糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用課件.ppt

1、糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用,副作用,顯著療效,鴉片,怎么用？,患者體重60Kg，潑尼松每日0.5mg/kg （10mg，Tid）？（30mg， qd）？ （60mg，qod）？ 潑尼松10mg q.d （8Am）？ 地塞米松1.5mg q.d （8Am）？ 靜脈注射激素：地塞米松8 mg？甲基潑 尼松龍40mg？,主要內(nèi)容,一、糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用 二、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用,腎上腺皮質(zhì)激素,鹽皮質(zhì)激素 醛固酮,糖皮質(zhì)激素 氫化可的松,性激素,球狀帶,束狀帶,網(wǎng)狀帶,糖皮質(zhì)激素的生理作用,糖代謝 蛋白質(zhì)代謝 脂肪代謝 水和電解質(zhì)代謝,糖代謝,升糖激素 刺激肝臟葡萄糖異生 抑制多種外周組織的葡萄糖利

2、用 刺激肝糖原糖代謝合成來(lái)促進(jìn)糖原異生 增加肝糖原、肌糖原含量 減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程 減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用 糖皮質(zhì)激素過多類固醇性糖尿病 糖皮質(zhì)激素缺乏低血糖,蛋白質(zhì)代謝,促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，抑制蛋白質(zhì)合成， 導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長(zhǎng)期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉 萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育,脂肪代謝,兩面性 促進(jìn)脂肪分解、增加血中游離脂肪酸 促進(jìn)脂肪合成血糖升高，刺激胰島素分泌?？偟闹玖吭龆唷?滿月臉和向心性肥胖,水和電解質(zhì)代謝,弱的鹽皮質(zhì)激素作用 排鉀、鈣、磷，促進(jìn)鈉重吸收保鈉排鉀,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用 抗毒作用 免疫抑制作用 抗休克作用 血液與造血系統(tǒng) 中

3、樞神經(jīng)系統(tǒng),糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥 一般給藥原則 科學(xué)使用 分類給藥方案減量指征撤藥反應(yīng) 不良反應(yīng)及防治,糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥,1. 內(nèi)分泌疾病的替代療法 急、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥 （包括腎上腺危象） 繼發(fā)于腦垂體前葉機(jī)能減退引起的腎 上腺皮質(zhì)機(jī)能減退 腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法,糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥,2. 嚴(yán)重感染或炎癥 中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒 性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩 紅熱及敗血癥等 對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和 乙型腦炎等 防止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦（胸、 腹）膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、 損傷性關(guān)節(jié)炎,糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥,3.自身免

4、疫性疾病 自身免疫性疾病：如風(fēng)濕性心肌炎、重癥肌無(wú)力及自身免疫性貧血等。 過敏性疾?。喝缈莶轃?、過敏性鼻炎、 支氣管哮喘、血清病、尊麻疹、接觸性皮炎、藥物過敏、嚴(yán)重輸血反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫等。 防止器官移植的排斥反應(yīng)。,糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥,4.抗休克 糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于各種類型的休克 早期大劑量短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，充分補(bǔ)充血容量 若為感染性休克，須與抗菌藥物合用 5.血液病 急性白血病，再生障礙性貧血、自身免疫性溶血性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癲等的化療、治療 6.治療腦和脊髓的水腫 7.大劑量有抗腫瘤效應(yīng),糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥,8. 呼吸系統(tǒng)疾病 呼吸窘迫綜合征（ARDS），肺結(jié)核和結(jié)

5、核性漿膜炎 9. 消化系統(tǒng) 潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、慢活肝、自身免疫性肝炎（AIH） 10. 心血管系統(tǒng) 風(fēng)濕熱、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎、急性非特異性心包炎、結(jié)核性心包炎 11. 泌尿系統(tǒng) 急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征,糖皮質(zhì)激素使用的一般原則,1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 權(quán)衡利弊 病情進(jìn)展迅速、對(duì)常規(guī)療法無(wú)效或嚴(yán) 重致殘 的疾病 2. 避免產(chǎn)生副作用,糖皮質(zhì)激素使用的一般原則,3.個(gè)體化給藥 甲狀腺功能亢進(jìn)：激素代謝率高，半衰期短，所需的劑量增大 肝腎功能不全者：激素代謝率低，半衰期長(zhǎng)，所需的劑量則相對(duì)較小,2020/10/10,20,可編輯,糖皮質(zhì)激素使用的一般原則,4. 正

6、確評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素的療效 抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神，造成假象，必須結(jié)合臨床，給予必要檢查。 5. 合理選藥 有鈉水潴留：強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍 有肝病：強(qiáng)的松龍、氫化可的松 間日療法：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍,-7-,糖皮質(zhì)激素分類,短效,中效,長(zhǎng)效,外用,超長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素的評(píng)價(jià),地塞米松等長(zhǎng)效激素緩釋劑（倍他米松） 每月肌肉注射一次 局部應(yīng)用尚可，不可長(zhǎng)期反復(fù)使用,如何科學(xué)地運(yùn)用，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用呢？,選擇合適的給藥方案,短療程 5天（一般不超過2周） ，抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如口服激素Tid 、地塞米松iv。 長(zhǎng)療程（如抗風(fēng)濕治療） 急性期：Tidqd(即

7、激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服中效激素) 維持治療：qod中效激素(隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，療效也相對(duì)較差)。,選擇合適的給藥方案,持續(xù)大劑量方案 大劑量沖擊治療 持續(xù)小劑量療法 隔日療法 局部給藥,強(qiáng)的松45mg/d 1w,甲強(qiáng)龍8001000mg ,3-5天 用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM(jìn)行性風(fēng)濕性疾病、急進(jìn)型腎小球腎炎等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者 不抑制HPA軸,不產(chǎn)生骨質(zhì)疏松, 可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死, 小劑量替代療法： 5mg 小劑量維持療法： 10mg,隔日投藥法是指每 48 小時(shí)給予一劑中效GCs，使既能達(dá)到抑制疾病的活動(dòng)性，又能避免

8、毒副作用的目的對(duì)生長(zhǎng)抑制及HPA軸抑制小, 對(duì)骨質(zhì)疏松的發(fā)生率無(wú)影響一般在疾病控制后選用 沒有單日給藥療效好, 吸入療法：多用于呼吸系統(tǒng)疾病 皮膚、眼 腔隙,糖皮質(zhì)激素減量指征,病情已控制 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng) 出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用 出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制,糖皮質(zhì)激素減量原則,療程 10天者可突然停藥 沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量 早期快減,晚期慢減 病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服 3次/日 頓服 隔日頓服 停藥 盡早加用其他免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素撤藥反應(yīng), 停藥反應(yīng)： 發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無(wú)力等 急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全：頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷。 措施：按腎上腺危象搶救，以G

9、Cs治療為主，輔以補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療 反跳現(xiàn)象：突然停藥引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療,糖皮質(zhì)激素撤藥反應(yīng),戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既無(wú)原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無(wú) HPA 軸的抑制依據(jù)。,糖皮質(zhì)激素撤藥反應(yīng)防治,正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)對(duì)HPA 軸功能抑 制非常重要 停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥 予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮 必要情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或停 藥后 1 年內(nèi)應(yīng)激情況下投予足量的GCs 停用GCs后連續(xù)應(yīng)用 ACTH 7 天,糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及防治,1. 醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用 代謝紊亂 表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、糖尿

10、、 滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑 糖尿：定期檢測(cè)血和尿中糖含量 2.誘發(fā)和加重感染 不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染，密切觀察并警惕感染 的發(fā)生 出現(xiàn)感染，查清感染性質(zhì)，選擇敏感藥物，撤減皮質(zhì) 激素的用量,糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及防治,3. 消化道癥狀及潰瘍病 可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等 誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，引起消化道出血或穿孔 注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松 20mg/d 超過 3 個(gè)月以上 口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等 4. 心血管系統(tǒng)癥狀 主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起 定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽 引起高脂血癥：限制高脂飲食

11、，警惕冠心病的發(fā) 生，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理,糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及防治,5. 骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥 骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折。 多見于絕經(jīng)婦女和老人 高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，同化激素如苯丙酸諾龍、康力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防。 因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞死，應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，給予及時(shí)處理。,糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及防治,6. 精神神經(jīng)癥狀 興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精神失常等 癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高 偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變 減少激素用量，鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用抗癲癇藥 物，如苯妥英鈉等 7. 延遲傷口愈合 8. 抑制