健康評估緒論.ppt

1、健康評估,目錄,第1章 緒論 第2章 健康史采集 第3章 護理診斷 第4章 常見癥狀評估 第5章 身體評估 第6章 心理評估,第7章 社會評估 第8章 實驗室檢查 第9章 心電圖檢查 第10章 影像學檢查 第11章 護理病歷書寫,第一章 緒 論,概念 1、健康評估（health assessment）是研究個體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的基本理論知識、基本技能以及臨床思維方法的學科。,健康評估,咳嗽,頭暈,癥狀評估,2、癥狀： 指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內容。,皮膚黃染,鞏膜黃染,3、體征： 被評估者體表或內部結構發(fā)生的

2、、能客觀檢查到的改變，如水腫、心臟雜音等，經評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的。,1、什么是健康？ （是指機體生理、心理、社會各方面的完好狀態(tài) 2、護理程序的概念及步驟？ （ 估計、診斷、計劃、 實施、評價）,二 、學習健康評估的意義,內容是整體護理程序的重要組成部分， 是護理程序順利運行的重要環(huán)節(jié)之一。 護士運用健康評估的知識、技能對患者進行評估獲得的資料，是提出護理診斷的依據(jù)。根據(jù)護理診斷，就能夠實施合理的、針對性的護理措施，最終達到減輕患者病痛、促進早日康復的目的。,附：健康評估發(fā)展簡史,19世紀中葉：人們就已經認識到評估在 護理實踐中的重要性。南丁格爾，認為 護士需要發(fā)展收集資料的技能，強調護理觀察

3、、與患者交談以獲取健康和疾病相關信息的重要性。當時的護理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評估未能形成一門獨立、完整學科。 20世紀50年代：Lidiya 和Hall首次提出了護理程序的概念 。 1967年：Yara和Wald將護理程序分為評估、計劃、實施和評價4個階段。,附：健康評估發(fā)展簡史,同年，Black提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評估框架，最終確立了護理評估的原則，即：評估是護理程序的第一步；評估是一個系統(tǒng)的、有目的的護患互動過程；護理評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力；評估過程包括收集資料和臨床判斷。 1978年Gordon（戈登）提出了帶有明顯護理特征的、被稱為

4、功能性健康形態(tài)（functional health patterns,FHPs ）的收集和組織資料的框架，涉及到人類健康和生命過程的11個方面。,附：健康評估發(fā)展簡史,了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。 Hippocrates （西波克拉底）,“以個人為中心的照顧”的內涵,以病人為中心的臨床護理模式 ，需要全面了解病人的情況，包括： 病患體驗 期 望 情 感 心理狀態(tài) 家庭 社會,護士,醫(yī)生,病人,三、健康評估的內容,三、健康評估學習的內容,健康評估方法：通過會談等方法收集健康史。 癥狀評估：評估資料的重要組成部分是建立護理診斷、指導臨床護理監(jiān)測起重要作用。（見內護學

5、） 心理與社會評估：家庭、社會、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。 身體評估：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評估，故是客觀評估資料的重要組成部分，具有很強的實踐性。 各種輔助檢查：檢查結果是客觀資料的組成部分之一。 護理診斷與護理病例書寫：能夠規(guī)范的書寫各種護理文件是護士的日?；竟ぷ鳌?四、健康評估學習的目的要求,1. 應用溝通交流技巧進行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。 2.獨立進行全面、系統(tǒng)的身體評估，達到熟練準確的程度。 3.識別正常和異常體征并解釋其臨床意義。 4.解釋常用輔助檢查結果的臨床意義。 5.對被評估者心理、社會、家庭狀況做出整體評

6、估。 6.熟悉護理病歷的規(guī)范格式完整內容，在收集服務對象客觀資料的基礎上提出護理診斷。,第二章 健康史的采集,17,病例引入：分析實習護士護理評估記錄： 患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹帲吹结t(yī)院進行正規(guī)治療。 思考： 1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應該怎么記錄？ 2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。,一、健康史、健康史采集：,健康史：指生活中對被評估著心理和軀體健康產生影響相關資料。 健康史采集：收集健康史資料的過程。護理診斷基礎，也是護理護理評估的首要環(huán)節(jié)。,二、健康史采集方法：,1、問診重

7、要性 問診是評估者通過與被評估者或其知情人的交談，借一獲得被評估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶來的身體、心理、社會活動的反應或潛在的健康問題。 問診是建立良好醫(yī)患關系的基礎 問診是獲得護理診斷依據(jù)的重要手段。 問診可為進一步身體評估提供線索。,2、問診對象,患者本人。家庭成員或與被評估者關系密切的知情者代述。,3、問診步驟,（1）準備階段 安排合適的時間 安排良好的環(huán)境 明確問診的目的及內容 評估者禮儀 （2）問診開始 稱呼、介紹自己、了解護理對象的心理反應。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。 （3）問診過程 選用開放式或封閉式提問 注意非語言溝通 巧用過渡語言，掌握交談技巧 及時核

8、實資料 （4）結束階段 （5）感謝與復述 4、特殊評估對象的問診,五、健康史采集的注意事項,1、尊重被評估者 誠懇、和藹、耐心 2、避免套話與誘問 如何？怎么樣？ 3、避免使用醫(yī)學術語 如心悸 4、認真傾聽，避免重復提問 5、不易使用責難性提問 為什么不早點來看？ 6、注意文化差異。,重點提示,二、問診的內容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來源及可靠程度等。,二、問診的內容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健

9、康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,病人感覺最痛苦、最明顯的癥狀或體征及性質和持續(xù)時間，也就是此次病人就醫(yī)的主要原因和持續(xù)時間。,二、問診的內容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧, 起病情況 主要癥狀的特點 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診斷、治療和護理經過,二、問診的內容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,是關于過去健康狀況及患病經歷特別是與現(xiàn)在有關的患病情況。包括病人既往的健康狀況和過去的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病。 A、一般健康狀況的評價。 B、急慢性傳染病史和預防接種史。 C、有無外傷、手術史。 D、

10、用藥史。 E、過敏史。,二、問診的內容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,生長、發(fā)展史 生長發(fā)育史 月經史 婚姻史 生育史 個人史,二、問診的內容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病,二、問診的內容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,身體、心理、社會系統(tǒng)回顧 身體方面 心理方面 社會方面,二、問診的內容, 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動與運動型態(tài) 睡眠與休息型態(tài) 認知與感知型態(tài) 自我概念型態(tài) 角色與關系型態(tài) 性與生殖型態(tài) 壓力與應對型態(tài) 價值與信念型態(tài),病例引入：,分析實習護士護理評估記錄： 患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴