜后聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，可更有效地縮短產(chǎn)程13?？s宮素個(gè)體敏感差異極大，靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開(kāi)始循序增量。我國(guó)多推薦低劑量縮宮素方案8，即2.5U縮宮素加入5%葡萄糖500ml中，從小劑量2.5mU/min開(kāi)始，每次調(diào)整劑量2.5mU

9、/min，調(diào)整間隔為30分鐘。根據(jù)宮縮及胎心情況調(diào)整滴速，直到出現(xiàn)有效宮縮。靜滴縮宮素過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人觀(guān)察宮縮，既要產(chǎn)生有效宮縮，又要避免子宮收縮過(guò)強(qiáng)影響胎盤(pán)循環(huán)導(dǎo)致胎兒窘迫。定期聽(tīng)胎心率，或胎心電子監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)；監(jiān)測(cè)血壓。若出現(xiàn)過(guò)頻或過(guò)強(qiáng)宮縮或胎心率有變化，應(yīng)立即停止靜脈滴注。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則是恢復(fù)子宮收縮極性，可給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑8。常用的有哌替啶100mg肌內(nèi)注射，使產(chǎn)婦充分休息后，不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，禁止應(yīng)用縮宮素。若經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱(chēng)，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若不協(xié)調(diào)性宮縮已被控制，但宮縮仍弱時(shí)

10、，可按協(xié)調(diào)性宮縮乏力時(shí)加強(qiáng)宮縮的各種方法處理。2.3.2 子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮過(guò)強(qiáng)表現(xiàn)為5次宮縮/10分鐘，或收縮時(shí)間持續(xù)2分鐘或更長(zhǎng)，伴或不伴胎心的異常。宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，影響子宮胎盤(pán)血液循環(huán)，易發(fā)生多種母兒并發(fā)癥如胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡、新生兒顱內(nèi)出血、墜地可致骨折、外傷或不消毒接生、軟產(chǎn)道撕裂傷，增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)等8。另外分娩梗阻或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素、或胎盤(pán)早剝血液浸潤(rùn)子宮肌層，均可引起宮頸內(nèi)口以上部位的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮，有時(shí)可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。而產(chǎn)婦精神緊張，過(guò)度疲勞以及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑或粗暴地進(jìn)行陰道內(nèi)操作，可致子宮痙攣性狹窄環(huán)，引起潛伏期延

11、長(zhǎng)或活躍期停滯14。針對(duì)子宮收縮過(guò)強(qiáng)的原因采取不同的干預(yù)方法。需要指出的是臨床上并不容易區(qū)分宮縮過(guò)強(qiáng)是協(xié)調(diào)性還是非協(xié)調(diào)性，絕大多數(shù)的宮縮過(guò)強(qiáng)與宮縮藥物使用有關(guān)，例如不規(guī)范的應(yīng)用縮宮素或者前列腺素制劑引產(chǎn)等。因此一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)，首要的措施是立即停止使用導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)的藥物14，撤藥后依舊存在宮縮過(guò)強(qiáng)，必須及時(shí)給予宮縮抑制劑14，如25%硫酸鎂20ml加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注（不少于5分鐘），然后盡快查找導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)的可能原因。若屬于梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若發(fā)現(xiàn)子宮痙攣性狹窄環(huán)，除了停止陰道內(nèi)操作、停用縮宮素、硫酸鎂緩慢靜注等措施外，在胎心監(jiān)護(hù)正常的情況下可給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶

12、100mg或者嗎啡10mg肌內(nèi)注射。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開(kāi)全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.4 胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)的干預(yù)措施產(chǎn)時(shí)的電子胎心監(jiān)護(hù)在分娩過(guò)程中扮演重要的角色，可實(shí)時(shí)反映胎心率和宮縮的變化情況。胎監(jiān)圖形的正確判讀是產(chǎn)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和減少過(guò)度干預(yù)的重要措施15。胎心基線(xiàn)中等變異及存在加速，是I級(jí)胎監(jiān)的特征，是新生兒臍血PH正常的可靠征象16。產(chǎn)程中異常的胎監(jiān)多屬I(mǎi)I級(jí)胎監(jiān)16。II級(jí)胎監(jiān)是產(chǎn)時(shí)因胎監(jiān)異常做剖宮產(chǎn)的主要原因9。產(chǎn)程中出現(xiàn)級(jí)和級(jí)胎心監(jiān)護(hù)必須及時(shí)作出的評(píng)估和處理，具體措施16-17包括以下幾方面：停用任何刺激子宮收縮的藥物或

13、其它因素；陰道檢查了解有無(wú)臍帶脫垂、宮口開(kāi)張過(guò)速或胎頭下降過(guò)快；改變體位至左側(cè)臥或右側(cè)臥，減少對(duì)下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤(pán)血流；監(jiān)測(cè)母親血壓以排除低血壓，特別是實(shí)施無(wú)痛分娩的孕婦（如存在低血壓則擴(kuò)容或使用麻黃素或去氧腎上腺素）；評(píng)估是否存在宮縮過(guò)頻包括宮縮的頻率和間隔，宮縮過(guò)頻者可以用宮縮抑制劑如2-腎上腺素激動(dòng)藥物、硫酸鎂等；吸氧也常被使用，但是并沒(méi)有數(shù)據(jù)對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行研究；當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)反復(fù)性的變異減速，可考慮羊膜腔灌注減輕臍帶受壓?？梢酝ㄟ^(guò)胎兒頭皮血取樣、皮鉗刺激胎頭、震動(dòng)和聲音刺激等方法刺激胎兒，如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)16-17。如級(jí)胎心監(jiān)護(hù)圖形持續(xù)存在

14、，可考慮行胎兒頭皮血PH或乳酸測(cè)定。然而，由于技術(shù)的、實(shí)驗(yàn)的和創(chuàng)傷性等的限制，該方法已經(jīng)越來(lái)越少使用。2.5第一產(chǎn)程中羊水糞染的處理產(chǎn)程越長(zhǎng)，羊水糞染發(fā)生率越高。其中約5%發(fā)展為胎糞吸入綜合癥（meconium aspiration syndrome,MAS），與產(chǎn)科不良結(jié)局相關(guān)18-19。羊水糞染意味著胎兒排便，糞染的程度不僅取決于胎糞排出的多少，更重要的是與羊水量以及胎兒的吞咽功能有關(guān)。需要指出的是羊水糞染不是預(yù)示圍產(chǎn)結(jié)局不良的獨(dú)立指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)羊水糞染時(shí)，不應(yīng)誤以為就是胎兒窘迫20，而應(yīng)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)合胎監(jiān)情況做下一步處理。若胎監(jiān)正常，可繼續(xù)觀(guān)察，避免誘發(fā)胎兒缺氧的高危因素，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，分

15、娩時(shí)請(qǐng)兒科醫(yī)生到場(chǎng)協(xié)助護(hù)理新生兒。若胎監(jiān)異常，依據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展、頭皮血PH、母親和胎兒的危險(xiǎn)因素等決定分娩方式及采取相應(yīng)的治療方案。越來(lái)越多的證據(jù)顯示羊膜腔內(nèi)灌注21-23即經(jīng)宮頸或經(jīng)腹向羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水，被認(rèn)為是預(yù)防胎糞吸入綜合征、改善圍產(chǎn)兒結(jié)局的方法之一。但國(guó)內(nèi)目前尚未開(kāi)展此類(lèi)的臨床研究。2.6 分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦對(duì)分娩最大的顧慮是分娩疼痛，對(duì)疼痛的恐懼是剖宮產(chǎn)的主要原因之一24。第一產(chǎn)程的疼痛產(chǎn)生于宮體和宮頸，主要通過(guò)T11、T12神經(jīng)傳遞。疼痛強(qiáng)度受多因素影響，與焦慮、環(huán)境因素、心理支持、認(rèn)知程度及以往的經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)25。有的產(chǎn)婦認(rèn)為這是一個(gè)自然的過(guò)程欣然接受，而另一些產(chǎn)婦即便疼痛輕微也無(wú)法忍受。越來(lái)越多報(bào)道指出24,26，第一產(chǎn)程使用鎮(zhèn)痛藥物，如芬太尼、阿片類(lèi)藥物9或硬膜外麻醉可有效緩解分娩疼痛，且不增加圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局。產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛要求，即有指征使用分娩鎮(zhèn)痛藥物24。2.7 精神心