強迫癥的臨床表現診斷及鑒別診斷PPT課件

1、.,1,強迫癥的臨床表現診斷及鑒別診斷,浙江省立同德醫(yī)院心身科 陳炯,.,2,臨床特點（一）,強迫癥多發(fā)病于青春期，1/3的患者癥狀出現在10-15歲，75%的患者起病于30歲前，發(fā)病平均年齡在20歲左右，男性病人發(fā)病高峰在青春期，女性患者在20-24歲間，男女患病率接近。,.,3,臨床特點（二）,常無誘因下緩慢起病，病程多變，54%-61%患者逐漸發(fā)展，11%-14%的患者有完全緩解的間歇期，部分患者轉成慢性，社會功能明顯受損。 由于約有60強迫癥病人羞于把他們的癥狀告訴給醫(yī)生，致使強迫癥患者就診年齡平均超過發(fā)病年齡10年。,.,4,強迫癥的基本癥狀,強迫觀念 強迫行為 Of（1995）報告

2、：28%的患者以強迫觀念為主，20%的患者以強迫行為為主，50%患者二者均很突出,.,5,強迫癥的癥狀強迫觀念,強迫思維 強迫性窮思竭慮 強迫懷疑 強迫聯想 強迫回憶 強迫意向,.,6,強迫癥的癥狀強迫動作或行為,強迫檢查 強迫洗滌 強迫性儀式動作 強迫詢問,.,7,強迫癥的癥狀回避行為和其他,回避是強迫障礙最突出的癥狀，回避強迫觀念和強迫行為的各種情境 強迫思維或行為焦慮、抑郁癥狀 強迫障礙病態(tài)的人際關系 他人接受執(zhí)行 家人產生 其儀式行為 敵對關系,.,8,強迫癥的神經系統(tǒng)體征,精細運動協調障礙（左側明顯） 畫立方體障礙 不自主運動 鏡像運動障礙 神經系統(tǒng)軟體征的突出程度與強迫癥的嚴重程度

3、一致,.,9,強迫癥的分型,Baer通過各個主要癥狀之間的關系發(fā)現，強迫行為是對強迫觀念的典型反應，將OCD分為三個亞型： 型：對稱收藏型，由對稱、節(jié)儉的強迫觀念和次序、收藏行為、重復及計數的強迫行為組成； 型：污染檢查型，它主要由污染觀念及洗滌、檢查的強迫行為組成； 型：純強迫觀念型，包括大量的攻擊、性和宗教的強迫觀念。,.,10,強迫癥的分型,有資料表明三種強迫癥的亞型與藥物或行為治療結果有關。型對行為治療效果好，型病人藥物治療效果好，行為治療效果較差，型病人用行為治療困難，藥物治療效果也不及型。,.,11,兒童強迫癥,兒童強迫癥的臨床表現可與成人不同，易造成誤診； 常有以下臨床特點： (

4、1)強迫癥狀突出但不典型。無明顯的反強迫傾向和相應的焦慮情緒，重復實施其強迫性儀式化動作過程中無努力克制的愿望。,.,12,兒童強迫癥,(2)強迫觀念均不突出，而以繁雜的儀式動作為主。表現為強迫動作有嚴格的規(guī)則，并賦予其特殊含義，若沒有這些儀式化動作，他們難以進行下面的動作，以致給生活造成困難。 (3)患兒不僅自我強迫，而且還擺布其父母參與，如果不能滿足他們的愿望，則暴躁不安，甚至沖動傷人，迫使父母就范，以配合其強迫動作。,.,13,強迫癥的診斷,中國精神障礙及診斷標準（第三版）（CCMD-3） 國際疾病分類診斷標準（ICD-10） 美國精神疾病診斷標準（DSM-） 診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙（

5、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),.,14,中國精神障礙及診斷標準（ CCMD-3）,強迫癥診斷標準 指一種以強迫癥狀為主的神經癥，其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。,.,15,中國精神障礙及診斷標準（ CCMD-3）,【癥狀標準】(1)符合神經癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：以強迫思想為主

6、，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、 窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；上述的混合形式；(2)病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的；(3)強迫癥狀反復出現，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦， 因此試圖抵抗，但不能奏效。,.,16,中國精神障礙及診斷標準（ CCMD-3）,【嚴重標準】社會功能受損?！静〕虡藴省糠习Y狀標準至少已3個月。【排除標準】(1)排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；(2)排除腦器質性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。,.,17,國際疾病分類診斷標準

7、（ICD-10）,F42強迫性障礙總論診斷要點 本障礙的基本特征是反復出現的強迫思維或強迫動作為簡單起見，提到癥狀時用強迫（Obsessional）代替強迫一強制（Obsessivecompulsive）。,.,18,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,強迫思維是以刻板形式反復進入患者頭腦中的觀念、表象、或沖動，它們幾乎總是令人痛苦的（因為內容為暴力、猖褻、淫誨方面的或僅僅因為患者認為其內容毫無意義）?；颊咄噲D抵制，但不成功。然而，雖然這些思維并非自愿且令人反感，患者認為它是屬于自己的。,.,19,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,強迫動作或儀式是一再出現的刻板行為。從根本上講，這些

8、行為既不能給人以愉快，也無助于完成有意義的任務?；颊叱⑵湟暈槟芊婪赌承┛陀^上不大可能的事件，且他們認為事件對患者有害或者是患者造成的危害事件。這種行為通常（但并非總是如此）被患者認為是無意義的或無效的，且反復企圖加以抵抗。,.,20,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,在病程漫長的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦慮癥狀；不過，不伴明顯植物神經興奮的內在緊張或心理緊張的痛苦感也很常見。強迫癥狀，特別是強追思維，與抑郁有密切關系。有強迫障礙的人常存在抑郁癥狀，患復發(fā)性抑郁障礙（F33.）的人在抑郁發(fā)作時也可有強迫思維。無論在哪種情況下，抑郁癥狀的加重或減輕一般會伴有強迫癥狀嚴重度的平行

9、變化。,.,21,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,強迫障礙在兩性發(fā)生率相同，患者的人格常帶有突出強迫反應性特征。發(fā)病多在童年或成年早期；病程多變。若不存在明顯的抑郁癥狀，轉成慢性的可能性更大。,.,22,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,診斷要點： 要作出肯定診斷，必須在連續(xù)兩周中的大多數日子里存在強迫癥狀或強迫動作，或兩者并存。這些癥狀引起痛苦或妨礙活動。,.,23,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,強迫癥狀應具備以下特點： （a）必須被看作是患者自己的思維或沖動； （b）必須至少有一種思想或動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制； （C）實施動作的想法本

10、身應該是令人不愉快的（單純?yōu)榫徑饩o張或焦慮不視為這種意義上的愉快）； （d）想法、表象、或沖動必須是令人不快地一再出現。 包含：強迫癥（anankaStic）神經癥 強迫神經癥 強迫一強制神經癥,.,24,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,鑒別診斷由于抑郁障礙與強迫障礙經常同時存在，兩者的鑒別可能很困難。對于急性發(fā)作的障礙，優(yōu)先考慮首先出現的癥狀；如果兩組癥狀都存在且都不占優(yōu)勢，一般最好將抑郁視為原發(fā)。對于慢性障礙，單獨存在的那組癥狀中出現最頻繁的應優(yōu)先考慮診斷。,.,25,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,鑒別診斷 偶爾的驚恐發(fā)作或輕微的恐怖癥狀無礙于診斷。但是，見之于精神分裂癥、T

11、ourett氏綜合征、器質性精神障礙的強迫癥狀應視為這些障礙的一部分。,.,26,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,雖然強迫思維與強迫動作經常并存，在某些個體辨認出究竟哪一組癥狀占優(yōu)勢是有用的，因為二者對不同的治療方法反應不同。,.,27,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,F42.0以強追思維或窮思竭慮為主 可表現為觀念、心理表象或行為的沖動。內容可有很大變異，但幾乎總是個患者痛苦。 例如，一位婦女害怕自己最終會無法抵制要殺死自己所愛孩子的沖動，因而痛苦不堪；又如，受到反復出現的很褻的或褻濱的自我不相容的心理表象的折磨。有時，涉及的觀念完全沒有意義，如沒完沒了地對不可能有定論的選擇進行

12、近乎哲學層次的思考。這種對選擇考慮的決斷不能，也是許多其它強迫儀式的一個重要特點，并往往伴有對日常生活中的細節(jié)無法作出必要的決定。 強迫性窮思竭慮與抑郁的關系尤為密切，僅當不存在抑郁障礙時出現或繼續(xù)存在窮思竭慮，才傾向于作強迫障礙的診斷。,.,28,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,F42.1以強迫動作（強迫儀式）為主 大多數強迫動作涉及清洗（特別是洗手），反復檢查以防范潛在的危險情境、保持有序和整潔。外在行為所隱含的是害怕，或害怕自己遇到危險，或害怕由自己引起危險。強迫儀式動作可占去一天中的數小時，有時還伴有明顯的猶豫不決和行事遲緩。總的說來，兩性發(fā)生率相等，但洗手儀式更多見于女性，而沒

13、有重復的行事遲緩在男性更常見。 與強迫思維相比，強迫儀式動作與抑郁的關系不那么密切，行為治療更易于使之改善。,.,29,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,F42.2混合性強追思維和動作 多數強迫障礙患者同時有強迫思維及強迫行為的表現，如果兩組表現突出程度等同，則應采用這一亞類，這是一般的情形。但是，由于強迫思維和強迫動作適宜用不同的治療方法，如果有明顯占優(yōu)勢的一組癥狀，單獨予以標明是有益的。,.,30,國際疾病分類診斷標準（ICD-10）,F42.8其它強迫障礙 其它強迫障礙 F42.9強迫障礙，未特定 強迫障礙，未特定,.,31,診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙 （Diagnostic and

14、Statistical Manual of Mental Disorders) DSM-,焦慮障礙強迫癥（300.3） A.或者是強迫思維，或者是強迫動作： 強迫思維的定義是下列4者： （1）在病程中某一時間所體驗過的思想、沖動意念、或想象，會反復或持久地很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛若煩惱； （2）這種思想、沖動意念、或想象并不單純是對于現實生活中一些問題的過分擔心。,.,32,診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙（DSM-）,B.在病程中的某一時，患者自己曾認識到這種強追思維或強動作是過分的或不合理的。 注：這一點不適用于兒童。 C.這種強迫思維或強迫動作產生了明顯的痛苦煩惱，有時是費時的

15、（一天花費1小時以上）或明顯地干擾了正常的日?；顒印⒙殬I(yè)（或學生）功能、或平常的社交活動或關系。,.,33,診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙（DSM-）,D.如有另一種軸型診斷存在，強迫思維或強迫動作的內容并不僅限于它（例如，進食障礙之祝酒于食物；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質濫用障礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重??；性變態(tài)之沉湎于性沖動欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復地自責自罪。） E.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物。治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應。,.,34,診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙（DSM-）,（3）患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動意念、

16、或想象，或者用其他思想或行動來中和它們； （4）患者認識到這些強迫性思想、沖動意念、或想象都是他（或他）自己頭腦的）產物（并不是被強加的思想插入）。,.,35,診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙（DSM-）,對現實生活問題的單純的過分擔心； 強迫動作的定義是下列二者： （1）患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進行的反復行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數、默默地重復字詞）； （2）目的在于預防或減少痛苦煩惱或為了預防某些可怕的事件或情景而進行這些行為或精神活動；然而這些行為或精神活動實際上并不能起到所設計的中和或預防作用，或者實際上是明顯的過分。,

17、.,36,診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙（DSM-）,注明如果： 伴自知不全：如當前發(fā)作的大部分時間，患者不能認識這種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。,.,37,鑒別診斷,精神分裂癥 抑郁癥 恐懼癥 焦慮癥 腦器質性精神障礙,.,38,強迫癥共病問題,強迫癥的共病率較高，常與抑郁癥、驚恐發(fā)作、軀體變形障礙、疑病癥、貪食癥、抽動障礙、沖動控制障礙等共病。,.,39,病例一,王某，男，29歲，職高畢業(yè)，無業(yè)； 主訴：閉門不出，不與人交往，動作重復，生活 懶散3年，總病程16年。 現病史：患者讀小學6年級時，與同學打架，并將家中的東西砸壞，當時被送至精神病醫(yī)院住院，給予氯氮平和碳酸鋰治療，癥狀控制，

18、以后在家用藥物維持治療，堅持讀書到職高畢業(yè)，讀書期間病情時有波動，發(fā)脾氣，將家中的物品踢破，與外婆吵架等，藥物在醫(yī)生的指導下調整，一度患者自行服藥，3年前家人發(fā)現患者的牙刷已用壞，將牙刷換新的，患者從此不再刷牙，并不再外出，不與人交往，甚至不洗澡、不換衣，也不,.,40,病例一,讓家人為他打掃房間每次吃飯前要在房間里走幾圈，喝水時要在飲水機前來回的走經常在衛(wèi)生間里找頭發(fā)，若發(fā)現頭發(fā)就要和家人吵，并要撿掉，勸說不聽，2008年7月被強制送入醫(yī)院。入院前用藥氯氮平300mg/d,碳酸鋰750mg/d。 精神檢查：接觸被動，主動言語少，未引出幻覺和妄想，思維單調，存在強迫觀念，強迫行為，情感平淡，意志要求減退，自知力缺乏。 診斷：精神分裂癥,.,41,病例二,趙某，女，51歲，科技人員； 主訴：反復出現心情不悅，多慮，擔心出現異常 4年，加重半月。 現病史：生性膽小，自先生單位辭職后感到壓力大，緊張，夜不能寐，漸出現情緒低落，整天不樂，感到自己