2017.12月修訂版手術(shù)室護理質(zhì)量考核標準

1、.手術(shù)室護理考核標準（100 分）項目檢查標準分值1、規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案等健全，組織制演練，有記錄。度2、有職業(yè)暴露危險防護措施。及環(huán)3、嚴格分區(qū)，并有明顯的標識；各區(qū)域陳設(shè)規(guī)范、20 分境清潔、整齊、安全、有序。管 4、外出衣、 鞋、內(nèi)外交換車有明顯標識， 定點放置。理5、拖把標識明顯，分開清洗、懸掛，有消毒措施。1、各級各類人員嚴格掌握手術(shù)室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，并切實履行。護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理規(guī)范。人員管2、工作人員必須按規(guī)定著裝，頭發(fā)、指甲均符合要10 分理求。3、非手術(shù)人員不經(jīng)護士長同意不得進入手術(shù)室。進入手術(shù)室參觀的人員， 必須遵守手術(shù)室的管理制度。4

2、、手術(shù)中人員必須堅守崗位，不得擅自離開， 嚴格交接班；態(tài)度認真，保持手術(shù)室安靜，嚴禁接打手機。5、嚴格執(zhí)行無菌操作和各項操作規(guī)程，確保無差錯事故。1、一次性無菌物品集中定點放置、無過期； 無菌物品與非無菌物品分開并專柜放置，柜內(nèi)清潔，標識明顯，物品陳設(shè)規(guī)范，無潮濕、過期，按效期時間順序使用。2、各種常規(guī)手術(shù)包，處于備用狀態(tài)，能應(yīng)急使用。物 3、物品（包括手術(shù)物品） 、器械、敷料定期查對 （公資 物每月總清點一次） ，帳物相符，有記錄和簽名。管4、貴重儀器專人管理，定期保養(yǎng)、檢修、更新、有20 分理記錄 。5、空氣消毒濾網(wǎng)定期清潔保養(yǎng)，記錄并簽字。6、外用藥、 消毒劑等分開放置， 標簽清晰； 藥

3、品無積壓、過期、變質(zhì)，排列整齊，標簽清晰。7、搶救藥品、 器材做到定量、 定位放置、 定人管理、定期清點、檢查維修，完好率100%，高危藥品專柜放置，專人管理，處于應(yīng)急狀態(tài)；毒麻藥管理做到扣分標準扣分得分提問一名護士科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。一項不符合要求扣 1 分無措施扣2 分，有措施未落實扣2分一項不符合要求扣1 分一項不符合規(guī)范要求扣 1 分一項不符合要求扣 1 分抽查一名護士規(guī)章制度、崗位職責(zé)的掌握，及落實情況，一項未掌握扣 1 分；未履行職責(zé)扣 2 分；無專科護士資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序，扣 4 分；未進行專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核就獨立上崗，扣 4 分一項不符合要求扣

4、 1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣2 分一項不符合要求扣1 分未呈備用狀態(tài)扣2 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣2 分;.五專（專人管理、 專柜加鎖、 專用處方、 專用賬冊、專冊登記），班班交接，按批次使用， 用后及時補充，有登記，與基數(shù)相符。1、按空氣潔凈度級別合理安排各類手術(shù)，隨時關(guān)閉11 分各手術(shù)間的門。手術(shù)過程中盡量減少手術(shù)室的開門次數(shù)，嚴禁開門進行手術(shù)。嚴禁手術(shù)過程中開啟通向外走廊的門。手 2、手術(shù)間設(shè)專人管理， 溫濕度適宜， 保持手術(shù)室安靜、整齊、清潔，手術(shù)間每日濕抹一次，每

5、周徹底術(shù)清掃消毒一次。間3、無菌手術(shù)和非無菌手術(shù)分室安排， 特殊感染病人管 的手術(shù)器械分開處理，手術(shù)間按規(guī)定要求做好終末理消毒處理。4、連臺手術(shù)結(jié)束，立即進行室內(nèi)清潔，消毒擦拭，30 分鐘后進行下一臺手術(shù)5、壁柜內(nèi)藥品及各類物品專人管理， 定量、定點放置，排放整齊。1、護士長有年計劃、月安排、周重點、年終總結(jié)；護士長手冊記錄及時、 準確，目標明確， 內(nèi)容真實，落實到位，及時總結(jié)。2、各級各類人員工作流程規(guī)范， 護理安全， 無差錯事故。3、嚴格查對制度。4、嚴格執(zhí)行無菌、無瘤技術(shù)，配合主動、熟練，保持器械臺整潔，器械、敷料擺放規(guī)范、有序。護5、物品清點由洗手護士和巡回護士同時進行，無漏項，記錄齊

6、全，術(shù)中添加的物品應(yīng)及時記錄，關(guān)腹理前后物品清點必須準確無誤，對藥品、 器械、敷料、工標本等認真查對，不得有誤，核對后記錄并簽名。作6、及時處理病理標本， 送檢安全規(guī)范， 做好標本登31 分質(zhì)記工作。量 7、護理文書楣欄填寫齊全、 正確；記錄準確， 無涂改；手術(shù)開始時間與結(jié)束時間記錄與麻醉單相一致，簽全名，字跡清晰。8、手術(shù)登記本字跡清晰，項目登記齊全。9、各種登記本記錄完善， 每月組織三基學(xué)習(xí)理論及操作考試一次，有成績；每周組織學(xué)習(xí)一次；每月講座一次；晨會提問兩次，記錄規(guī)范。10、發(fā)生護理不良事件及時上報， 做好分析、 討論、改進；質(zhì)控小組，每周有質(zhì)量自查；每月進行質(zhì)量分析，有追蹤、持續(xù)改進

7、措施。.一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分工作流程不規(guī)范、有差錯事故扣3分詢問 1 名病人，及提問護士查對制度。一項不符合要求扣 1 分一項不符合要求扣1 分檢查手術(shù)護理記錄單，一項不符合要求扣 1 分檢查標本登記本，一項不符合要求扣 1 分查看 3 份護理文書記錄單一項不符合要求扣1 分一項不符合要求扣1 分提問一名護士相關(guān)內(nèi)容，一項不符合扣 1 分。提問 1 名護士護理不良事件報告制度的內(nèi)容，及查看護理不良事件討論登記表，有討論、原因分析、整改措施及上報處理情況；檢查科室質(zhì)控記錄。一項不符合扣 1 分;.消1、麻醉用具應(yīng)定期清潔、 消毒，接觸病人的用具應(yīng)6 分一項不符合要求扣1 分毒一人一用一消毒或滅菌。隔2、手術(shù)室內(nèi)物品、設(shè)