尿源性膿毒血癥的處理

1、.,尿源性膿毒血癥的處理,余姚人民醫(yī)院 泌尿外科 虞鋒波,.,尿膿毒血癥的定義（urosepsis）,指尿路感染所導(dǎo)致的膿毒血癥，是一種泌尿系統(tǒng)感染通過血行擴(kuò)散導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染的疾病。近年來發(fā)病有增多趨勢，認(rèn)識(shí)上也是在逐步提高。 膿毒血癥：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）。 根據(jù)嚴(yán)重程度分為膿毒血癥、嚴(yán)重的膿毒血癥、感染性休克、難治性感染性休克。,.,尿膿毒血癥的診斷,早期及時(shí)診斷是減少患者死亡的關(guān)鍵。 診斷： 1.明確的泌尿生殖道感染病史，且通過實(shí)驗(yàn)室證實(shí)泌尿生殖道感染的病原體與患者菌血癥血培養(yǎng)病原體一致 2.患者存在sirs,.,sirs診斷標(biāo)準(zhǔn)：,體溫38或

2、36 心率90次/分 呼吸20次/分或paco232mmhg 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0109/l或4.0109/l或不成熟白細(xì)胞10% 以上四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只有符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷。,.,易感因素,年齡 糖尿病 免疫低下 接受化療或皮質(zhì)激素 使用免疫抑制劑（移植患者） 局部因素： 結(jié)石 梗阻 先天性尿路疾病 神經(jīng)原性膀胱 侵入性的檢查或操作 其他,.,嚴(yán)重膿毒癥時(shí)重要臟器表現(xiàn),肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)減少,各肺泡不能維持相應(yīng)的張力,發(fā)生肺萎陷,同時(shí)也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴(yán)重實(shí)變。 心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導(dǎo)致心力衰

3、竭 腎臟：腎 小動(dòng)脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。 腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導(dǎo)致灌注不足,星形細(xì)胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。,.,尿膿毒血癥診斷指標(biāo),確診或疑診的尿路感染合并下列情況： 一般指標(biāo) 發(fā)熱( 38.3c) 或 低體溫（核心溫度90/min。 呼吸急促 神志改變 顯著的水腫或液體正平衡（ 20 ml/kg超過24h） 無糖尿病的高血糖（血糖140 mg / dl或7.7 mmol/l）,.,炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12,000l-1）白細(xì)胞減少癥（wbc計(jì)數(shù)4000l-1） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10幼稚細(xì)胞 血漿c-反

4、應(yīng)蛋白超過高于正常的值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血漿降鈣素原（pct）高于正常值兩個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)差,.,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓（成人收縮壓40 mm hg或低于同齡正常水平兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥（ 1 mmol / l） 毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑紋,.,臟器功能衰竭指標(biāo) 動(dòng)脈低氧血癥（氧合指數(shù)pao2/fio2 0.5 mg / dl或44.2mol/ l 凝血功能異常（inr 1.5或aptt60s） 腸梗阻（腸鳴音缺乏） 血小板減少（血小板計(jì)數(shù) 4mg/dl或70mol/ l）,.,綜上所述：sirs、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的sirs稱

5、為膿毒血癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為嚴(yán)重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。,.,尿膿毒血癥的治療,指導(dǎo)方針： 1.早期維持穩(wěn)定的血壓和氧飽和度。 2.早期足量的最佳劑量的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療。 3.最佳的支持治療必須隨早期復(fù)蘇同時(shí)展開。 4.多科室協(xié)作：icu、抗感染科、泌尿外科。,., 重癥監(jiān)護(hù)科對尿膿毒血癥的治療原則：,1.原發(fā)灶治療：早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措施。 2.治療啟動(dòng)時(shí)間對患者生存率極為重要，早期診斷、早期治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率，早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現(xiàn)，這種早期變化對早期診斷、特異性治療是最有力的

6、，是死亡率的主要決定因素。 3.容量復(fù)蘇和適量縮血管升壓藥應(yīng)用是支持治療的重點(diǎn)，而充分的容量負(fù)荷是支持治療中最重要的環(huán)節(jié)，以保證血氧運(yùn)輸和組織氧和作用。 4.低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重膿菌癥休克患者是有益的。,., 泌尿外科醫(yī)師治療原則：,1.外科治療前有意識(shí)的預(yù)防、治療可能存在的感染。 2.維持血液、尿路中最佳抗菌素濃度。 3.控制引起尿路感染及并發(fā)癥的因素。 4.嚴(yán)重尿膿毒癥特異性治療：早期快速明確診斷最重要，控制原發(fā)灶是早期治療的關(guān)鍵步驟，早期規(guī)范應(yīng)用有效的抗生素治療，保證疾病早期組織氧和作用。,., 診療具體措施：,輔助支 持治療,有效的抗菌 藥物診療,早期 復(fù)蘇,針對病 因治療,1,2

7、,3,4,.,針對病因治療,1,及早解除已存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)的感染灶，包括結(jié)石及膿腫等。 比如：尿潴留病人的導(dǎo)尿；輸尿管結(jié)石病人的鏡下留置雙j管；膿腎積水病人的腎盂穿刺造瘺等，這些治療是治療的關(guān)鍵步驟。,.,針對病因治療,1,作為泌尿外科醫(yī)生，對因治療的另一層意思：是對于手術(shù)及操作并發(fā)癥的提早預(yù)防。 比如：輸尿管鏡下碎石或經(jīng)皮腎鏡術(shù)前的尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，同時(shí)必要時(shí)預(yù)防性提前使用抗感染治療；術(shù)中對于手術(shù)時(shí)間的掌控及沖洗壓力的把握等等,.,可有效地降低患者的死亡率。 一旦診斷應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇， 6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的目的：中心靜脈壓達(dá)到812cmh2o；平均動(dòng)脈壓65mmhg，尿

8、量0.5ml/公斤體重/小時(shí)。中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65%。,早早期復(fù)蘇,2,.,方法：應(yīng)用天然/人工膠體或晶體液，是否應(yīng)用白蛋白存在爭議。補(bǔ)液應(yīng)持續(xù)到患者血流動(dòng)力學(xué)（包括動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是中心靜脈壓至少達(dá)到8mmhg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmhg),之后需進(jìn)一步液體治療。對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體治療時(shí)，開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體或300500ml膠體液。 器官灌注不足的，應(yīng)給予更快速度更大劑量的液體治療。若液體治療后中心靜脈壓達(dá)標(biāo)，中心靜脈血氧飽和度無法達(dá)到70%或者混合靜脈血氧無法達(dá)到65%，需輸注濃

9、縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，和（或）應(yīng)用血管活性藥物達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。,早早期復(fù)蘇,2,.,血管活性物質(zhì)可明顯改善血流灌注，在應(yīng)用液體治療s使平均動(dòng)脈壓維持在65mmhg時(shí)，即使低容量沒有得到糾正，也建議使用血管活性藥物，去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管活性藥物，如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議使用腎上腺素。但不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥物。 膿毒血癥時(shí)，心功能常受損，當(dāng)出現(xiàn)心臟充盈壓升高，心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，可考慮使用強(qiáng)心苷或多巴酚丁胺。,早早期復(fù)蘇,2,.,1,有效地抗菌藥物診療,3,應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物檢查

10、，以了解病原菌：抗菌素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，待藥敏結(jié)果出來后進(jìn)行調(diào)整。一旦找到病原菌，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煛?推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對抗所有可疑的病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。,.,1,有效地抗菌藥物診療,3,社區(qū)感染：選擇頭孢類。 超廣譜內(nèi)酰胺酶（esbl）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌，初始治療需聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉稀類。 院內(nèi)尿路感染：三代頭孢或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類。 中性粒細(xì)胞減少癥：建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療。,.,1,有效地抗菌藥物診療,3,推薦每天評(píng)價(jià)抗菌素治療方案，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐

11、藥、減少毒性及降低費(fèi)用，在確認(rèn)感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈應(yīng)用抗菌素治療。 對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過35天，一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療7-10天，一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素治療。,.,1.維持患者水、電解質(zhì)平衡十分重要，要定期監(jiān)測，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 2.適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：一般情況下選用氫化可的松 ，劑量有爭議，對經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克，每天可達(dá)200300mg，不宜高于300mg，分34次給藥，維持7天，當(dāng)患者不再需要升壓藥時(shí)，停用激素。,輔輔助支持治療,4,.,3.嚴(yán)格控制血糖水平：應(yīng)維持血糖低于8.3mmol/l，靜脈應(yīng)用胰島素，可達(dá)50u/小時(shí)，3060分鐘監(jiān)測一次血糖，穩(wěn)定后4小時(shí)測一次。 4.活化蛋白c：治療嚴(yán)重的膿毒血癥，對膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全，經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡率的成年患者，如無禁忌，可以考慮應(yīng)用。可以通過有限的蛋白水解而滅活膜結(jié)合的fva和fviiia，延長aptt，具有明顯抗凝血功能。,輔輔助支持治療,4,.,總 結(jié),尿膿毒癥是起源于泌尿生殖系感染，最終引