護(hù)理文書書寫規(guī)范幻燈片【一類優(yōu)選】

1、,綏陽縣人民醫(yī)院醫(yī)院 內(nèi)四科,護(hù)理文書書寫規(guī)范,1,行業(yè)內(nèi)部,節(jié)約護(hù)士書寫時間,提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量,一、護(hù)理病歷更改的目的,2,二、護(hù)理文書書寫的重要性,3,基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范,三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范,4,行業(yè)內(nèi)部,一、體溫單 二、醫(yī)囑單記錄要求 三、護(hù)理記錄單要求,內(nèi) 容 結(jié) 構(gòu),5,體溫單,體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。,6,體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天

2、數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁碼等。,一、書寫內(nèi)容,二、書寫要求,按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫要求如下。,7,（一）楣欄,楣欄項目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）。,8,（二）般項目欄,般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。 2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2”填寫。 3、

3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,9,(三)生命體征繪制欄,1、4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時x分”的方式表述。,10,2、體溫、脈搏、呼吸的記錄 （1）體溫：口溫以藍(lán)“”表示，腑溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。每小格這0.2，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時，可將“不升”二字

4、寫在35線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,11,（2）脈搏：以紅色“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃出“”。,12,（3）呼吸：用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。,13,（四）特殊項目欄,特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、

5、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。 1、血壓 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓 （如，130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。 2、入量 記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前1日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。單位：毫升（ml） 3、出量 記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。單位：毫升（ml）,14,4、大便 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每 24小時填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0” 表示；灌

6、腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次，“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。單位：次/日。 5、體重 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。單位：公斤（kg）。 6、身高 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。 7、空格欄 可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。,15,體溫單格式（一）見表2-1。 體溫單格式（二）見表2-2。,體溫單示例（一）見表2-3 體溫單

7、示例（二）見表2-4,三、格式,四、示例,16,1、體溫單眉欄：填寫齊全、準(zhǔn)確。 2、體溫單一般項目欄：填寫符合要求，住院日期、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)記錄應(yīng)準(zhǔn)確無誤。 3、體溫單生命體征繪制欄 （1）4042之間填寫內(nèi)容齊全，正確無誤。 （2）曲線繪制。點圓、線直、粗細(xì)均勻，次數(shù)符合要求。電子體溫單繪制及時，與原始數(shù)據(jù)符合，滿7天打印。 （3）呼吸記錄符合要求。,五、質(zhì)量考評,17,4、特殊項目欄 （1）血壓記錄符合要求。 （2）出入量記錄符合要求。 （3）大便記錄次數(shù)按要求記錄，灌腸的大便次數(shù)、人工肛門、大便失禁記錄符合要求。 （4）體重記錄符合要求。 （5）身高記錄符合要求。 5、體溫單頁面清

8、潔整齊、內(nèi)容無涂改。 6、體溫單書寫質(zhì)量考評表見表2-5。,18,19,20,21,醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。 （一）醫(yī)囑內(nèi)容 醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對者簽名等。,醫(yī)囑單,一、醫(yī)囑,22,（二）醫(yī)囑種類 1、長期醫(yī)囑 有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時間后失效。 2、臨時醫(yī)囑 有效時間在24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 3、備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：長期備用醫(yī)囑，有效時間在24時

9、小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。,23,（三）醫(yī)囑處理原則 醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。,24,醫(yī)囑本是醫(yī)護(hù)人員使患者能取得具體醫(yī)療措施、共同執(zhí)行的具有指令性的醫(yī)療文書，應(yīng)由本科室或本病區(qū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑并簽名，護(hù)士方可執(zhí)行。醫(yī)囑本分為“長期醫(yī)囑本”與“臨時醫(yī)囑本”。醫(yī)囑本是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。,一、醫(yī)囑本,25,（一）書寫內(nèi)容 包括醫(yī)囑開始日期和時間、床號、患者姓名、劃勾欄、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師

10、簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名。 （二）書寫要求 1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。,26,2、處理醫(yī)囑時為了整齊劃一，在醫(yī)囑本“劃勾欄”中三種勾均有固定的位置，從左到右依次為鉛筆勾、紅筆勾、藍(lán)筆勾，所有勾均應(yīng)劃對等勾“”。 3、長期醫(yī)囑：由護(hù)士轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單（包括臨床單、治療單、服藥單等）后，用紅筆在“劃勾欄”中間線處劃對等勾“”，寫上執(zhí)行時間，簽全名，然后將已處理過的長期醫(yī)囑打印至長期醫(yī)囑記錄單內(nèi)，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對

11、等勾“”。,27,4、臨時醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對等勾“”，寫上執(zhí)行時間，簽全名，然后將執(zhí)行后的臨時醫(yī)囑打印至臨時醫(yī)囑記錄單內(nèi)，注明執(zhí)行時間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對等勾“”。 5、尚未執(zhí)行或需要在次日執(zhí)行的醫(yī)囑，用鉛筆在“劃勾欄”左側(cè)線處劃對等勾“”記號，以免遺漏，執(zhí)行后擦去，按臨時醫(yī)囑處理。,28,6、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二字，并由醫(yī)師簽名。 7、臨時備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效，取消時應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)由夜班護(hù)士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日

12、間未用，至下午18時自動失效，取消方法同前。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。,29,8、長期備用醫(yī)囑：須注明每次劑量及間隔時間或每日可用次數(shù)，轉(zhuǎn)錄于長期醫(yī)囑單內(nèi)，每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單登記；長期備用醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄于執(zhí)行單時，不必排出執(zhí)行時間，以區(qū)別于長期醫(yī)囑。 9、停止醫(yī)囑：在有關(guān)執(zhí)行單該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷，用紅筆在“劃勾欄”中間線處劃對等勾“”，在長期醫(yī)囑記錄單內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間，用藍(lán)筆在醫(yī)囑本“劃勾欄”右側(cè)線處劃對等勾“”。,30,10、如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院、死亡，紅筆、藍(lán)筆、鉛筆三勾需劃完整。 11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑須班班進(jìn)行查對，查對醫(yī)囑

13、者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“查對查”一格內(nèi)。每周應(yīng)進(jìn)行總查對。 12、醫(yī)囑本應(yīng)保持整潔完整，用完后須在科室保存3年，以備查考。,31,長期醫(yī)囑本格式見表3-1。 臨時醫(yī)囑本格式見表3-2。,長期醫(yī)囑本格式見表3-3。 臨時醫(yī)囑本格式見表3-4。,三、格式,四、示例,32,1、醫(yī)囑本打印要正規(guī)、清晰、無涂改、無刀刮字。 2、醫(yī)囑本“劃勾欄”中紅筆勾、藍(lán)筆勾、鉛筆勾三種勾位置正確完整。 3、醫(yī)囑本處理應(yīng)及時、準(zhǔn)確。 4、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行時間。 5、醫(yī)囑本上應(yīng)有執(zhí)行護(hù)士簽名。 6、醫(yī)囑查對應(yīng)及時，并有核對者簽名。 7、醫(yī)囑本書寫質(zhì)量考評表見表3-5,五、質(zhì)量考評,33,34,護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑

14、和病情對病重、病?；颊?，大中手術(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者等，在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,護(hù)理記錄單,35,1、記錄對象,大中 手術(shù)后 或采用 全麻、 硬膜外 麻醉 的小手 術(shù)患者；,一、書寫內(nèi)容,36,2、記錄內(nèi)容 （1）楣欄內(nèi)容：科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號（或病案號）、入院日期、診斷。 （2）項目內(nèi)容：記錄日期和時間、生命體征、出入液量、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及護(hù)理措施、護(hù)士簽名等。,37,1、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書寫。 3、如遇轉(zhuǎn)科，護(hù)理記錄單應(yīng)連續(xù)寫。,一、書寫要求,38,4.表格日期、時間格式: 采取2

15、4小時制記錄。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一頁填寫年、月、日，幾時幾分; 轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時幾分; 其他只記錄幾時幾分。,39,40,41,42,11、預(yù)留的“空格”欄：可根據(jù)各?？萍膊〖白o(hù)理情況確定記錄內(nèi)容。 12、“病情觀察及措施”欄： 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 特護(hù)、病危患者每班有病情小結(jié)并簽班次及全名，簽班次的順序為日班-晚班-夜班。格式為：病情小結(jié)完后另起一行空兩格簽班次，護(hù)士簽名簽在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)。 記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中簡況、患者返回病室

16、時間、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等，或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監(jiān)護(hù)室的原因等。 13、“護(hù)士簽名”欄：同一護(hù)士同一班次簽名可在首尾簽全名，中間用箭頭連接。,43,三、格式,四、示例,護(hù)理記錄單格式見表4-1。,護(hù)理記錄單格式見表4-2,44,1、眉欄和底欄欄項目填寫完整、正確、無空白、漏項。 2、護(hù)理記錄無論日間工是夜間均應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書寫。 3、護(hù)理記錄單頁面清潔、整潔、字跡清晰，內(nèi)容無涂改。 4、時間記錄具體到小時、分鐘。記錄時間真實，符合邏輯。 5、遵醫(yī)囑或病情變化，及時觀察、準(zhǔn)確記錄生命體征。 6、準(zhǔn)確記錄出入液量。 7、準(zhǔn)確記錄各種引流液的色、質(zhì)、量和管道通暢情況。,五、質(zhì)量考評,45,8、根據(jù)醫(yī)囑要求按時完成各項基礎(chǔ)護(hù)理措施，頻次符合要求。 9、病情變化及時記錄，護(hù)理措施及效果與實際相符，記錄內(nèi)容客觀，