眼科學(xué)青光眼.ppt

1、青光眼和眼科用藥,目錄,1.青光眼的定義 2.青光眼的分類 3.急性閉角性青光眼的診斷與治療 4.眼科常用給藥途徑及藥物,青光眼-定義,是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一。（第5版2001年） 發(fā)病率0.21%-1.61 %， 致盲占第位；其致盲常不可逆，有一定遺傳趨向，在患者的直系親屬中，10-15%的個體可能發(fā)生青光眼，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療。,青光眼,眼壓 眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力 眼壓的正常范圍：1021mmHg 正常眼壓不是一個固定值，正常人一般雙眼的眼壓差異不5mmHg，24h眼壓波動范圍不應(yīng)8mmHg. 臨床上，一些人的眼

2、壓雖已超越統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限，但長期隨訪并不出現(xiàn)視神經(jīng)和視野損害，稱為高眼壓癥;而有些人的眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了典型的青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損，稱為正常眼壓青光眼,青光眼-發(fā)病機(jī)理,房水自睫狀突生成后，經(jīng)后房越過瞳孔到達(dá)前房，然后主要通過兩個途徑外流: 小梁網(wǎng)通道，經(jīng)前房角小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，再通過鞏膜內(nèi)集合管至鞏膜表層睫狀前靜脈 葡萄膜鞏膜通道 眼壓的高低主要取決于房水循環(huán)中的三個因素: 睫狀突生成房水的速率 房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力 上鞏膜靜脈壓,青光眼-視神經(jīng)損害,青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制主要有兩種學(xué)說，即機(jī)械學(xué)說和缺血學(xué)說。 機(jī)械學(xué)說強(qiáng)調(diào)視神經(jīng)纖維直接受壓，軸漿流中斷的作用 缺血

3、學(xué)說則強(qiáng)調(diào)視神經(jīng)供血不足，對眼壓耐受性降低的作用。,青光眼-分類,原發(fā)性青光眼 原發(fā)性青光眼是指病因機(jī)制尚未充分闡明的一類青光眼。 根據(jù)眼壓升高時前房角的狀態(tài):關(guān)閉或是開放，又可分為閉角型青光眼和開角型青光眼 繼發(fā)性青光眼 是眼壓升高為特征的一種眼部病理狀況，是某些眼部其他疾病或全身疾病以及某些藥物所致，干擾了正常房水循環(huán)（眼鈍挫傷、晶體源性、青睫綜合癥、網(wǎng)脫術(shù)后等） 發(fā)育性青光眼 胚胎期和發(fā)育期房角發(fā)育異常 嬰幼兒型青光眼 青少年型青光眼 伴有其他先天異常,原發(fā)性閉角型青光眼-機(jī)理,原發(fā)性閉角型青光眼是我國最常見的青光眼類型，其患病率為1.79%，男女之比1：3，主要與女性房角較窄的解剖結(jié)構(gòu)

4、有關(guān) 1、解剖因素 前房較淺、角膜較小、眼軸較短、晶 體相對較大較厚，這就是ACG的瞳孔阻滯機(jī)制 2、誘發(fā)因素 過度疲勞、情緒波動、近距離用眼 過度、暗室停留時間過長、局部或全身應(yīng)用抗膽 堿藥物,急性閉角型青光眼-病因及發(fā)病機(jī)理,是一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄?。多見?0歲以上老年人 典型的急性發(fā)作有幾個不同的臨床階段(分6期)，各期有其特征及治療原則。,急性閉角型青光眼-臨床表現(xiàn),臨床前期 當(dāng)一眼急性發(fā)作確診后，另一眼即使沒有任何癥狀也可以診斷為臨床前期。另外，有些ACG在急性發(fā)作以前，一定誘因下眼壓明顯升高，也可診斷為本病的臨床前期 先兆期 表現(xiàn)為一過性或反

5、復(fù)多次的小發(fā)作?？勺孕芯徑饣蛳?。多不留下永久性損害,急性閉角型青光眼-臨床表現(xiàn),急性發(fā)作期 表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴(yán)重減退，常降到數(shù)指或手動，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀 混合性充血，角膜上皮水腫，角膜后色素沉著，前房極淺，周邊前房幾乎完全消失。房水可有混濁。瞳孔中等散大，常呈豎橢圓形，光反射消失 病情緩解后，仍可見一些發(fā)作殘留的痕跡 青光眼斑，角膜后色素沉著、扇形虹膜萎縮（青光眼三聯(lián)征） 間歇期 指小發(fā)作后自行緩解，小梁網(wǎng)尚末遭受嚴(yán)重?fù)p害。 有明確的小發(fā)作史 房角開放或大部開放 在不用藥或單用少量縮瞳劑時，眼壓即能穩(wěn)定在正常水平。,急性閉角型青光眼-臨床表現(xiàn),慢性期 急性大發(fā)

6、作或反復(fù)小發(fā)作后，房角廣泛粘連(通常180)，小梁網(wǎng)功能已遭受嚴(yán)重?fù)p害，眼壓中度升高，眼底常可見青光眼性視盤凹陷，并有相應(yīng)視野缺損。 絕對期 指高眼壓持續(xù)過久，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭嚴(yán)重破壞，視力已降至無光感且無法挽救的晚期病例，偶爾可因眼壓過高或角膜變性而劇烈疼痛,急性閉角型青光眼-鑒別診斷,慢閉青光眼 這類青光眼的眼壓升高，同樣也是由于周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生粘黏所致，但其房角粘連是由點(diǎn)到面逐步發(fā)展的，眼壓水平也隨著房角粘連范圍的緩慢擴(kuò)展而逐步上升，所以沒有眼壓急劇升高的相應(yīng)癥狀，眼前段組織也沒有虹膜萎縮、瞳孔變形等急閉的表現(xiàn)，其早期常不易發(fā)現(xiàn) 激發(fā)試驗(yàn) 暗室試驗(yàn)、暗室俯臥試驗(yàn)、散瞳試驗(yàn)、暗

7、室+UBM試驗(yàn),急性閉角型青光眼-鑒別診斷,治 療,原則（1）不同階段相應(yīng)治療 （2）藥物治療降低眼壓、保護(hù)視功能 （3）手術(shù),不同階段相應(yīng)治療,臨床前期（預(yù)防發(fā)作） 急性發(fā)作期（挽救視功能和保護(hù)房角，常常是促進(jìn)房水引流、減少房水生成和高滲脫水三種聯(lián)合應(yīng)用 1%毛果云香堿開始頻點(diǎn)） 間歇緩解期（因房角大部分開放，眼壓正常，可周切術(shù)） 慢性進(jìn)展期（控制眼壓，行小梁切除術(shù)） 絕對期（解除癥狀，避免摘除眼球）,手術(shù)治療,虹膜周切術(shù)（激光打孔） 小梁切除術(shù)（濾過術(shù)將房水引流，變化有鞏膜下咬切術(shù)、可調(diào)節(jié)縫線、MMC應(yīng)用）,青光眼的護(hù)理,急閉發(fā)作，立即使用縮瞳劑，指導(dǎo)病人點(diǎn)眼藥水，建立靜脈通道，甘露醇副作

8、用 環(huán)境安靜，光線不宜太暗，飲食清淡，避免一次飲水過多 觀察用藥反應(yīng)，醋氮酰胺副作用 心理護(hù)理，青光眼脾氣、情緒 青光眼術(shù)前術(shù)后用藥、雙眼用藥不同,眼科護(hù)理特點(diǎn),老年人多，看不見，行動不便，家人陪護(hù) 眼藥水多，左右眼，注意衛(wèi)生，禁忌揉眼 術(shù)后體位(球內(nèi)注氣、硅油填充、前房積血) 眼科多局麻，手術(shù)病人多，左右眼不能錯，感染病人最后做(宿州眼球） 獨(dú)眼患者、眼球摘除者要大手術(shù)報告，心理護(hù)理，心理緊張,眼科用藥,一.眼科給藥途徑 眼局部給藥和全身給藥 局部給藥包括局部外用（滴眼藥水）、眼周注射（球結(jié)膜下、球筋膜下及眼球后）、眼內(nèi)注射（前房或玻璃體腔內(nèi)） 滴眼劑（正常結(jié)膜囊最大30ul,最多20ul藥

9、液，市售的39ul,有一半溢出）,眼科常用藥物,1.表面麻醉劑 0.5%丁卡因 穿透力強(qiáng)，作用迅速。用于表面麻醉。 愛爾凱因 作用強(qiáng)度略大于相同濃度的丁卡因，作用迅速。因毒性較大，不作注射用。,2.散瞳劑和睫狀肌麻痹劑,1.散瞳劑：受體興奮劑 新福林（去氧腎上腺素）：用于散瞳，散瞳作用于迅速（滴藥后30min起作用），維持時間短（持續(xù)2-3h ）。 藥理作用類似腎上腺素，但強(qiáng)度弱。 興奮瞳孔擴(kuò)大肌的受體 擴(kuò)瞳。,2.睫狀肌麻痹劑 用于眼底及屈光檢查，其中阿托品用于虹膜睫狀體炎、斜視兒童檢查屈光。 （1）0.5%阿托品 強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑 滴藥后立即壓迫鼻淚管,（2）托品酰胺 散瞳劑，睫狀肌麻痹作

10、用弱 散瞳檢查眼底,完全恢復(fù)5-6小時 （3）復(fù)方托品酰胺：托品酰胺+去氧 腎上腺素,3.眼科抗感染藥, 抗細(xì)菌藥物 抗真菌藥物 抗病毒藥物,1.抗細(xì)菌藥物,1.氨基糖苷類 阿米卡星眼水、妥布霉素眼水 2.喹諾酮類 氧氟沙星眼水、左氧氟沙星眼水、環(huán)丙沙星眼水 3.氯霉素：抗菌譜廣，對革蘭氏陽性和陰性 菌都有效。但對造血系統(tǒng)毒性大 4.利福平：對革蘭氏陽性和陰性菌、沙眼衣原體都有效。0.1%溶液滴眼，每日34次。 5.磺胺嘧啶鈉：長期應(yīng)用后不像抗生素有繼發(fā)真菌感染的可能。,2.抗真菌藥,（1）氟康唑 三唑類廣譜抗真菌藥，適用于真菌性角膜炎、真菌性眼內(nèi)感染。 （2）那他霉素（那特真）：廣譜抗真菌藥

11、，5%混懸液滴眼，每12h一次。 （3）二性霉素B 多烯類抗真菌抗生素。適用于真菌性眼內(nèi)炎、角膜潰瘍及外眼真菌感染。,3. 抗病毒藥,無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）：用于單皰性角膜炎 干擾素 （1）重組人干擾素1b （滴寧） 本品具有廣泛的抗病毒及免疫調(diào)節(jié)功能。 （2）重組人干擾素2b （安達(dá)芬） 用于治療單純皰疹病毒性角膜炎。,4. 糖皮質(zhì)激素,具有抗炎、抗免疫、抗毒作用。用于眼前段炎癥，例如過敏 性結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎等。 不良反應(yīng)：可致糖皮質(zhì)激素白內(nèi)障和青光眼。 常用的糖皮質(zhì)激素 （1）氟米松龍（氟美瞳）： （2）地塞米松+妥布霉素（點(diǎn)必舒） （3）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（科恒眼

12、水）,5.非甾體抗炎藥,具有抗炎鎮(zhèn)痛作用 （1）吲哚美辛（露奇眼水） （2）0.1%雙氯芬酸鈉：治療白內(nèi)障術(shù)后的炎癥反應(yīng)、角膜屈光手術(shù)后的疼痛和畏光。 （3）普拉洛芬（普南撲靈）：眼瞼炎、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、淺層鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、術(shù)后炎癥 。,6 抗過敏藥,（1）24%色苷酸鈉（寧敏） 作用：抑制過敏原誘發(fā)的肥大細(xì)胞脫顆粒，阻止過敏物質(zhì)的釋放。 適應(yīng)癥：春季卡他性結(jié)膜炎和其他過敏性眼病。 (2)萘敏唯眼水,7.青光眼用藥, 腎上腺素能阻滯劑，減少房水生成，擴(kuò)張血管，增加眼血流。用于治療青光眼。副作用為心臟抑制、支氣管痙攣等。 （1）噻嗎心安：0.25-0.5%，bid （2）倍他心安（貝特舒）： （3)卡替洛爾（美開朗, Mikelan）,2.擬副交感藥物,毛果蕓香堿（Pilocarpine) 1-2% 作用：興奮M受體，使瞳孔縮小，增加房水外流。用于治療青光眼。 不良反應(yīng)：調(diào)節(jié)痙攣，促進(jìn)近視、強(qiáng)直性瞳孔縮小、瞳孔后粘連和眼局部過敏。,3. 碳酸酐酶抑制劑,抑制睫狀體中的碳酸酐酶減少房水生成。本類藥物是磺胺的衍生物。 （1）乙酰唑胺（醋氮酰胺